Rob Kok. Treatment of late life depression: towards a better prognosis. Academisch proefschrift, Universiteit Utrecht, 2008, 171 p.
Volgens een recent artikel in de Volkskrant denkt de meerderheid van de Nederlandse bevolking dat de ouderdom gepaard gaat met een toename van gevoelens van ongeluk en onwelbevinden terwijl dit op grond van onderzoeksgegevens absoluut niet het geval blijkt. Ander onderzoek heeft in het verleden zelfs uitgewezen dat het emotioneel leven zelfs rijker, subtieler en gedifferentieerder wordt met het toenemen van de leeftijd. Hoe zit het dan als de oudere mens psychiatrische problemen krijgt? Eind jaren ’80, ten tijde van mijn opleiding tot psychiater, las ik in psychotherapeutische literatuur nog wel dat ouderdom een contra-indicatie voor inzichtgevende psychotherapie zou zijn. Evenzogoed worden depressies bij ouderen vaak beschouwd als minder goed behandelbaar. Het is blijkbaar een hardnekkig stereotype dat de ouderdom niet alleen komt met gebreken maar ook met slecht beïnvloedbare psychiatrische ellende.
Rob Kok beschrijft in zijn proefschrift, waar de passie voor zijn onderwerp vanaf druipt, een onderzoek naar de medicamenteuze behandeling van depressies bij ouderen met name bij degenen die op eerdere behandeling niet goed reageerden. De setting waarin dit onderzoek plaatsvond was de klinische afdeling voor de behandeling van therapieresistente depressies waar hij zelf werkzaam was. Dit is meteen een van de beperkingen van het onderzoek, het proefschrift handelt dus niet over de behandeling van ambulante depressieve patiënten. Een grote beperking is dat overigens niet, omdat over de behandeling van deze laatste categorie redelijk wat bekend is, maar niet over de behandeling van therapie-resistente depressieve ouderen.
Het proefschrift begint met een review van de studies naar de effectiviteit van antidepressiva (AD) bij ouderen. De werkzaamheid (uitgedrukt als respons) van AD bij ouderen blijkt even groot als bij jongere patiëntenpopulaties. Wel is het remissiepercentage niet groter dan bij gebruik van placebo. Opmerkelijk is de even grote efficacy van SSRI’s en tricyclische antidepressiva (TCA), zelfs bij de meer ernstige patiënten. Kok onderzocht ook de efficacy van continuerings- en onderhoudsbehandeling en vond een duidelijke reductie van het terugvalpercentage bij het gebruik van AD. De meeste studies bleken echter gedaan bij ambulante depressieve patiënten. Er bleken nagenoeg geen studies naar de behandeling van therapie-resistente depressieve patiënten. De verdere hoofdstukken van het proefschrift beschrijven diverse aspecten van de farmacotherapeutische behandeling van ernstig depressieve, partieel therapieresistente depressieve patiënten. Er komen enkele opvallende bevindingen naar voren. In tegenstelling tot wat vaak wordt aangenomen, bleken venlafaxine en nortryptiline in een dubbelblind design even effectief en gepaard te gaan met evenveel (of beter, even weinig) bijwerkingen. Vervolgens werden patiënten die hierop niet verbeterden, gerandomiseerd naar lithiumaugmentatie of geswitched naar phenelzine (in een mogelijk wat lage dosering). Lithiumaugmentatie bleek duidelijk effectiever en werd goed verdragen.
De niet-verbeterde patiënten werden vervolgens doorbehandeld met verschillende, afhankelijk van het voorafgaande, combinaties; phenelzine en lithium, een TCA met lithium, phenelzine als monotherapie of ECT. Het leidde tot uiteindelijke respons- en remissiepercentages van respectievelijk 96% en 84%. Cijfers die onmogelijk iemand kunnen laten volharden in de stelling dat depressies bij ouderen een slecht beloop kennen.
Het proefschrift is een ferme aanmoediging tot het rigoreus (door)behandelen van depressieve (oudere) patiënten: het loont de moeite. Het onderzoek van Rob Kok is van hoge kwaliteit met enkele beperkingen. De uiteindelijke onderzoeksgroep was toch wat krap (n = 81), het diagnostisch proces is wat onduidelijk (geen SCID-I of CIDI gebruikt) en de rol van comorbiditeit (angststoornissen, psychotische symptomen) komt niet geheel uit de verf. Tot slot werden de patiënten langdurig klinisch behandeld; onduidelijk blijft of en hoe deze setting de resultaten heeft beïnvloed. Bovendien maakt dat de resultaten mogelijk niet generaliseerbaar naar landen, zoals de USA, waar geen goede vergoeding voor dergelijk dure behandelingen bestaat. Verder ontbreekt elke beschouwing over psychotherapeutische mogelijkheden bij de depressiebehandeling van ouderen. Als lezer ben ik toch benieuwd naar het aandeel daarvan in de tocht ‘towards a better prognosis’. Het doet echter niets af aan het feit dat Rob Kok bewonderenswaardig en degelijk werk heeft verricht en een mooie bijdrage heeft geleverd aan onze kennis over het behandelen van oudere depressieve patiënten.