Bewijs voor effectiviteit van Comprehensive Geriatric Assessment in de thuissituatie nog mager: een literatuurreview

Inleiding

Nederland vergrijst: op dit moment is 6,5% van de Nederlandse bevolking 75 jaar of ouder. Dit percentage zal stijgen tot 11% in 2030. ¹ Hoewel ouderen tegenwoordig langer vitaal en actief blijven dan vroeger, zal het aantal zorgbehoevende ouderen met complexe geriatrische problematiek en multimorbiditeit sterk groeien. Deze groep kwetsbare ouderen werd voorheen vaak opgenomen in een verpleeg- of verzorgingshuis. In de toekomst zullen deze ouderen steeds vaker thuis blijven wonen, een ontwikkeling die prettig is voor hun welzijn en waarvan wordt aangenomen dat deze ook economische voordelen heeft. ²

Om te bereiken dat kwetsbare ouderen zo prettig en zo lang mogelijk zelfstandig kunnen blijven wonen, wordt aanbevolen om hun gezondheidsrisico’s tijdig in kaart te brengen en de gesignaleerde problemen en risico’s geïntegreerd aan te pakken. ^{2 , 3 , 4} Ondanks het feit dat er nog weinig bewijs voor deze aanbeveling bestaat, wordt zij al wel op diverse plaatsen in Nederland opgevolgd. ⁵

In de internationale literatuur staat de integrale beoordeling van een geriatrische patiënt bekend onder de naam comprehensive geriatric assessment (CGA). CGA wordt gedefinieerd als “een multidimensioneel, interdisciplinair proces met als doel het vaststellen van de behoeften van kwetsbare ouderen op medisch, psychologisch, sociaal en functioneel vlak, met daaraan gekoppeld het vaststellen van plan voor passende behandeling en follow-up”. ⁶ Er is in de literatuur nog veel discussie over de effecten van de verschillende vormen van CGA op de gezondheid en het welbevinden van ouderen. ^{7, 8 , 9 , 10} Dit review richt zich specifiek op CGA dat plaatsvindt in de thuissituatie, ook wel bekend als ‘in-home CGA’ of ‘preventive home visits’, en dat multidimensioneel en multidisciplinair van aard is.

De kernvraag van deze studie is: “wat is er bekend over de effectiviteit van comprehensive geriatric assessment in de thuissituatie op de gezondheidstoestand en het zorggebruik van kwetsbare ouderen?” Omdat ons al snel duidelijk werd dat de meeste interventies zich niet beperken tot het formuleren van een plan voor behandeling en advies, maar zelf ook al enige stappen zetten in de uitvoering daarvan, hanteren we een uitgebreide definitie van CGA. Centraal staat de multidimensionele en multidisciplinaire aanpak van het assessment, daarnaast is variatie mogelijk in de mate waarin het CGA-team zelf de aansluitende interventies uitvoert. Naast de vraag naar effectiviteit wordt aandacht besteed aan de factoren die daarop van invloed zijn.

Methode

Zoekstrategie

Er is een literatuurstudie verricht waarvoor is gezocht in PubMed (1977–2012) op combinaties van de volgende zoektermen: Aged, Aged 80 and over, Frail elderly, Geriatric assessment, Health services for the aged, Comprehensive geriatric assessment, Preventive home visits, Hospitalization, Independent living, Cost-Benefit analysis, Quality of life, Mortality, Treatment Outcome, Outcome and process assessment (health care), Outcome assessment (health care).

Daarnaast zijn de literatuurlijsten van de gevonden studies gecheckt op relevante referenties.

Selectie van artikelen en data-extractie

Artikelen werden op basis van titel en abstract geselecteerd (EvM). Bij twijfel werd de full tekst opgevraagd en werd met de andere auteurs overlegd over inclusie (MD, MS).

Geselecteerde artikelen moesten voldoen aan de volgende criteria: RCT, het CGA was gericht op ouderen en vond grotendeels plaats in de thuissituatie of verzorgingshuissetting, het CGA was multidimensioneel (gericht op zowel medisch, psychisch als sociaal functioneren); de samenstelling van het CGA-team was multidisciplinair (minimaal twee disciplines waaronder in elk geval een arts); er werd een behandelplan opgesteld eventueel gevolgd door een kortdurende behandeling; minimaal één van de volgende uitkomstmaten werden gehanteerd: functionele status, kwaliteit van leven, mortaliteit, aantal verpleeghuisopnames, aantal ziekenhuisopnames of kosten.

Bij significante effecten op een van de continue uitkomstmaten werd de effectgrootte (standardized mean difference, Cohens d) daarvan berekend, inclusief 95% betrouwbaarheidsinterval (95%-BI) . (Een d van 0,5 betekent dat de score van de gemiddelde persoon in de interventiegroep 0,5 standaarddeviaties boven de score van de gemiddelde persoon in de controlegroep ligt. Een score van 0,0 betekent geen effect, een score boven de 0,4 een klein effect, boven de 1,3 een groot effect. Een d kan negatief zijn als een lagere score van een bepaalde schaal een beter resultaat inhoudt).

Uit de geïncludeerde artikelen werd ook, indien vermeld, informatie verzameld over de factoren die het succes van CGA bevorderden of belemmerden in de studie.

Studies waarbij het grootste deel van de interventie bestond uit casemanagement of integratie van zorg werden niet geïncludeerd, evenals studies die waren gericht op één aandoening (bijvoorbeeld valpoli).

Kwaliteitsbeoordeling van de geïncludeerde studies

De studies werden beoordeeld op kwaliteit aan de hand van het formulier voor het beoordelen van RCT’s van het Nederlands platform voor evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO-platform). ¹¹

Resultaten

Geïncludeerde studies

Er werden 101 studies geselecteerd op basis van alleen titel en abstract. 39 studies werden vervolgens geëxcludeerd omdat het niet ging om CGA thuis, 33 studies vanwege monodisciplinaire CGA (en in twee gevallen: geen arts in het multidisciplinaire team), 14 vanwege ontbreken multidimensionele CGA, vier studies vanwege niet beschikbaar zijn van full text. Er bleven 11 studies over (over negen verschillende RCT’s), die werden geincludeerd. ^{12 , 13 , 14 , 15 , 16 , 17, 18 , 19 , 20 , 21 , 22} De geïncludeerde studies zijn van matige tot goede kwaliteit, met uitzondering van de studie van Dalby, die kwalitatief slecht is (Tabel 1).

Er zijn grote verschillen in de selectie van de patiëntenpopulatie, de samenstelling van het multidisciplinaire team, de aard van het CGA en van de interventies die op het CGA volgen (Tabel 2)

Bij drie van de negen RCT’s is een populatie geselecteerd met een hoog risico op kwetsbaarheid, ^{14 , 16 , 19} in één studie zijn verzorgingshuisbewoners geïncludeerd die per definitie kwetsbaarder zijn dan zelfstandig wonende ouderen. ¹² Bij 1 studie zijn de meest kwetsbare mensen juist uitgesloten. ²⁰ Bij één studie werden zowel te gezonde als te kwetsbare ouderen geexcludeerd. ²² Bij de overige studies is niet op kwetsbaarheid geselecteerd. ^{15 , 18 , 21} In alle studies zijn verpleeghuisbewoners en terminale patiënten geëxcludeerd.

Het multidisciplinaire team bestaat in alle studies uit een verpleegkundige of verzorgende en een arts, soms aangevuld met andere disciplines. Het assessment wordt in vrijwel alle gevallen uitgevoerd door een verpleegkundige/ verzorgende. Het bestaat in alle gevallen uit vragenlijsten en screeningsinstrumenten (o.a. gericht op functionele status, cognitie, stemming etc); alleen in sommige gevallen maakt ook lichamelijk onderzoek of aanvullend onderzoek deel uit van het assessment. Bij twee studies is onduidelijk welke instrumenten precies zijn gebruikt. ^{14 , 22}

Er bestaat ten slotte een grote variatie in omvang en aard van de vervolginterventie door het CGA-team. Bij vijf van de acht studies hebben in de periode na het CGA huisbezoeken of telefonische follow-up plaatsgevonden door de verpleegkundige van het multidisciplinaire team. ^{14 , 16 , 20 , 21 , 22} De follow-up duur varieert sterk, van zes maanden tot drie jaar. Bij twee RCT’s is het CGA in de onderzoeksperiode meerdere malen herhaald. ^{20 , 21} De resultaten van de geincludeerde RCT’s staan beschreven in Tabel 3.

Effect van CGA op functionele status

Drie van de zes studies die deze uitkomstmaat onderzoeken, melden een positief effect van CGA op de functionele status van de patiënt., ^{16 , 20 , 21} In de studie van Melis scoort de interventiegroep beter op de Groningen Activity Restriction Scale-3 (GARS3): het functioneren op het gebied van ADL en iADL is na drie maanden 5% beter (lagere score) in de interventiegroep (effectgrootte d −0,19, 95% BI −0,53-0,16). Na zes maanden is dit effect niet meer significant. ¹⁶ In de studie van Stuck uit 1995 heeft de interventiegroep minder vaak hulp nodig bij ADL (effectgrootte d 1,4 , 95% BI 1,15-1,65, betere/ hogere ADL-score), in de studie van Stuck uit 2000 heeft de interventiesubgroep met een laag risico op verpleeghuisopname minder vaak hulp nodig bij de iADL. ^{20 , 21}

Effect van CGA op aantal ziekenhuisopnames

Zes van de negen studies vermelden het effect van CGA op het aantal ziekenhuisopnames, slechts één van de studies vindt een positief effect . ^{12 , 14 , 15 , 20 , 21 , 22}

Effect van CGA op aantal verpleeghuisopnames

Zes van de negen studies vermelden ‘verpleeghuisopname’ als uitkomstmaat. ^{14 , 15 , 18 , 20 , 21 , 22} Eén studie vindt een positief effect (OR 0.4, 95% CI 0.2–0.9, p = 0.02), één studie vindt een negatief effect op het aantal verpleeghuisopnames en de overige vier studies vinden geen effect.

De studie van Monteserin vindt in de subgroep kwetsbare ouderen een verlaging van de uitkomst ‘mortaliteit en/of verpleeghuisopname en/of toetreding tot thuiszorgprogramma’ in de CGA-groep. ¹⁸ De studie van Dalby gebruikt ook een gecombineerde uitkomstmaat, hierbij wordt geen effect gevonden op de uitkomstmaat mortaliteit en/of verpleeghuisopname. ¹⁴

Effect van CGA op mortaliteit

Alle negen studies gebruikten mortaliteit als uitkomstmaat; Slechts één studie vindt een positief effect in de per protocol analyse. ¹²

Monteserin vindt een positief effect in de subgroep kwetsbare ouderen op de uitkomstmaat ‘mortaliteit en/of verpleeghuisopname en/of toetreding tot een thuiszorgprogramma’. ¹⁸ De studie van Dalby laat geen effect zien op de uitkomstmaat ‘mortaliteit en/of verpleeghuisopname’. ¹⁴

Effect van CGA op kwaliteit van leven

Twee van de vier studies naar het effect van CGA op kwaliteit van leven laten een positief effect zien. ^{15 , 16} In de studie van Melis heeft de CGA-groep na drie en zes maanden een betere/hogere score op mentaal welbevinden (effectgrootte d na drie maanden 0,22, 95% BI −0,13-0,56, effectgrootte na zes maanden 0,41, 95% BI 0,05-0,77), in de studie van Fletcher heeft de groep met geriatrische behandeling een ‘beperkte, maar klinisch relevante’ betere (lagere) score op sociale interactie (effectgrootte d −0,27, 95% BI −0,36 tot −0,18).

Effect van CGA op kosten

Vijf studies vermelden iets over de kosten. ^{12 , 16 , 20 , 21 ,  22} In de studie van Boorsma waren de kosten in de interventiegroep hoger, de interventie was kosteneffectief voor wat betreft het verbeteren van de kwaliteit van zorg maar niet voor wat betreft het verbeteren van andere uitkomstmaten. ¹² De totale extra gezondheidszorgkosten per succesvolle behandeling in de studie van Melis et al bedragen 3418 euro, met een number needed to treat van 4.7 (succesvolle behandeling werd gedefinieerd als minstens 10% verbetering van het mentaal welbevinden en niet meer dan 10% achteruitgang van de functionele status). ¹⁶ Er was een toename van kosten voor thuiszorg, dagopvang/-behandeling en tafeltje dekje en een afname van de kosten voor ziekenhuisopname en opname in verpleeg- of verzorgingshuis. Dit suggereert dat er in de interventiegroep minder ziekenhuis- en verpleeghuisopnames plaatsvonden, maar dit werd niet meegenomen in de uitkomstmaten van deze studie. In de eerste studie van Stuck bedragen de kosten 6000 dollar per ‘disability-free year’. ²⁰ In de tweede studie van Stuck et al zouden de kosten in de interventiegroep 1403 dollar lager zijn, maar dit komt doordat zij gedurende de studie besloten om in het derde jaar geen follow-up bezoeken meer te doen wegens budgetoverschrijding. ²¹ In de studie van Sommers wordt een besparing gerealiseerd van 90 dollar per behandelde patiënt. ²²

Effect van CGA op overige uitkomsten

CGA brengt veel nog niet gediagnosticeerde problemen aan het licht. De deelnemers aan de interventie zijn over het algemeen zeer tevreden over deelname aan de interventie. De studie van Monteserin laat zien dat de toestand “kwetsbaar’ in de interventiegroep vaker reversibel was dan in de controlegroep. ¹⁸ De studie van Rockwood laat zien dat vooraf opgestelde patiëntendoelen (gemeten met de Goal Attainment Scale GAS) vaker worden behaald in de interventiegroep dan in de controlegroep (dit was de primaire uitkomstmaat van deze studie). ¹⁹ Door de interventie van Boorsma verbeterde de kwaliteit van zorg significant. ¹²

Faal- en succesfactoren

Melis noemt als succesfactoren dat de interventie plaatsvond op verzoek van huisarts en dat er vooraf doelen waren opgesteld voor interventie. ¹⁶ In de studie van Monteserin wordt in de subgroep met ‘risico op frailty’, een lagere score op mortaliteit en/of verpleeghuisopname gezien. ¹⁸ De studie van Stuck uit 2000 daarentegen laat juist een gunstiger effect zien in de subgroep met een laag risico op verpleeghuisopname qua functionele uitkomstmaat ²¹ . Ook concludeert deze studie dat de vaardigheid van degene die de CGA uitvoert van groot belang is voor de uitkomst: er werd gekeken naar de resultaten van drie verpleegkundigen. Bij de patiënten van de verpleegkundige die gemiddeld het minst aantal problemen vaststelde (en mogelijk dus het minst vaardig was) werden ook de minst gunstige resultaten gevonden. Sommers concludeert dat het opbouwen van een band met de patiënt, en een hoge contactfrequentie, een gunstig effect hebben op de uitkomst van het CGA. ²²

Discussie

Deze review is het eerste literatuuronderzoek waarbij uitsluitend is gekeken naar vormen van CGA in de thuissituatie die zowel multidimensioneel als multidisciplinair zijn. Alle eerdere meta-analyses naar het effect van CGA in de thuissituatie onderzochten ofwel een combinatie van unidisciplinaire en multidisciplinaire interventies, ofwel uitsluitend unidisciplinaire interventies. ^{23 29} Bovendien waren de geïncludeerde interventies in sommige gevallen niet multidimensioneel.

De zowel multidimensionele als multidisciplinaire variant van CGA thuis lijkt een beperkt gunstig effect op de functionele status en kwaliteit van leven van zelfstandig wonende ouderen te hebben. We formuleren dit voorzichtig omdat de meerwaarde op deze uitkomstmaten niet in alle studies aangetoond kon worden. Bij functionele status ging het om drie van de zes studies en bij kwaliteit van leven om twee van de vier studies waarbij een positief effect werd gevonden. ^{15 , 16 , 20 , 21} Het effect op kwaliteit van leven is in beide studies die een positief effect vonden niet erg groot. ^{15 , 16} Het effect van CGA op functionele status is in de studie van Stuck uit 1995 groot en in de andere twee studies beperkt en in de studie van Melis bovendien kortdurend. ^{17 , 20 , 21} De studie van Melis zegt vanwege de context waarin deze studie plaatsvond waarschijnlijk het meeste over de resultaten die we in de Nederlandse situatie mogen verwachten van CGA thuis. ¹⁶

CGA thuis heeft geen effect op het aantal ziekenhuisopnames, het aantal verpleeghuisopnames en op mortaliteit. De meeste interventies doen de kosten stijgen, en in de studie waar een besparing plaatsvindt, is deze zeer beperkt.

Omdat de verschillen tussen de studies groot zijn, is het moeilijk vast te stellen welk aspect van het CGA of de vervolginterventie het positieve effect op functionele uitkomst en kwaliteit van leven precies verklaart. Dit probleem speelt ook bij de andere meta-analyses naar dit onderwerp. ³⁰

In twee van de drie studies die een positief effect laten zien op functionele status werden alle patiënten boven een bepaalde leeftijd of relatief goed functionerende ouderen geselecteerd voor deelname. ^{20 , 21} De studies die geen effect of een kortdurend effect laten zien betreffen daarentegen ouderen die wegens ‘geriatrische problemen’ door de huisarts waren doorverwezen, verzorgingshuisbewoners of ouderen met “moeite met zelfstandig wonen”. ^{12 , 16 , 19 , 22} Ontbreken van effect op functionele status in deze vier studies zou verklaard kunnen worden door aanwezigheid van een kritische ondergrens aan functioneren: wanneer de functionele status een bepaald laag niveau heeft bereikt zal een CGA-interventie daar geen verandering meer in kunnen brengen. Andere meta-analyses naar dit onderwerp ondersteunen deze hypothese. Bouman onderzocht het nut van preventieve huisbezoeken bij ouderen met een slechte gezondheidstoestand en vond geen effect op functionele status, mortaliteit, kosten en gezondheidszorggebruik. ²⁹ Een aantal andere meta-analyses laat gunstigere effecten zien bij jongere patiënten. ^{24 , 26} Stuck concludeert op basis van de RCT uit 2000 dat de vaardigheden van degenen die het CGA uitvoeren van belang zijn voor het slagen van een CGA. ²¹ Dit verklaart mogelijk ook waarom de studie van Boorsma, waar een groot deel van de interventie wordt uitgevoerd door relatief laag opgeleide verzorgenden, nauwelijks positieve effecten vond op de door ons geselecteerde uitkomstmaten. ¹²

De studies die het grootste en langdurigste effect op functionele uitkomst vonden, waren tegelijk ook de studies met de meest langdurige en intensieve interventies. ^{20 , 21} Het lijkt er op dat er na het CGA een uitgebreide en dure interventie nodig is om een gunstig effect op functionele uitkomst en een beperkt gunstig effect op kwaliteit van leven te behalen.

In de meta-analyse van Stuck uit 1993 naar verschillende vormen van CGA, wordt geconcludeerd dat “medische controle over de uitvoering van CGA-aanbevelingen” een van de belangrijkste succesfactoren van CGA is. ²⁷ Dit wordt nog eens bevestigd door hun bevinding dat klinische vormen van CGA effectiever zijn dan CGA in de thuissituatie, waarschijnlijk omdat de navolging van de aanbevelingen in klinische context hoger is. Bij de RCT’s die wij hebben geïncludeerd is er bij 6 van de 9 studies sprake van (verpleegkundige) toezicht op de naleving van CGA-aanbevelingen. ^{12 , 14 , 16 , 19 ,  20 , 21} In onze studie is niet duidelijk aanwijsbaar dat dit in een gunstigere uitkomst resulteert. Het gebrek aan navolging van CGA-aanbevelingen wordt in de meeste meta-analyses naar CGA benoemd als belangrijke barrière voor de effectiviteit. ^{23 , 24 , 26 , 27} Onderzoek dat specifiek gericht is op naleving van CGA-aanbevelingen door huisarts en patiënt, laat een aantal factoren zien die van belang zijn voor een goede naleving: een combinatie van mondelinge en schriftelijke informatie aan zowel huisarts als patiënt, een beperkt aantal (geprioriteerde) behandeladviezen/ aanbevelingen, en bij kwetsbare ouderen is het van groot belang om een mantelzorger bij het proces te betrekken. ^{31 , 32} Deze factoren lijken in de door ons beschreven RCT’s niet te zijn meegenomen. Huisartsen noemen als belangrijkste succesfactor dat er vooraf met hen wordt overlegd over het nut en doel van de verwijzing. ³³ Dit laatste is alleen gebeurd in de studies van Rockwood en Melis.

Ondanks het vrij beperkte bewijs voor de effectiviteit van multidimensionele en/of multidisciplinaire probleemanalyse in de eerste lijn, is dit soort interventies wel al opgenomen in beleidsdocumenten en toekomstvisies van onder andere de KNMG en de Gezondheidsraad ^{3 , 4} Ook biedt een aantal instanties in Nederland al vormen van CGA thuis aan. ⁵ Van de meeste van deze initiatieven is de effectiviteit echter (nog) niet of nauwelijks onderzocht.

Het is daarom belangrijk dat aanbieders van CGA in de thuissituatie onderzoek doen naar de effectiviteit van hun interventie. Bij toekomstig onderzoek naar de effectiviteit van CGA thuis zal ook moeten worden gekeken naar de belemmerende en bevorderende factoren, zowel patiënt- gerelateerde als interventie-gerelateerde factoren. Op die manier kan de effectiviteit van CGA thuis worden vergroot en kan worden gekomen tot een standaardisering van het CGA in de thuissituatie.

Onze studie heeft enkele beperkingen.

Veel van de geïncludeerde studies vonden plaats in landen waar de eerstelijns gezondheidszorg anders in elkaar zit dan in Nederland. Het is de vraag of de resultaten van de buitenlandse studies 1 op 1 toepasbaar zijn op de Nederlandse situatie. De studie van Melis is het meest representatief voor de Nederlandse situatie en laat gunstige resultaten zien: dat is hoopgevend. ¹⁶

We hebben ons daarnaast beperkt tot het doen van een review van RCT’s gevonden in Medline. Het doen van een meta-analyse en het includeren van andere designs dan alleen RCT’s had mogelijk nog meer informatie op kunnen leveren, hoewel het includeren van minder sterke designs ten koste zou zijn gegaan van de bewijskracht. Het zoeken in andere (niet-medische) databases zoals Embase had waarschijnlijk geen aanvullende informatie opgeleverd aangezien er alleen studies zijn geïncludeerd waarbij een arts betrokken was in het multidisciplinaire team—om een goed multidimensioneel (medisch, psychisch, sociaal) assessment te waarborgen.

Conclusie

CGA in de thuissituatie heeft een bescheiden positief effect op functionele zelfstandigheid en kwaliteit van leven van thuiswonende ouderen en gaat gepaard met (beperkte) toename van kosten. Op mortaliteit, verpleeghuisopname en ziekenhuisopname wordt in de meeste studies geen effect aangetoond. Er is nog veel onduidelijk over welke factoren het succes van CGA thuis bepalen. Lopende en nieuwe CGA-trajecten zouden systematisch onderzoek moeten doen naar de effectiviteit van hun interventie, met gebruik van gestandaardiseerde uitkomstmaten die het mogelijk maken om de interventies beter te vergelijken en zo meer inzicht te krijgen in factoren die de effectiviteit van CGA thuis vergroten.