Angst om te vallen: psychometrische aspecten van Tinetti’s Falls Efficacy Scale

Inleiding

Ouderen vallen regelmatig. Het risico varieert van 28 tot 35% per jaar voor zelfstandig wonende ouderen van 65 jaar en ouder ^{1 2} en van 45 tot 70% per jaar voor ouderen die in een verzorgingstehuis wonen. ^{3 4} Vrouwen vallen vaker dan mannen en het risico op vallen wordt groter naarmate de leeftijd toeneemt. ⁵ Verminderde mobiliteit, cognitieve stoornissen, gebruik van medicijnen, depressie, cerebraal vasculair accident, orthostatische hypotensie, incontinentie, duizeligheid, visusstoornissen en voorgaande valpartijen worden frequent genoemd als factoren die het risico op vallen vergroten. ^{6 7}

Ook kunnen psychosociale factoren een rol spelen bij vallen, zoals angst om te vallen. Geschat wordt dat 25 tot 50% van de ouderen bezorgd is om te vallen, zelfs zonder eerder gevallen te zijn. ^{8 10} Deze bezorgdheid wordt sterker naarmate men ouder wordt en komt meer voor bij vrouwen dan bij mannen. ^{8 11} Hoewel angst om te vallen ongerelateerd lijkt te zijn aan eerdere valpartijen, aan opgelopen letsel wanneer men gevallen is of aan de algemene gezondheidstoestand, ⁹ blijkt angst om te vallen toch vaak tot minder bewegen te leiden. ¹ Dat kan een afname van dagelijkse en sociale activiteiten, zoals het huis schoonmaken of gaan winkelen, tot gevolg hebben. ^{8 12 14}

Tinetti ontwikkelde een schaal om ‘fear of falling’ te meten, de Falls Efficacy Scale (FES). Zij definieerde ‘fear of falling’ als “low perceived self-efficacy at avoiding falls during essential, nonhazardous activities of daily living”. ¹⁰ , p239 Daarmee wordt verwezen naar Bandura’s ‘self-efficacy’ concept, waarin self-efficacy omschreven wordt als “the conviction that one can successfully execute the behavior required to produce the outcomes”. ¹⁵ , p193 Vertaald naar het huidige onderwerp betekent ‘falls self-efficacy’ de mate waarin ouderen er van overtuigd zijn dat zij niet zullen vallen bij het uitvoeren van een aantal alledaagse activiteiten (succesvol voorkomen van vallen). In de FES worden tien ADL-activiteiten genoemd, zoals schoonmaken, opstaan en gaan zitten, boodschappen doen, etc., waarvoor respondenten kunnen aangeven hoe bezorgd ze zijn om daarbij wel te vallen. In Tinetti’s onderzoek bleken ouderen met een hogere FES-score ook globaal angstiger en depressiever, hadden meer problemen met opstaan na een eerdere val en liepen trager. ¹⁰ Ook hing een grotere angst om te vallen samen met minder ADL- en iADL-activiteiten, minder lichamelijke activiteit en slechter sociaal functioneren. ¹⁶

In de huidige studie wordt nagegaan wat de psychometrische kenmerken en de validiteit van de FES zijn. De verwachtingen zijn dat angst om te vallen groter is (a) naarmate zich in het verleden meer valpartijen hebben voorgedaan, (b) bij minder lichamelijke activiteit, (c) bij meer negatieve verwachtingen over lichamelijke vaardigheid en (d) bij het hebben van chronische aandoeningen, met name die aandoeningen die beperkingen in de mobiliteit met zich meebrengen. Voorts wordt onderzocht of valangst geen artefact is van het dispositionele angstniveau. Dit onderzoek is gebaseerd op data uit de ‘Vallen en Fracturen’ studie. Deze studie maakt deel uit van de Longitudinal Aging Study Amsterdam (LASA), een interdisciplinaire, longitudinale studie, met als doel de voorspellende factoren voor en de consequenties van veranderingen op fysiek, emotioneel, sociaal en cognitief functioneren van ouderen in kaart te brengen. ¹⁷

Methode

Respondenten

De deelnemers aan LASA zijn in 1992 geworven uit een ander onderzoeksproject, NESTOR-Living Arrangements and Social Networks (LSN). ¹⁸ Van de oorspronkelijke 3805 deelnemers aan deze studie waren in 1992 nog 3677 in leven. Daarvan zijn 3107 deelnemers in LASA ingestroomd (response rate van 85.5%). Inmiddels zijn vier cycli van dataverzameling afgerond, te weten in 1992-1993, 1995-1996, 1998-1999 en 2001-2002. Lichamelijke, sociale, cognitieve en emotionele data werden verzameld via een algemeen en een medisch interview bij de respondent thuis, schriftelijke vragenlijsten en verschillende testen die zowel in de thuissituatie als in het ziekenhuis werden uitgevoerd.

Binnen LASA is een aantal deelstudies te onderscheiden, waaronder ‘Vallen en Fracturen’. In deze deelstudie, gestart tijdens de meetcyclus in 1995-1996, ligt de nadruk op het vinden van factoren die vallen, herhaaldelijk vallen en het optreden van fracturen kunnen voorspellen. ⁶ Binnen deze deelstudie is de FES afgenomen. Omdat vallen vooral optreedt na het 65^e levensjaar, richt deze deelstudie zich op de LASA-respondenten die ouder zijn dan 65 jaar. In 1995-1996 hebben 1509 deelnemers aan deze longitudinale deelstudie deelgenomen.

Meetinstrumenten

De Falls Efficacy Scale is met toestemming van Tinetti in het Nederlands vertaald. Hoewel in de vragenlijst de nadruk ligt op de bezorgdheid om ten val te komen bij de uitvoering van tien ADL-activiteiten (“how concerned are you that you might fall while ….”, “Hoe bezorgd bent u dat u zou kunnen vallen bij…”), wordt, in navolging van het gebruik in de Engelstalige literatuur, over valangst of angst om te vallen (fear of falling) gesproken. De tien ADL-activiteiten betreffen schoonmaken in huis (zoals vegen en afstoffen), aan- en uitkleden, klaarmaken van eenvoudige maaltijden, nemen van een bad of douche, doen van eenvoudige boodschappen, in en uit een stoel komen, op- en aflopen van de trap, maken van een wandelingetje in de buurt, pakken van iets uit een diepe of lage kast, en tijdig oppakken van de telefoon. In overleg met dr. Tinetti (27-06-1995) worden voor de FES vier antwoordmogelijkheden gebruikt, zoals eerder beschreven. ¹² De score per item varieert van 0 (helemaal niet bezorgd), 1 (een beetje bezorgd), 2 (redelijk bezorgd) tot 3 (erg bezorgd) om te vallen. De totaalscore van de schaal loopt van 0 tot 30. Indien op maximaal 1 situatie geen antwoord wordt gegeven, wordt een score bepaald op basis van het individueel gemiddelde op de overige items dat afgerond wordt naar het dichtstbijzijnde gehele getal.

Valgeschiedenis is retrospectief gemeten (“Bent u het afgelopen jaar gevallen?”) met als antwoordcategorieën “ja” en “nee”.

Hospital Anxiety and Depression Scale, subschaal Anxiety (HADS-A). ¹⁹ Met deze subschaal wordt globale angst gemeten. De angst-subschaal bestaat uit zeven items.Voorbeelden: “Had u de laatste tijd veel zorgen?”, of “Voelde u zich de laatste tijd erg rusteloos?” Het scorebereik van de totale schaal loopt van 0 tot 21. De Nederlandse versie is een homogene en betrouwbare vragenlijst. ²⁰

Lichamelijke activiteit is vastgesteld met behulp van een vragenlijst over activiteiten in het huishouden, sport en vrijetijd gedurende de twee weken voorafgaand aan het interview. ²¹ Fietsen, wandelen, sportactiviteiten, licht en zwaar huishoudelijk werk zijn opgeteld tot een lichamelijke activiteitsscore (range 0 tot 5). Respondenten die aan geen van deze activiteiten deelnamen kregen score 0, terwijl 5 punten deelname betekent aan alle activiteiten.

Lichamelijke competentieverwachtingen zijn gemeten met de Lichamelijke Vaardigheden Schaal (LIVAS), de Nederlandse versie van de Physical Self-Efficacy Scale. ^{22 23} Op deze 10-item schaal geven respondenten een beoordeling van hun lichamelijke vaardigheden, zoals lichaamskracht, snelheid en coördinatie. De schaal heeft een scorebereik van 10 tot 50, waarbij een hogere score een hoger gepercipieerde lichamelijke competentie aangeeft. De betrouwbaarheid van de Nederlandstalige versie van deze schaal, gemeten met Cronbach’s alfa, bleek goed. ²⁴

Voor chronische ziekten is de respondent mondeling gevraagd naar het voorkomen van de volgende aandoeningen: chronische luchtwegaandoeningen, hart- en vaatziekten, hoge bloeddruk, beroerte, incontinentie voor urine, suikerziekte, artrose, reumatoïde artritis en kanker. De betrouwbaarheid van deze gegevens werd gecontroleerd aan de hand van informatie van de huisarts. ²⁵

Statistische analyse

De factorstructuur van de FES is in twee stappen geanalyseerd. De groep respondenten is a-select in twee subgroepen verdeeld. Op de eerste subgroep is een exploratieve factoranalyse uitgevoerd, waarna de gevonden structuur in de tweede subgroep getoetst is in een confirmerende factoranalyse volgens de LISREL-8 methode. ²⁶ De interne consistentie van de schaal is berekend met behulp van Cronbach’s alfa. Samenhangen tussen continue variabelen worden geanalyseerd met Pearson correlaties. Verschillen in groepsgemiddelden worden onderzocht met variantieanalyse. Alle statistische analyses zijn uitgevoerd met behulp van SPSS 7.5 for Windows en LISREL-8.

Resultaten

(Non)Response

Van de 1509 respondenten gaven 1337 respondenten (88,6 %) op alle FES-items antwoord. Er is geen score bepaald voor 172 personen (11,4 %): 10 personen konden het interview niet voltooien en 162 respondenten konden op een of meerdere items geen antwoord geven. De analyses zijn uitgevoerd over de resterende respondenten, n = 1337.

De non-response (n = 172) is geassocieerd met leeftijd. Oudere respondenten konden vaker geen antwoord geven op bepaalde vragen van de FES. Het item waarop de meeste personen uit de non-response geen antwoord gaven, was ‘de trap op- en afgaan’ (n = 78; 45,3 % van de non-response). Van deze 78 respondenten bleken 76 respondenten geen trap in huis te hebben, hetgeen direct duidt op een beperking in het gebruik van deze schaal.

Structuur van de FES en betrouwbaarheid

Voor de bepaling van de factorstructuur van de FES is met de volgende vuistregels rekening gehouden:²⁷ (a) Eigenwaarden dienen groter te zijn dan 1. Indien slechts één factor wordt gevonden dient deze bij voorkeur minimaal 50% van de variantie te verklaren; (b) Een item moet meer dan 0,40 laden op een factor en minder dan 0,25 op een andere factor; (c) Een factor moet uit minstens drie items bestaan. Tabel 1 geeft de factorladingen weer na een explorerende principale componenten-analyse met varimaxrotatie. Dit resulteert in een oplossing met één factor die 50,2% van de variantie verklaart. Alle items laden hoog op deze factor, variërend van 0,65 tot 0,77. Deze factor wordt benoemd als angst om te vallen.

In de confirmerende factoranalyse is nagegaan of de factorstructuur gerepliceerd kon worden. Factorladingen variëren nu van 0,57 tot 0,80 en staan eveneens vermeld in tabel 1. De belangrijkste ‘fit’maten zijn weergegeven in tabel 2. Bij een grote steekproef kunnen zeer kleine verschillen tussen de verwachte en de geobserveerde correlaties al leiden tot een significante chi-kwadraat, en dus een onvoldoende fit suggereren, wat ook hier het geval is.²⁸ De overige maten geven echter een redelijk goede fit aan voor de gevonden factorstructuur van de exploratieve factoranalyse.

De interne consistentie, vastgesteld met behulp van Cronbach’s α bij alle respondenten, is ruim voldoende (α = .89). De item-totaalcorrelaties variëren van .56 tot .72 en zijn weergegeven in tabel 1. De gemiddelde inter-item correlatie als maat voor de homogeniteit van de schaal bedroeg .45 met een spreiding tussen .36 en .68. Dit duidt op een homogene schaal.

Samenhang van de FES met leeftijd en geslacht

Vrouwen zijn angstiger om te vallen dan mannen (t = 8,98; p < 0,001). Ook blijkt men angstiger te zijn om te vallen naarmate men ouder is (r = 0,24; p < 0,001). Een 2 (sekse, man/vrouw) x 5 (leeftijd, onderverdeeld in categorieën van 5 jaar) variantieanalyse met de FES als afhankelijke variabele laat een significante interactie zien tussen sekse en leeftijd (F = 2.6, p = .035). Figuur 1 illustreert deze interactie. In de hoogste leeftijdcategorie is de angst om te vallen bij vrouwen veel groter dan bij mannen, terwijl dat verschil in de jongste leeftijdcategorie relatief klein is. Aangezien relatief veel met name oudere respondenten geen gebruik meer maakten van een trap, is de relatie tussen valangst en leeftijd ook berekend bij weglating van het item betreffende traplopen. Deze blijkt statistisch significant te blijven (r = 0,27, p<.001).

Validiteit

Valangst is positief gecorreleerd met algemene angst (HADS-A) (r = 0,28, p < 0,001). Niettemin duidt de sterkte van de correlatie niet op al te sterke overlap. Angst om te vallen lijkt daarmee een specifiek type angst. Respondenten die aangeven lichamelijk niet actief te zijn, scoren significant hoger op de FES (zie tabel 3). Ook blijkt een significant verband met de verwachtingen die ouderen hebben van hun lichamelijke vaardigheden, zoals gemeten met de LIVAS. Naarmate deze slechter zijn, zijn zij ook angstiger om te vallen (r = -0,40; p < 0,001).

Respondenten die het afgelopen jaar minstens 1 keer gevallen zijn (n = 420) of aangeven regelmatig duizelig te zijn (n = 189), scoren significant hoger op de FES (resp. t =5,71, p < .001, en t = 8.31, p < .001). Voor de relatie tussen valangst en chronische aandoeningen zijn vier groepen onderscheiden: geen, 1, 2 en 3 of meer aandoeningen. De verschillen in valangst blijken significant (F = 4,36, p < .001). Uit de follow-up analyse blijkt dat alle groepen significant van elkaar verschillen (zie figuur 2).

Aangezien bepaalde aandoeningen een nadeliger effect hebben op de mobiliteit dan andere, is nagegaan of daarop ook een verschil in valangst vastgesteld kan worden. Ter vermijding van kanskapitalisatie is het significantieniveau hiervoor bepaald op 0.005. De volgende chronische aandoeningen bleken een grote invloed te hebben op de FES-score: (het doorgemaakt hebben van een) cerebraal vasculair accident, artrose en incontinentie (tabel 4).

Discussie

Doel van dit onderzoek was te bepalen of de FES een betrouwbare en valide schaal is. Een explorerende factoranalyse laat zien dat de FES één factor bevat die aangeduid kan worden als ‘angst om te vallen’. Een confirmerende factoranalyse ondersteunt deze bevinding. De interne consistentie en homogeniteit blijken goed te zijn. Gegeven het hoge gemiddelde van de inter-item correlaties en de beperkte spreiding rond dit gemiddelde, wordt voldaan aan de voorwaarden voor een schaal die een tamelijk specifiek concept meet. ²⁹ De samenhang van de FES met algemene angst is beperkt waaruit afgeleid mag worden dat valangst geen afspiegeling is van het algemeen angstniveau van de oudere maar dat het een specifiek soort angst is. Ook werd steun gevonden voor een aantal veronderstelde relaties met valangst. Van ouderen die weinig vertrouwen hebben in hun fysieke capaciteiten mag verwacht worden dat zij meer bezorgdheid tonen om te vallen bij allerhande dagelijkse activiteiten. In dit onderzoek werd dit bevestigd evenals een veronderstelde relatie met het hebben van chronische aandoeningen. CVA en artrose (doorgaans ook gepaard gaand met veel pijn) hebben negatieve gevolgen voor de mobiliteit en blijken de angst voor vallen significant te vergroten. Voor incontinentie is de relatie minder voor de hand liggend. Wellicht speelt de angst om urine te verliezen tijdens beweging hier een rol.

In nader onderzoek zal de vraag beantwoord moeten worden of de FES ook een goede voorspeller is voor nieuwe valincidenten en hoe gevoelig de schaal is voor verandering tussen twee meetmomenten. De causale verbanden tussen valangst, lichamelijke activiteit en de ADL-activiteiten van een persoon zullen verder uitgediept moeten worden. Beperkt valangst het uitvoeren van ADL-activiteiten waardoor deze in kwaliteit en kwantiteit achteruitgaan of wordt de persoon met beperkte ADL-functies onzeker en ontwikkelt als gevolg daarvan angst om te vallen? Momenteel wordt dit onderzoek, aangevuld met prospectieve gegevens over vallen, binnen het LASA-project voortgezet.

Indien angst om te vallen inderdaad een rol speelt bij de afname van ADL-activiteiten bij ouderen, kan het verminderen van deze angst een onderwerp voor klinische interventie zijn. Zo zijn in eerder onderzoek significante associaties gevonden tussen angst om te vallen en een slechte houdingscontrole en kan balanstraining een interventie zijn om valangst in positieve zin te veranderen. ¹⁴ Ook een vier weken durend interventieprogramma, bestaand uit cognitieve, fysieke en psychologische training, verminderde angst om te vallen significant. ¹³ De FES kan gebruikt worden om het effect van deze interventies vast te leggen.

Bij de huidige onderzoeksgroep leverde met name het item ‘trap op- en afgaan’ een belangrijk aandeel in de totaalscore op de FES. Deze bijdrage blijft deels achterwege wanneer de respondent geen trappen in huis heeft of wanneer die grotendeels vermeden kunnen worden zoals in zorginstellingen. Niettemin is die laatste groep een doorgaans fysiek slechter functionerende groep die op andere items weer hoger kunnen scoren. Ook boodschappen doen, koken en schoonmaken in huis zijn zaken die in zorginstellingen weinig voorkomen en hiermee moet men in het gebruik van de schaal rekening houden. Voorts moet bedacht worden dat de schaal slechts twee activiteiten buitenshuis bevat en daarom mogelijk voor zelfstandig functionerende ouderen te weinig sensitief is. Een schaal die meer aandacht heeft voor activiteiten buitenshuis is de Activities-Specific Balance Confidence Scale (ABC). ³⁰ Het verschil in ADL-activiteiten tussen mannen en vrouwen speelt eveneens een rol. Veel mannen doen geen huishoudelijke werkzaamheden en koken geen maaltijden. De procedure die gevolgd wordt om de respondent zich te laten voorstellen dat hij of zij die activiteit wél zou doen, doet gekunsteld aan.

De conclusie van dit onderzoek is dat de FES een betrouwbare en valide schaal is om de angst om te vallen van ouderen bij het uitvoeren van alledaagse activiteiten binnenshuis te meten. Met het oog op de aard van de alledaagse activiteiten die in de schaal worden gehanteerd, dient men bij gebruik van deze schaal echter wel zorgvuldig na te gaan of deze goed aansluit bij de ouderen die men op het oog heeft.