Inleiding
In 1995 werden voor het eerst Kwaliteitsindicatoren (QIs) ontwikkeld voor het monitoren van kwaliteit van zorg in verpleeghuizen, met behulp van gegevens van het op grote schaal in de VS ingevoerde Resident Assessment Instrument (RAI) voor langdurende verpleeghuiszorg.1‘2 Vanaf dat deze QIs routinematig werden gemeten, werden rapportages daarover gebruikt voor ‘best practice’ vergelijkingen. 3 Een studie, opgezet door de US Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), toonde aan dat items komend uit routinematig gebruik van het RAI betrouwbaar zijn en dat deze kunnen worden gebruikt voor het verbeteren van zorg en openbare rapportage.4‘5 De studie toonde ook aan dat voor de meeste van de kwaliteitsindicatoren echter enige vorm van correctie op cliëntgebonden factoren noodzakelijk is om een bruikbare vergelijking van kwaliteitsindicatoren tussen instellingen toe te laten. Hoewel het verband tussen uitkomsten en goede of slechte zorg niet voor alle beschikbare kwaliteitsindicatoren even sterk is, zijn er tien kwaliteitsindicatoren geïdentificeerd met een goed verband tussen aanwijsbare proactieve en reagerende zorgaanpak. Deze QIs zijn door de Amerikaanse CMS uitgekozen om periodiek te worden gepubliceerd op het niveau van de instelling.
InterRAI, een groep onderzoekers, met daarbij de oorspronkelijke ontwikkelaars van het RAI voor langdurende verpleegzorg (RAI 2.0), heeft in 1996 een RAI voor de Thuiszorg (HC) ontwikkeld voor de beoordeling en zorgplanning voor mensen die thuis wonen.6‘7‘8 InterRAI heeft sindsdien ook QIs ontwikkeld voor de evaluatie van de kwaliteit van de reguliere zorg die mensen thuis ontvangen op basis van gegevens die door de RAI-HC worden verzameld.9
Voor de ontwikkeling en validatie van QIs voor verpleeghuizen en voor thuiszorg is een vierstappenbenadering ontwikkeld.
1.Selecteren van indicatoren van kwaliteit van zorg. Gebruikmakend van de grote dataverzamelingen die routinematig met RAI worden bijeengebracht, bespreken focusgroepen welke (combinatie van) beoordelingsitems een indicatie kunnen zijn voor kwaliteit van zorg (‘face validity’). Daaropvolgend worden deze QIs nader gedefinieerd door aan te geven welke waarden in de noemer en welke in de teller moeten om de indicator te berekenen. Voorbeeld: cliënten die pijn hebben en waarvan de pijn ontoereikend wordt bestreden (teller); alle cliënten met pijn (noemer). Om bruikbaar als indicator te zijn moeten de QIs ook voldoende verschillen tussen instellingen en organisaties laten zien, een voldoende hoge prevalentie hebben en sensitief zijn voor veranderingen in de zorgaanpak.
2. Verband bevestigen tussen indicator en kwaliteit van zorg. Deskundigen moeten het er over eens zijn dat een hoge (of lage) score op een indicator in een instelling of organisatie overeenkomt met slechte (of goede) kwaliteit van zorg. Dit wordt geformaliseerd door onderzoek dat zorgpraktijken evalueert die goed met de indicatorscore correleren, hetzij proactief (d.w.z. probleempreventie) hetzij reactief (d.w.z. probleemoplossend).
3. Vaststellen van cliëntgebonden risicofactoren. Door regressieanalyse van vastgelegde beoordelingsitems worden de cliëntgebonden factoren die de waarschijnlijkheid van een individuele score op een indicator vergroten of verminderen (=risicofactoren) bepaald. Wanneer deze risicofactoren op een voldoend groot databestand zijn vastgesteld, bijvoorbeeld over een groot aantal zorgaanbieders in verschillende landen, kunnen ze als vaste waarden in de berekening van de QIs worden meegenomen.
4. Onderkennen van vertekening in het vaststellen van kwaliteit van zorg. Vertekening in het vaststellen van zorgkwaliteit (‘ascertainment bias’) komt op twee onderling samenhangende manieren voor: (1) de opnamepraktijk van de organisatie of de instelling en (2) de competentie van de zorgverleners in het observeren van cliënten en vastleggen van beoordelingsitems. Thuiszorgorganisaties of verpleeghuizen die een relatief groot aantal cliënten opnemen met specifieke problemen waar indicatoren van zijn afgeleid blijven vaak hoog scoren op deze indicatoren ondanks risicocorrectie. Wanneer deskundigen de praktijk van deze organisaties en instellingen onderzoeken, blijkt de kwaliteit van zorg op deze indicatorgebieden niet noodzakelijk slecht te zijn. Er is daarom voor verpleeghuizen een Instelling Opname Profiel (Facility Admission Profile FAP)-covariaat ontwikkeld.4 Voor de thuiszorg is dit de Organisatie Intake Profiel (Agency Intake Profile AIP)-covariaat.9
In dit artikel beschrijven we de thuiszorgkwaliteitsindicatoren en hoe ze worden berekend. Daarna laten we de berekening zien voor de thuiszorgorganisaties op landniveau in de 11 landen die aan het Europese Aged in Home Care (ADHOC) onderzoek hebben deelgenomen.10‘11 We laten de uitkomsten van de kwaliteitsindicatoren in het AD HOC onderzoek zien en hoe grenswaarden kunnen worden gebruikt en indicatoren kunnen worden gesommeerd voor een vergelijking tussen thuiszorgorganisaties (en tussen landen). Tenslotte gaan we na hoe valide de risicofactoren vermoedelijk zijn door de odds ratios van de covariaten in ons onderzoek te vergelijken met die in het onderzoek in Canada en de Verenigde Staten.9
De lijst van thuiszorgkwaliteitsindicatoren
De thuiszorgkwaliteitsindicatoren die gebaseerd zijn op het RAI voor de Thuiszorg werden ontwikkeld en gevalideerd door InterRAI onderzoeksgroepen van Waterloo University, Ontario; het Center for Health Services Research and Analysis, Madison, Wisconsin; de University of Michigan; en het Hebrew Senior Life Center, Boston, Massachusetts. Tabel 1 toont 22 InterRAI HCQIs.9 De eerste 16 zijn indicatoren over prevalentie, de laatste zes gaan over incidentie.
Tabel 1 InterRAI Thuiszorgkwaliteitsindicatoren voor RAI-HC Versie 2.0.
| HCQI | teller | noemer |
|---|---|---|
| Prevalentie HCQIs | ||
| Verwaarlozing of misbruik | Cliënten met onverklaarde verwondingen of die misbruikt of verwaarloosd zijn | Alle cliënten |
| Onvoldoende maaltijden | Cliënten die eenmaal of minder vaak maaltijden hadden op 2 van de laatste 3 dagen | Alle cliënten |
| Sociaal isolement en eronder lijden | Cliënten die lange perioden of altijd alleen zijn en aangeven zich eenzaam te voelen of cliënten die lijden onder een afnemende sociale activiteit | Alle cliënten |
| Moeilijk verplaatsen en geen hulpmiddel | Cliënten met beperking in zich verplaatsen die geen hulpmiddel gebruiken | Alle cliënten met een beperking in zich verplaatsen met uitzondering van cliënten die zich niet binnenshuis verplaatsten |
| Ontoereikende pijnbestrijding | Cliënten die pijn hebben en waarvan de pijn ontoereikend wordt bestreden | Alle cliënten met pijn |
| ADL/reactiveringspotentieel en geen therapieën | Cliënten ontvangen geen fysio-, ergo- of bewegingstherapie | Cliënten die worden gesignaleerd voor het Clinisch Analyse Protocol voor ADL/reactivering potentieel |
| Gewichtsverlies | Cliënten met onbedoeld gewichtsverlies | Alle cliënten met uitzondering van cliënten met een eindstadiumziekte bij de eerste beoordeling |
| Geen griepvaccinatie | Cliënten die in de afgelopen 2 jaar geen antigriepprik hebben ontvangen | Alle cliënten met uitzondering van cliënten die chemotherapie of bestraling ontvangen |
| Ziekenhuisopname | Cliënten die in een ziekenhuis zijn opgenomen geweest, de spoedeisende hulp SEH van het ziekenhuis hebben bezocht of crisiszorg hebben ontvangen | Alle cliënten |
| Verwondingen | Cliënten met fracturen of onverklaarde verwondingen | Alle cliënten |
| Delier | Cliënten met een plotseling nieuw optreden of veranderd geestelijk functioneren of cliënten die geagiteerd of gedesoriënteerd zijn geworden zodat hun veiligheid gevaar loopt of ze bescherming nodig hebben | Alle cliënten |
| Negatieve stemming | Cliënten met bedroefde stemming en ten minste 2 depressiesymptomen op 5 dagen tot dagelijks in de laatste week | Alle cliënten |
| Verstorende, intense, dagelijkse pijn | Cliënten met dagelijkse pijn en intense pijn of pijn verstoort activiteiten | Alle cliënten |
| Geen medicijncontrole door arts | Cliënten waarvan het medicijngebruik in de laatste 180 dagen niet door een arts is doorgenomen | Cliënten die ten minste twee verschillende medicijnen gebruiken |
| Uitdroging | Cliënten met onvoldoende vochtinname | Alle cliënten |
| Valincidenten | Cliënten die bij een ‘follow-up’-beoordeling in de afgelopen tijd gevallen bleken te zijn | Alle cliënten die niet geheel afhankelijk zijn in bedbeweeglijkheid bij de vorige beoordeling |
| Niet verbeterd zijn/Incidentie HCQIs | ||
| Urine-incontinentie | Cliënten met toename in urine-incontinentie sinds de vorige beoordeling of cliënten die een nieuw urine-incontinentie probleem hebben ontwikkeld | Alle cliënten met ten minste één herbeoordeling |
| Huiddoorligwonden/ulcera | Cliënten met een ulcus bij de vorige beoordeling die niet verbeterde of cliënten met een nieuw ulcus bij de ‘follow-up’-beoordeling | Alle cliënten met ten minste één herbeoordeling |
| ADL beperking | Cliënten met een beperking, gemeten met de ‘ADL long form’-schaal, die geen verbetering hadden sinds de vorige beoordeling of– cliënten die een nieuwe ADL-beperking hebben als gemeten met de ‘ADL long form’-schaal | Alle cliënten met ten minste één herbeoordeling die niet in palliatieve zorg waren bij de eerste beoordeling |
| Beperking in binnenshuis verplaatsen | Cliënten die niet verbeterd zijn in zich binnenshuis verplaatsen of cliënten die een nieuwe beperking hebben in zich binnenshuis verplaatsen | Alle cliënten met ten minste één herbeoordeling die niet in palliatieve zorg waren bij de eerste beoordeling |
| Cognitief functioneren | Cliënten met een achteruitgang in cognitief presteren sinds de vorige beoordeling of cliënten bij wie een nieuwe cognitieve beperking wordt vastgesteld | Alle cliënten met ten minste één herbeoordeling |
| Moeilijkheid in communiceren | Cliënten die niet verbeterd zijn in communiceren/zich begrijpelijk maken en het vermogen om anderen te begrijpen of cliënten met nieuwe moeilijkheden in zichzelf begrijpelijk maken of anderen begrijpen | Alle cliënten met ten minste één herbeoordeling |
Het Canadees/Amerikaans onderzoek identificeerde cliëntgebonden risicofactoren waar de thuiszorg¬organisatie niet noodzakelijk vat op heeft. 9 Deze risicofactoren hadden te maken met verschillen in:
•Het vermogen om activiteiten van het dagelijks leven (ADL) uit te voeren, gemeten met de MDS hiërarchische ADL schaal – (ADLH).12
•Het cognitief functioneren, gemeten met de MDS Cognitief Presteren Schaal (CPS).13
•De ernst van ziekte, gemeten met de MDS Veranderingen in Gezondheid, Eindstadium ziekte en Tekenen en Symptomen van medische problemen schaal (CHESS).14
•Andere factoren als leeftijd, onbeholpen lopen, enzovoort.
De correlatie van de QI scores met de risicofactoren werd gebruikt om te corrigeren voor de waarschijnlijkheid van scoren op een indicator. Daartoe werd een logistische regressieberekening uitgevoerd met de aanwezigheid en afwezigheid van de kwaliteitsindicator als de afhankelijke variabele en de risicofactoren als de onafhankelijke variabelen. Wanneer een significant verband (p≤0,05) tussen de risicofactor en QI score met een Odds Ratio van ≥1,3 of ≤0,75 in de Canadees/Amerikaanse dataverzameling was gevonden, werd de risicofactor in onze analyses betrokken.
Methoden
Populatie
De ADHOC dataverzameling bestaat uit gegevens van thuiszorgcliënten (mensen die reguliere zorg in hun eigen woonomgeving ontvangen) uit elf Europese landen.10 In de meeste van deze landen waren de gegevens afkomstig van slechts één thuiszorgorganisatie. In Frankrijk, Tsjechië, Duitsland en Engeland kwamen ze van twee of meer thuiszorgorganisaties. De thuiszorgorganisatie(s) in de 11 landen verleenden ieder zorg aan een bevolking van 200.000 – 500.000 personen in één grote stad of stedelijk gebied. De doelpopulatie had bij eerste meting moeten bestaan uit 405 willekeurig geselecteerde cliënten per land. Vanwege oversampling en vanwege grote verschillen in aantal weigeringen, liep het werkelijke aantal cliënten in de deelverzamelingen uiteen van 198 in Nederland tot 609 in Duitsland.10 In totaal leverde ADHOC 4007 beoordelingen op bij eerste meting en 2439 beoordelingen van dezelfde cliënten bij de herbeoordeling na 12 maanden. De 16 indicatoren over prevalentie (zie nogmaals tabel 1), werden aan de hand van de beoordelingen bij eerste meting berekend. De zes indicatoren over incidentie werden berekend aan de hand van het verschil tussen de eerste meting en de meting bij herbeoordeling.
De beoordelingen werden in sommige landen door speciaal in dienst genomen beoordelaars uitgevoerd. In andere landen werden ze door eigen medewerkers van de thuiszorgorganisatie uitgevoerd. Alle beoordelaars werden in het gebruik van de MDS HC getraind door ervaren trainers in een tweedaags trainingsprogramma. De cursisten ontvingen een RAI HC Gebruikershandboek en aanvullend trainingsmateriaal. Op de eerste trainingsdag werden de gegevens van een voorbeeldcliënt ingevuld. In de week tussen de eerste en tweede trainingsdag werd door elke cursist een beoordeling uitgevoerd van een echte thuiszorgcliënt. Op de tweede trainingsdag werden die beoordelingen uitvoerig besproken. Alle beoordelingen werden in de woningen van de zorgontvangende cliënt na observatie uitgevoerd.
Analyse
We berekenden de HCQIs (ja/nee/niet van toepassing) voor alle cliënten in de ADHOC dataverzameling. 10 Dan voerden we de risicofactoren (onafhankelijke variabelen) in die we betrokken hadden uit het Canadees/Amerikaans onderzoek in een stapsgewijze logistische regressieanalyse. Dit deden we voor elk van de kwaliteitsindicatoren (afhankelijke variabele). De logistische regressieanalyse leverde odds ratios voor de risicofactoren in de ADHOC gegevensverzameling. Omdat de beoordelingsgegevens vaak niet uit een beoordeling bij intake in de thuiszorg afkomstig waren hadden we geen expliciete intakegegevens voor de meeste van de ADHOC cliënten. We konden daarom geen Agency Intake Profiles berekenen en erop corrigeren.
We vergeleken de individuele HCQI waarden naar land. Zimmerman toonde aan dat wanneer instellingen met elkaar met behulp van kwaliteitsindicatoren op kwaliteit van zorg worden vergeleken en in oplopende rangorde van ‘slecht scoren op een indicator’ worden geplaatst, dat dan scores van een instelling beneden het 10de percentiel en boven het 75ste en 90ste percentiel bruikbaar zijn om mogelijk uitstekende en substandaard kwaliteit van zorg voor de betreffende kwaliteitsindicator aan te geven.2 Gebaseerd op de percentielscores van de thuiszorgorganisaties naar kwaliteitsindicator maakten we een aggregaat QI somscore voor elke QI score per land. Dit deden we door de waarde “1” toe te kennen bij een QI score gelijk aan of boven het 75ste percentiel en daar 1 bij op te tellen bij elke score gelijk aan of boven het 90ste percentiel. We gebruikten deze aggregaat QI somscore om het algeheel niveau van tekortschietende kwaliteit van zorg tussen de ADHOC thuiszorgorganisaties van de 11 landen te bepalen.
De analyses werden met SPSS voor Windows en Microsoft Excel uitgevoerd.
Validatie van de risicofactoren
Om aanvullend op het Canadees/Amerikaanse onderzoek een indruk te krijgen over hoe valide de risicofactoren voor elk van de HCQIs zijn werd een vergelijking gemaakt tussen de odds ratios uit het ADHOC onderzoek en die van het Canadees/Amerikaans onderzoek.9‘10
Tabel 2 Thuiszorgkwaliteitsindicatoren (HCQIs) scores van thuiszorgorganisaties van 11 Europese landen die deelnamen aan het ADHOC onderzoek.
| Tsjechië | Denemarken | Finland | Frankrijk | Duitsland | IJsland | Italië | Nederland | Noorwegen | Zweden | Engeland | Gemiddeld | |
| Verwaarlozing of misbruik | 1,6 | 1,9 | 2,1 | 10,0 | 9,4 | 2,0 | 12,4b | 3,5 | 2,1 | 1,6 a | 2,1 | 4,4 |
| Onvoldoende maaltijden | 5,4 | 5,3 | 0,5 a | 1,5 | 4,7 | 1,3 | 9,9 b | 6,0 | 2,4 | 7,9 | 3,5 | 4,4 |
| Sociaal isolement en eronder lijden | 46,9 | 21,9a | 48,4 b | 25,6 | 24,0 | 35,7 | 26,4 | 39,5 | 41,6 | 33,0 | 33,2 | 34,2 |
| Moeilijk verplaatsen en geen hulpmiddel | 6,5 | 10,1 | 13,7 | 4,5 a | 14,4 b | 14,3 | 5,1 | 5,5 | 6,1 | − | 8,9 | 8,9 |
| Ontoereikende pijnbestrijding | 28,8 | 68,4 b | 25,0 | 45,0 | 58,6 | 27,5 | 42,5 | 38,0 | 23,3 a | 57,7 | 38,8 | 41,2 |
| ADL/reactiveringspotentieel en geen therapieën | 98,6 b | 84,0 | 82,1 | 62,9 | 82,2 | 71,2 | 61,3 | 72,4 | 58,2 a | 77,8 | 84,1 | 75,9 |
| Gewichtsverlies | 17,4 | 10,3 | 1,7 a | 9,1 | 8,9 | 11,0 | 16,3 | 17,3 | 15,2 | 11,8 | 21,5 b | 12,8 |
| Geen antigriepprik | 69,2 b | 24,5 | 36,1 | 21,9 | 67,4 | 24,6 | 37,3 | 12,2 a | 64,2 | 26,9 | 23,2 | 37,0 |
| Ziekenhuisopname | 24,2 | 27,8 | 27,0 | 19,0 | 22,9 | 14,2 a | 52,4 b | − | 20,5 | 20,5 | 32,0 | 26,0 |
| Verwondingen | 25,1 b | 16,2 | 9,1 | 12,3 | 13,4 | 18,0 | 22,2 | 8,3 a | 18,1 | 21,5 | 10,3 | 15,9 |
| Delier | 5,5 | 4,2 a | − | 5,9 | 21,1 b | 4,2 | 9,7 | 17,1 | 5,9 | 9,3 | 10,3 | 9,3 |
| Negatieve stemming | 24,7 b | 7,8 | 2,1 a | 17,1 | 6,9 | 8,2 | 18,6 | 13,6 | 9,2 | 4,1 | 18,0 | 11,8 |
| Verstorende/intense, dagelijkse pijn | 36,0 | 31,2 | 33,8 | 31,3 | 28,8 | 24,9 | 30,9 | 31,8 | 24,0 a | 26,5 | 38,3 b | 30,7 |
| Geen medicijncontrole door arts | – | 31,5 | 22,7 | 3,4 a | 15,5 | 9,7 | 3,8 | 20,8 | 4,9 | 19,6 | 57,4 b | 18,9 |
| Uitdroging | 20,4 b | 2,4 | 0,6 a | 1,7 | 10,7 | 1,4 | 6,8 | 16,7 | 1,4 | 7,8 | 1,5 | 6,5 |
| Valincidenten | 33,2 | 26,2 | 27,0 | 22,6 | 20,4 | 22,1 | 36,2 b | 29,0 | 26,8 | 15,7 a | 32,6 | 26,5 |
| Urine-incontinentie | 43,7 b | 31,8 | 18,6 | 10,1 a | 20,1 | 26,8 | 20,6 | 30,0 | 19,7 | 26,2 | 25,9 | 24,9 |
| Huid doorligwonden/ulcera | 12,8 | 5,3 a | 12,4 | 27,8 | 36,4 | 26,0 | 34,6 | − | 8,2 | 13,2 | 46,5 b | 22,3 |
| ADL beperking | 38,2 | 17,1 | 11,8 | 54,7 b | 35,4 | 15,9 | 24,9 | 8,3 | 18,4 | 7,2 a | 29,1 | 23,7 |
| Beperking in zich verplaatsen | 61,0 b | 3,9 | 5,3 | 40,1 | 28,7 | 15,1 | 39,2 | 8,4 | 17,2 | 1,5 a | 12,5 | 21,2 |
| Cognitief functioneren | 46,9 | 17,5 | 18,3 | 14,0 | 25,5 | 26,5 | 50,1 b | 30,4 | 26,3 | 13,6 a | 20,5 | 26,3 |
| Moeilijkheid in communiceren | 30,9 | 15,5 | 20,6 | 28,0 | 32,5 | 17,9 | 18,0 | 19,0 | 21,4 | 11,9 a | 25,4 | 21,9 |
a laagst (= best) scorend van de met elkaar vergeleken landen op deze kwaliteitsindicatorb hoogst (= slechtst) scorend van de met elkaar vergeleken landen op deze kwaliteitsindicator
Resultaten
Tabel 2 toont de prevalentie van HCQIs naar land. De indicatoren zijn op cliëntgebonden risicofactoren gecorrigeerd. Er zijn aanzienlijke verschillen in de scores. De QI voor “Sociaal isolement & eronder lijden” bijvoorbeeld loopt uiteen van 21,9% (Denemarken) tot 48,4% (Finland), met een gemiddelde van over alle organisaties per land heen van 34,2%.
De aggregaat QI somscore naar land laat zien dat de thuiszorgorganisaties van de meest Noordelijke landen, IJsland (1), Noorwegen (2), Zweden (4) en Finland (5), de laagste score hebben (‘beste’ kwaliteit van zorg). De thuiszorgorganisaties van Tsjechië (28) en Italië (16) daarentegen hebben de hoogste somscores (‘slechtste’ kwaliteit van zorg). De thuiszorgorganisaties van Denemarken (7), Frankrijk (7), Nederland (7), Duitsland (14) en Engeland (14) hebben een score er tussenin.
Tabel 3 Waarden in het ADHOC-onderzoek van de odds ratios die met logistische regressieanalyse zijn berekend en die gebruikt zijn voor risicocorrectie van de HCQIs.
| Prevalentie HCQIs | Risicocorrecties | Odds ratio (95% C.I.) ADHOC |
| Verwaarlozing of misbruik | Geen correctie | – |
| Onvoldoende maaltijden | Leeftijd 65+ | [2] |
| Eindstadium ziekte | 7,32 (3,24;16,53) *** | |
| Sociaal isolement met eronder lijden | CHESS-schaal [3] | 0,74 (0,62;0,89) *** |
| Zelf beoordeeld slecht gezond | 2,43 (1,87;3,15) *** | |
| Cognitief Presteren Schaal | 2,48 (2,15;2,86) ** | |
| Moeilijk verplaatsen en geen hulpmiddel | Zich aan- en uitkleden | 0,24 (0,15;0,39) ** |
| Cognitief Presteren Schaal | 3,35 (2,18;5,14) *** | |
| Onstandvastig lopen | 0,69 (0,44;0,99) * | |
| Ontoereikende pijnbestrijding | Cognitief Presteren Schaal | 1,18 (0,89;1,57) |
| CHESS-schaal | 0,93 (0,65;1,33) | |
| Manifest chronisch probleem | 1,32 (1,02;1,72) * | |
| Artritis | 1,02 (0,83;1,24) | |
| ADL/reactiveringspotentieel en geen therapieën | Geen correctie | – |
| Gewichtsverlies | ADL Hiërarchische schaal | 1,99 (1,57;2,53) *** |
| Kanker | 1,96 (1,46;2,62) *** | |
| Geen antigriepprik | Geen correctie | – |
| Ziekenhuisopname | Postacute status | 0,74 (0,62;0,88) *** |
| Oedeem | 1,04 (0,87;1,23) | |
| Verwondingen | Valangst | 1,44 (1,21;1,70) *** |
| Osteoporose | 2,76 (2,27;3,63) *** | |
| Delier | Eindstadium ziekte | 1,18 (0,41;3,40) |
| Cognitief Presteren Schaal | 12,01 (9,53;15,15) *** | |
| Negatieve stemming | Kortetermijngeheugenprobleem | 2,30 (1,87;2,82) *** |
| Zelf beoordeeld slecht gezond | 3,43 (2,79;4,22) *** | |
| Manifest chronisch probleem | 1,71 (1,31;2,24) *** | |
| Mantelzorger ongelukkig | 2,35 (1,72;3,20) *** | |
| Leeftijd 75+ | 0,62 (0,48;0,79) *** | |
| Verstorende/intense, dagelijkse pijn | CHESS-schaal | 1,41 (1,09;1,84) † |
| Manifest chronisch probleem | 2,89 (2,35-3,55) *** | |
| Geen medicijncontrole door arts | Geen correctie | – |
| Uitdroging | ADL Hiërarchische schaal | 2,24 (1,67;3,02) *** |
| Eindstadium ziekte | 3,10 (1,35;7,15) ** | |
| Valincidenten | Leeftijd < 55 | [2] |
| Onstandvastig lopen | 3,16 (2,65;3,76) *** | |
| Niet verbeterd zijn/Incidentie HCQIs | ||
| Urine-incontinentie | Leeftijd 75+ | 1,13 (0,87;1,47) |
| Huid doorligwonden/ulcera | ADL – Hiërarchische schaal | 5,38 (3,29;10,34) *** |
| ADL beperking | ADL – transfer | 2,80 (2,04;3,85) *** |
| Cognitief Presteren Schaal | 3,05 (2,35;3,97) *** | |
| Beperking in zich verplaatsen | ADL – zich aan- en uitkleden | 10,86 (8,42;14,00) *** |
| Cognitief functioneren | Dementie | 1,08 (0,80;1,44) |
| Leeftijd 75+ | 1,08 (0,84-1,39) | |
| Moeilijkheid in communiceren | Cognitief Presteren Schaal | 1,81 (1,70;1,94) *** |
[1] † p < 0,10; * p < 0,05; ** p < 0,01; *** p < 0,001; [2] was een inclusiecriterium[3] CHESS: Changes in Health, End stage disease and Signs and Symptoms of medical conditions
Tabel 3 toont de odds ratios als berekend uit de ADHOC gegevens zoals gebruikt voor risicocorrectie van de kwaliteitsindicator uitkomsten. De meeste van de risicocorrecties hebben hoogsignificante waarden. Echter acht van de 39 risicofactoren die significante (P<0,05) waarden hadden in het Canadees/Amerikaanse onderzoek waren niet significant op het p<0,05 niveau in ADHOC. De odds ratios van twee van de risicofactoren konden niet worden bepaald omdat ze deel uitmaakten van de ADHOC inclusiecriteria.
Discussie
We hebben in dit artikel de methoden beschreven en thuiszorgkwaliteitsindicatoren (HCQIs) berekend voor thuiszorgorganisaties van 11 landen in Europa, die aan het Aged in Home Care project (ADHOC) deelnamen.
In sommige landen was de non-response groot, met name in Nederland en Finland. In enkele landen, bijvoorbeeld Noorwegen en Duitsland was er geen non-response. Een hoge non-response kan gevolgen voor betrouwbaarheid van de uitkomsten van de kwaliteitsindicatoren hebben, zeker wanneer de problematiek die met de indicatoren wordt gemeten een reden geweest zou zijn voor de non-response. Cliënten noch zorgverleners hadden echter vooraf kennis van de kwaliteitsindicatoren, dus het niet willen scoren op bepaalde kwaliteitsindicatoren zal vermoedelijk geen reden voor non-response zijn geweest. Onevenredig vaak echter bleken de ernstiger zieke cliënten en cliënten met grotere of complexe zorgbehoeften bij de non-response op sommige items voor te komen. Mogelijk is in die gevallen lager op problemen en daarmee samenhangende indicatoren gescoord die een hogere zorgbehoefte met zich meebrengen, bijvoorbeeld ‘doorligwonden’ en ‘verwondingen’. Landen met een hoge non-response zullen daarom op deze indicatoren wellicht geflatteerd laag, d.w.z. ‘goed’, hebben gescoord.
In de tekst en in de tabellen wordt over de situatie bij thuiszorgorganisaties in landen gesproken, waar het feitelijk slechts gaat om een steekproef uit het cliëntenbestand van één of meer thuiszorgorganisaties per land. Er mag niet van worden uitgegaan dat de betreffende thuiszorgorganisatie(s) representatief zijn voor dé thuiszorg in hun land. In het ADHOC project is daarentegen wel naar enige vergelijkbaarheid tussen de landen gestreefd door de gehele thuiszorg in een (groot)stedelijk gebied in elk van de landen als uitgangspunt te nemen.10
De Agency Intake Profiles konden we voor het ADHOC onderzoek niet berekenen, omdat we van de geïncludeerde cliënten in de meeste gevallen geen beoordeling bij Intake hadden. De incidentie-indicatoren worden vanwege hun aard minder beïnvloed door Agency Intake Profiles en zijn daarom in het voorbeeld van het ADHOC onderzoek in principe wat betrouwbaarder.
Het schatten van de invloed van de kwaliteit van de beoordelingsgegevens (volledigheid, betrouwbaarheid en validiteit) op de uitkomsten van de kwaliteitsindicatoren is moeilijk. In verpleeghuizen in de Verenigde Staten bleek slecht vastleggen van MDS-RAI items geen echte problemen op te leveren.4 In andere zorgsettings en in andere landen is de kwaliteit van de RAI gegevens in de praktijk van het routinematig werken met RAI niet wetenschappelijk onderzocht. Het lijkt aannemelijk dat de kwaliteit van de beoordelingsgegevens vooral afhangt van de kwaliteit van het verzamelen van de gegevens, de (voortdurende) training van de medewerkers en de waarde die het management van een instelling of organisatie aan het verzamelen en gebruiken van de uitkomsten van de gegevens hecht.
Het corrigeren op cliëntgebonden risicofactoren is wezenlijk. Zou niet op cliëntgebonden risicofactoren zijn gecorrigeerd dan liepen die scores nog verder uiteen en was de volgorde van de landen op de scores ook anders. Dan zou bijvoorbeeld ter vergelijking met de gegevens in tabel 2 bij “Sociaal isolement & eronder lijden”de laagste score 21,5% (Denemarken) zijn geweest en de hoogste score 50,5% (Italië).11
Bos et al. hebben de aggregaat QI somscores naar land voor de 16 prevalentie HCQIs gepubliceerd.11 De resultaten in dit artikel gepresenteerd, met toevoeging van de zes incidentie HCQIs, verschillen daarvan niet wezenlijk. Noordelijk Europa scoort goed. Zuid- en Oost-Europa scoren slecht en West-Europa scoort daar tussenin.
In het ADHOC onderzoek lieten de odds ratio’s van de risicofactoren uit het Canadees/Amerikaanse onderzoek vergelijkbare en in dezelfde richting wijzende waarden zien. Echter acht van de 39 risicofactoren hadden geen significante odds ratio. De relatief kleine omvang van de gegevensverzameling is waarschijnlijk de belangrijkste reden voor het niet significant zijn van de odds ratios van een aantal risicofactoren.
Het is niet altijd vanzelfsprekend dat een thuiszorgorganisatie verantwoordelijk is voor geconstateerde benedenmaatse zorg in de thuissituatie. De beperkingen van de thuiszorg in relatie tot de mantelzorg en wat wel en niet tot de dienstverlening van de thuiszorg behoort kunnen belangrijk zijn voor het verklaren van verschillen in scores op HCQIs. In dat kader is vanuit het ADHOC onderzoek ook een artikel gepubliceerd dat voor elk van de deelnemende thuiszorgorganisaties een index voor de integratie van de dienstverlening berekent.15 Deze index bestaat uit vijf componenten: gezondheidszorg, maatschappelijke zorg, werkarrangementen binnen de dienstverlening en twee andere groepen van kenmerken van de dienstverlening. De index heeft een bereik van 0 – 29. Amiens in Frankrijk en Praag in Tsjechië scoorden het laagst (13), Oslo in Noorwegen (23) en Nüremberg in Duitsland, Amsterdam in Nederland en Helsinki in Finland (22) het hoogst. Hoe hoger de score, hoe completer het aanbod van de dienstverlening en de mogelijkheid om de thuiszorgorganisatie direct aan te spreken op eventuele slechte dienstverlening.
Wat Nederland betreft stelt de Inspectie van de Gezondheidszorg het aanleveren van gegevens over kwaliteit van geleverde zorg verplicht (zie Normen voor Verantwoorde Zorg, www.igz.nl). Dat verklaart de belangstelling voor het verzamelen van gegevens en het berekenen van kwaliteitsindicatoren. Vanaf 2007 worden alle instellingen en thuiszorgorganisaties waar langdurend zorg aan ouderen wordt gegeven uitgenodigd op één of meer vastgestelde peildata in het jaar cliënt- en instellingsgegevens te verzamelen en bij de IGZ aan te leveren. De gegevens die door het IGZ worden gevraagd zijn in veel gevallen ontleend aan dezelfde RAI items waarmee indicatoren, zoals in dit artikel gepresenteerd, voor de verpleeg- en verzorgingshuizen en de thuiszorg worden berekend. De Normen voor Verantwoorde Zorg voldoen daarmee echter nog niet aan alle (wetenschappelijke) eisen. Met de gegevens die in het kader van de Normen voor Verantwoorde Zorg zullen worden verzameld kan veel beperkter dan in dit artikel aangegeven een vergelijking tussen inhoudelijke kwaliteit van zorg naar instelling of thuiszorgorganisatie worden uitgevoerd. Daarnaast worden voor de in beschouwing genomen indicatoren niet altijd de juiste gegevens (bijvoorbeeld, ten onrechte een code voor “onbekend” of voor “cliënt weigert”) of voldoende gegevens (bijvoorbeeld, voor de exclusie van cliënten die van de vergelijking moeten worden uitgesloten) gevraagd. Ten derde worden de gegevens op peildata en los van de context van de dagelijkse zorgverlening verzameld en wordt daarmee in de hand gewerkt dat ‘wenselijke’ antwoorden op de vragen worden gegeven. Ten vierde worden geen of bijna geen gegevens opgevraagd die relevant zijn voor een goede risicocorrectie van de uitkomsten. Toch vinden we de Normen voor Verantwoorde Zorg een stap in de goede richting ten opzichte van helemaal niet meten en rekenschap afleggen van kwaliteit.
Acknowledgements
The AD HOC Project was funded by EC under 5th FP grant QLK6-2000-00002. The authors wish to express their gratitude to interRAI and the full AD-HOC research team.