Inleiding
Psychiatrische functiestoornissen spelen een belangrijke rol in de psychogeriatrie; veelal in het kader van dementie. Naast de voor dementie kenmerkende cognitieve functiestoornissen hebben psychiatrische functiestoornissen een negatief effect op de kwaliteit van leven van de psychogeriatrische patiĆ«nten en hun levensduur. Bovendien belasten zij ook het mantelzorgsysteem. 1 6 Verder zijn psychiatrische functiestoornissen voorspellers voor relatief vroege permanente opname in een instelling (veelal verpleeghuis) maar ook voor de kans op ontslag en de overlevingsduur in het kader van psychogeriatrische interventieprogrammaās. 7 11 Voor het onderzoek van psychiatrische functiestoornissen (verder te noemen PFS) bij psychogeriatrische patiĆ«nten ontwikkelde Cummings et al. een valide en betrouwbaar meetinstrument, de Neuro-Psychiatric Inventory (NPI). 12 Dit instrument is reeds in vele studies gebruikt. 13 19 De Nederlandse versie is ontwikkeld en gevalideerd door Kat et al. 20
Literatuuronderzoek laat zien dat de prevalenties van non-cognitieve, psychiatrische functiestoornissen (PFS) bij psychogeriatrische patiĆ«nten verblijvend in een verpleeghuis of zorgcentum fluctueren tussen 70% en 80%. 21 24 Aalten et al. rapporteerden dat van de patiĆ«nten die een geheugenpolikliniek bezochten, 90% aan PFS leed. 25 Bakker et al. vonden bij patiĆ«nten die zich voor verpleeghuiszorg aanmeldden (intra- of transmuraal) een percentage van 92. 13 De relatie tussen PFS – gemeten met de NPI – en de voor de psychogeriatrie kenmerkende cognitieve functiestoornissen en de eraan gerelateerde stoornissen in het verrichten van de activiteiten van het dagelijks leven (ADL) is evenwel niet zonder meer duidelijk. 13 16 26 Hetzelfde geldt voor de relatie tot relevante biografische gegevens zoals geslacht, leeftijd en burgerlijke staat. Bakker et al. vonden met betrekking tot deze gegevens maximaal een verklaarde variantie van 12% in een steekproef van patiĆ«nten die zich had aangemeld voor intra- of transmurale verpleeghuiszorg, in dit onderzoek verder de Referentieconditie genoemd. 13 Een in het kader van dat onderzoek uitgevoerde structuuranalyse liet twee dimensies zien. Een ācognitieveā dimensie, waarmee cognitieve functiestoornissen en ADL correleerden en een psychiatrische dimensie waarmee de NPI correleerde. Hiermee werd 83% van de variantie verklaard. De belangrijkste conclusie was dat de PFS relatief los staan van de cognitieve functiestoornissen en ADL en als zodanig dienen te worden onderscheiden en te worden behandeld vanuit het psychiatrisch perspectief. 13 Replicatie van dit onderzoek is van klinisch belang om meer zekerheid te verkrijgen over de geldigheid van de bevindingen.
Daartoe werd een Indexconditie onderzocht, waarin een verwante populatie participeerde, nl. patiƫnten in een beginfase van cognitieve functiestoornissen, die zich hadden aangemeld bij een Polikliniek voor Cognitieve Functiestoornissen (PCF), afdeling Neurologie Vlietland Ziekenhuis, locatie Vlaardingen.
Binnen het replicatieonderzoek werden de volgende onderzoeksvragen geformuleerd:
- In hoeverre verschilt de prevalentie van de psychiatrische functiestoornissen (PFS) bij psychogeriatrische patiƫnten die zich aanmeldden voor onderzoek op de Polikliniek voor Cognitieve Functiestoornissen (de Indexconditie; N=35) met de Referentieconditie (N=385).
- In hoeverre zijn de PFS gerelateerd aan zowel de cognitieve functiestoornissen als de ADL in de twee onderscheiden steekproeven.
- In hoeverre is PFS gerelateerd aan relevante algemene patiƫntkenmerken met name geslacht, leeftijd en burgerlijke staat in de twee onderscheiden steekproeven.
Verwacht wordt dat de gevonden relaties in de Indexconditie (N= 35) in hoge mate overeenkomen met de relaties gevonden in de Referentieconditie (N= 385).
Onderzoek en methode
In de Indexconditie participeerden patiĆ«nten (leeftijd ā„ 65) met klachten over cognitief functioneren (N=70) uit de regio Nieuwe Waterweg Noord (NWN) die verwezen werden naar de Polikliniek voor cognitieve functiestoornissen en van wie na triage vermoed werd dat zij leden aan aanmerkelijke psychiatrische functiestoornissen (N=46). Van de 46 patiĆ«nten die aan de selectiecriteria voldeden waren van 35 patiĆ«nten de data beschikbaar op de NPI, Mini Mental State Examination (MMSE) en Barthel-index (BI). De patiĆ«nten werden verwezen door Riagg, huisarts of neuroloog.
In de Referentieconditie participeerden patiĆ«nten (leeftijd ā„ 65) uit de regio Nieuwe Waterweg Noord die verwezen werden naar transmurale en intramurale verpleeghuiszorg en van wie vermoed werd dat zij leden aan cognitieve functiestoornissen (MMSE ā„ 29) (N=487). Van de 487 patiĆ«nten die aan de selectiecriteria voldeden waren er 385 patiĆ«nten van wie de data beschikbaar waren op de NPI, MMSE en BI.
Design
De designs van de twee steekproeven waren van een prospectief observationeel karakter. Het onderzoek werd uitgevoerd in de regio Nieuwe Waterweg Noord, vlakbij Rotterdam. Deze regio telt ongeveer 180.000 inwoners; 16% van hen is 65 jaar of ouder.
In de Indexconditie (N=35) liep de observatieperiode van september 2002 tot september 2003. De metingen werden uitgevoerd als onderdeel van het onderzoeksprotocol van de Polikliniek Cognitieve Functiestoornissen in het Vlietland Ziekenhuis afdeling Neurologie te Vlaardingen. In de PCF participeren het Vlietland Ziekenhuis, de Riagg RNW en Argos Zorggroep. In de Referentieconditie (N=385) liep de observatieperiode van juni 2001 tot oktober 2002. De metingen werden uitgevoerd als onderdeel van de aanmeldingsprocedure voor enige vorm van verpleeghuiszorg. De Referentieconditie maakte deel uit van een grotere studie betreffende een RCT met een parallelle groepsdesign naar de (kosten-)effectiviteit van psychogeriatrische reactivering. 13
Assessment
In beide studies werden de volgende biografische gegevens van de patiƫnt vastgelegd: geslacht (vrouw code 1, man code 0), leeftijd (jaren), burgerlijke staat (samenwonend, code 1; alleen, code 0). De cognitieve functionele status van de patiƫnt werd gemeten met de MMSE, range 0-30; 30 is normaal. 27 De activiteiten van het dagelijks leven (ADL) werden gemeten met de BI range 0-20; 20 is normaal. 28 Zowel MMSE als BI zijn gerenommeerde meetinstrumenten in de psychogeriatrie. Voor het meten van de PFS is de NPI gebruikt, range 0-12; 0 is afwezigheid van symptomen. 12 Op elke NPI symptoom scoorde de patiƫnt een 1 wanneer hij/zij dat gedrag minimaal eenmaal per week gedurende de laatste vier weken had vertoond. In beide studies waren de professionals getraind in het toepassen van de meetinstrumenten.
Statistische analyses
Voor de categorale data werd het percentage gebruikt als maat voor centrale tendentie, terwijl voor de continue data het gemiddelde werd berekend. De standaarddeviatie werd gebruikt als maat voor de spreiding van de continue data. Gedichotomiseerde variabelen werden getoetst met de Fisherās Exact test. Een t-test voor twee onafhankelijke steekproeven werd toegepast voor continue data, cq. voor als continue beschouwde data. Mann- Whitney U-test voor ongepaarde steekproeven werd gebruikt voor het toetsen van verschillen tussen twee onafhankelijke groepen op continue data. Indien meer dan Ć©Ć©n voorspeller en/of confounder variabele werd gebruikt, werd de multipele lineaire regressieanalyse toegepast in geval van continue uitkomstvariabelen en een logistische regressieanalyse in geval van binaire uitkomstvariabelen.
In geval van de methode van multipele lineaire regressieanalyse werd de gestandaardiseerde regressiecoĆ«fficiĆ«nt van de individuele variabele gebruikt als maat van relatieve importantie, terwijl ook de ongestandaardiseerde regressiecoĆ«fficiĆ«nt wordt vermeld. In geval van logistische regressieanalyse werd de odds-ratio van de individuele variabele gebruikt als maat van relatieve importantie. De 95% betrouwbaarheidsintervallen van zowel de ongestandaardiseerde regressiecoĆ«fficiĆ«nten en de odds-ratioās van de individuele voorspellervariabelen worden vermeld ten einde zicht te krijgen op de onbetrouwbaarheidsmarges.
De gekwadrateerde multipele correlatiecoĆ«fficiĆ«nt (RĀ²) en de Nagelkerke RĀ² 29zijn statistische maten, gebruikt om de mate van variantie verklaard door de lineaire respectievelijk logistische modellen te kwantificeren. Beide maten voor R2 variĆ«ren theoretisch tussen 0,0 (hoegenaamd geen enkel voorspellend vermogen) en 1,00 (perfect voorspellend vermogen). Alle statistische toetsingen werden gedaan op 0,05 (tweezijdig).
De structuur van de interrelaties van MMSE, BI en NPI werden onderzocht met behulp van de methode van niet-metrische principale componentenanalyse. Het computeralgoritme is genaamd āPRINCALSā. 30 32 Deze methode maakt het ook mogelijk om de verschillen (van categorieĆ«n) van determinanten te kwantificeren en te visualiseren. Het totaalpercentage verklaarde variantie werd beschouwd als de algehele maat van de adequaatheid van het model. De componentladingen van de individuele variabelen zijn indicatief voor de mate waarin zij adequaat in de structuur worden gerepresenteerd.
Vervolgens is getoetst of de tweedimensionale factorstructuren met elkaar overeenkomen, daargelaten de random fluctuatie die immer optreedt. Daartoe werd gebruik gemaakt van de volgende performance maten: 1. XĀ²-toets (inclusief p-waarden), deze p-waarden dienen bij voorkeur niet significant te zijn, 2. Confirmatory Fit Index (CFI, idealiter: 1,0), 3. Tucker ā Lewis Index (TLI, idealiter: 1,0) en 4. wortel uit gemiddelde kwadraten van de residuals (SRMR) hoe dichter bij 0,00 hoe beter.
Resultaten
Kenmerken van beide steekproeven
Van de 35 patiƫnten van de Indexconditie was 45,7% vrouw en 54,3% man (Tabel 1). De gemiddelde leeftijd van de vrouwen was 75,3 en van de mannen 74,6 (P = 0,90). Van de vrouwen leefde 62,5% samen, van de mannen 77,8% (P = 0,46). Wat betreft MMSE en BI was er geen significant verschil tussen vrouwen en mannen. (P = 0,55, resp. P = 0,23). Ook op de NPI was er geen significant geslachtsverschil (P = 0,12). Tabel 1 laat verder zien dat van de patiƫnten 100% minimaal ƩƩn symptoom op de NPI had; 97,1% had twee of meer symptomen. De symptomen Depressie (77,1%), Angst (77,1%), Prikkelbaarheid (65,7%), Doelloos repetitief gedrag (62,9%) en Apathie (57,1%) toonden een hoge prevalentie (Tabel 3). Slechts op ƩƩn NPI symptoom was er sprake van een significant verschil tussen vrouwen en mannen, namelijk eetgedragveranderingen (P < 0,05). Nachtelijke onrust was marginaal significant (P = 0,07); relatief veel vrouwen hadden eetgedragsveranderingen en nachtelijke onrust (niet weergegeven).
Tabel 1 Biografische gegevens, MMSE, NPI and Barthel-index, onderscheiden naar geslacht in indexconditie (n = 35).
| indexconditie (n = 35) | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| mannen (n = 19) | vrouwen (n = 16) | totaal | toetsings-
grootheid |
P-waarden
(tweezijdig) |
||
| leeftijd (in jaren)
gemiddelde (s) |
74,6 (9,6) | 75,3 (8,1) | 74,9 (8,8) | z = -0,13 | 0,911 | |
| burgerlijke staat
samenwonend (%) |
77,8 | 62,5 | 71,4 | 0,462 | ||
| NPI (0-12)
gemiddelde (s) |
5,4 (2,7) | 6,8 (2,7) | 6,0 (2,7) | z = -1,60 | 0,121 | |
| > 1 score | 100,0 | 100,0 | 100,0 | 1,002 | ||
| > 2 scores | 94,7 | 100,0 | 97,1 | 1,002 | ||
| MMSE (0-30)
gemiddelde (s) |
21,8 (5,4) | 20,4 (5,6) | 21,2 (5,5) | z = 0,63 | 0,551 | |
| Barthel-index (0-20)
gemiddelde (s) |
18,5 (3,7) | 18,6 (1,9) | 18,5 (3,0) | z = ā 1,43 | 0,231 | |
1 Mann-Whitney U-test voor ongepaarde steekproeven; p-waarden (exact; tweezijdig)2 Fisherās exact (df = 1); tweezijdig
Van de 385 patiƫnten van de Referentieconditie was 67,8% vrouw en 32,2% man (Tabel 2). De gemiddelde leeftijd van de vrouwen was 82,5 en van de mannen 79,7. Van de vrouw leeft 27,1% samen, van de mannen 65,8% (P= 0,001). Wat betreft MMSE was er een significant verschil tussen vrouwen en mannen (p=0,003); dit gold eveneens voor BI (P= 0,03). Op de NPI was er geen significant geslachtsverschil. Tabel 2 laat zien dat 91,7% van de patiƫnten minimaal ƩƩn symptoom op de NPI had; 81,6% had twee of meer symptomen.
Tabel 2 Biografische gegevens, MMSE, NPI en Barthel-index, onderscheiden naar geslacht in referentieconditie (n = 385).
| referentieconditie (n = 385) | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| mannen (n = 124) | vrouwen (n = 261) | totaal | toetsings
grootheid |
P-waarden
(tweezijdig) |
||
| leeftijd (in jaren)
gemiddelde (s) |
79,7 (7,5) | 82,5 (6,6) | 81,6 (7,0) | z = -3,43 | 0,0011 | |
| burgerlijke staat
samenwonend (%) |
65,8 | 27,1 | 39,7 | 0,0012 | ||
| NPI (0-12)
gemiddelde (s) |
3,5 (2,2) | 3,7 (2,4) | 3,6 (2,3) | z =-0,47 | 0,641 | |
| > 1 score | 92,3 | 90,3 | 91,7 | 0,562 | ||
| > 2 scores | 80,8 | 83,1 | 81,6 | 0,672 | ||
| MMSE (0-30)
gemiddelde (s) |
18,4 (6,3) | 17,0 (5,7) | 17,4 (5,9) | z = 0,74 | 0,0031 | |
| Barthel-Index (0-20)
gemiddelde (s) |
15,1 (4,6) | 13,7 (5,5) | 14,8 (5,3) | z = 2,16 | 0,031 | |
1 Mann-Whitney U-test voor ongepaarde steekproeven; tweezijdig.2 Fisherās exact (df = 1); tweezijdig.
De NPI-symptomen Depressie (43,9%), Apathie (43,1%), Angst (41,6%) en Prikkelbaarheid (36,9%) toonden een hoge prevalentie (Tabel 3). Op vier individuele NPI symptomen was er sprake van een significant verschil tussen mannen en vrouwen, te weten Wanen, Hallucinaties, Agressie en Angst (bij vrouwen vaker dan bij mannen) (niet weergegeven).
Bij de patiƫnten uit de Indexconditie (PCF) was er sprake van een hoger percentage psychiatrische functiestoornissen (100% 1 of meer; 97,1% 2 of meer bij een gemiddelde van 6 symptomen) dan bij de Referentieconditie. In de Indexconditie hadden alle patiƫnten minstens ƩƩn symptoom op de NPI, terwijl dit in de Referentieconditie voor 91,7% gold. Dit verschil in NPI-score was marginaal significant (p=0,10). In geval van minstens twee symptomen op de NPI bleken de twee condities significant van elkaar te verschillen (p =0,02), resp. 97,1% en 81,6% (Zie Tabellen 1 en 2). Wat betreft de NPI totaalscore (zie Tabel 3) was er eveneens sprake van een significant verschil (6,03 resp. 3,63; p=0,000); ten nadele van de Indexconditie. Op MMSE en BI scoorde de Indexconditie significant hoger dan de Referentieconditie (resp. p=0,001 en p=0,000); ten gunste van de Indexconditie. Verder waren op 7 van de 12 NPI-symptomen de percentages significant hoger (ongunstiger) in de indexconditie. De gevonden hoge prevalenties van PFS zijn geheel in lijn met de literatuur. 5 ,20,23-25
Tabel 3 Vergelijking index- en referentieconditie op MMSE, Barthel-index en NPI-symptomen.
| indexconditie
n = 35 |
referentieconditie
n = 385 |
toetsingsgrootheid | p-waarde | |
|---|---|---|---|---|
| totaal scores 1 | ||||
| MMSE | 21,17 | 17,54 | t = 3,75 | 0,0011 |
| Barthel-Index | 18,51 | 14,17 | t = 7,56 | 0,000 |
| NPI-score | 6,03 | 3,63 | t = 5,04 | 0,000 |
| NPI-symptomen2 | % | % | ||
| wanen | 45,7 | 22,6 | 0,01 | |
| hallucinaties | 28,6 | 21,6 | 0,41 | |
| agitatie/agressie | 45,7 | 31,2 | 0,19 | |
| depressie | 77,1 | 43,9 | 0,001 | |
| angst | 77,1 | 41,6 | 0,001 | |
| euforie | 14,3 | 3,9 | 0,03 | |
| apathie | 57,1 | 43,1 | 0,29 | |
| ontremd gedrag | 54,3 | 17,7 | 0,001 | |
| prikkelbaarheid | 65,7 | 36,9 | 0,004 | |
| doelloos repetitief gedrag | 62,9 | 22,1 | 0,001 | |
| nacht. onrust | 31,8 | 23,6 | 0,42 | |
| eetgedragverandering | 42,9 | 36,1 | 0,59 |
1 t-toets voor ongepaarde steekproeven; tweezijdig2 Fisherās exact (df = 1); tweezijdig
Prognostiek van de totale NPI-score van beide steekproeven
Allereerst werd, om de prognostische relaties van de MMSE en BI tot de NPI te verkennen, de totale score van de NPI van de twee steekproeven gezamenlijk in Ć©Ć©n regressiemodel ingevoerd; gecombineerd met de algemene kenmerken geslacht en leeftijd. Om de verschillen tussen de twee steekproeven te toetsen werden tevens het type conditie en de interactie van type conditie met geslacht en leeftijd in het model ingevoerd (Tabel 4). De drie significante variabelen in het model waren leeftijd (p < 0,03), MMSE ( p < 0,00) en type conditie ( P < 0,00). De verklaarde variantie van het model was laag (RĀ² = 0,08).
Tabel 4 Regressieanalyse van totale NPI-score op MMSE, Barthel-index en biografische gegevens, groepseffecten en effectmodificatie.
| B | p-waarde | 95% betrouwbaarheidsinterval | ||
|---|---|---|---|---|
| geslacht 3 | 0 ,14 | 0,60 | -0,37 | 0,65 |
| leeftijd | -0,02 | 0,03 | 0,03 | -0,00 |
| MMSE | -0,07 | 0,00 | -0,11 | -0,02 |
| Barthel-index | 0,01 | 0,77 | -0,04 | 0,05 |
| type conditie4 | 2,40 | 0,00 | 1,11 | 3,62 |
| type conditie x geslacht | 1,10 | 0,20 | -0,55 | 2,71 |
| type conditie x leeftijd | 0,06 | 0,22 | -0,03 | 0,15 |
| R-Squared (change)2 = 0.08 | ||||
1 ongestandaardiseerde regressiecoƫfficiƫnten2 verklaarde variantie van de variabelen gezamenlijk3 geslacht gecodeerd als: man = 0 en vrouw = 14 type conditie: referentieconditie = 0 (n = 385) en indexconditie = 1 (n = 35)
Prognostiek van de afzonderlijke NPI symptomen van beide steekproeven
Om de prognostische relaties van MMSE en BI tot de individuele NPI symptomen te analyseren werden afzonderlijke regressieanalyses met de data van beide steekproeven gezamenlijk uitgevoerd voor elk NPI symptoom apart (Tabel 5). Dit werd tevens gedaan voor de biografische gegevens van de patiĆ«nt. Om de verschillen tussen de twee steekproeven te toetsen werden tevens het type conditie en de interactie van het type conditie met geslacht en leeftijd als co-variabelen in het model ingevoerd. In verband met de overzichtelijkheid wordt alleen de Nagelkerke RĀ² als maat voor de verklaarde variantie van het model gepresenteerd (Tabel 5). De verklaarde varanties waren laag; van 0,01 minimaal tot 0,11 maximaal. Verder bleek dat bij niet Ć©Ć©n NPI symptoom de toegevoegde interactie termen significante waarden bereikten. Dit betekent dat er tussen de twee steekproeven geen significante verschillen waren in de prognostiek van de individuele NPI-symptomen.
Tabel 5 Prevalentie van NPI-symptomen in twee groepen patiƫnten; index- vs. referentieconditie, invloed van geslacht, leeftijd, MMSE, BI en groep.
| index
conditie n = 35 |
referentie
conditie n = 385 |
R | R | R | |
|---|---|---|---|---|---|
| NPI-symptomen | % | % | |||
| wanen | 45,7 | 22,6 | 0,07 | 0,09 | 0,09 |
| hallucinaties | 28,6 | 21,6 | 0,09 | 0,09 | 0,10 |
| agitatie/agressie | 45,7 | 31,2 | 0,04 | 0,04 | 0,04 |
| depressie | 77,1 | 43,9 | 0,01 | 0,05 | 0,06 |
| angst | 77,1 | 41,6 | 0,04 | 0,09 | 0,09 |
| euforie | 14,3 | 3,9 | 0,04 | 0,08 | 0,09 |
| apathie | 57,1 | 43,1 | 0,03 | 0,03 | 0,03 |
| ontremd gedrag | 54,3 | 17,7 | 0,03 | 0,09 | 0,09 |
| prikkelbaarheid | 65,7 | 36,9 | 0,02 | 0,04 | 0,04 |
| doelloos repetitief gedrag | 62,9 | 22,1 | 0,03 | 0,10 | 0,11 |
| nacht. onrust | 31,8 | 23,6 | 0,03 | 0,04 | 0,05 |
| eetgedragverandering | 42,9 | 36,1 | 0,01 | 0,02 | 0,03 |
1 Nagelkerke R2 (verklaarde variantie); covariabelen: geslacht, leeftijd, MMSE en BI2 Nagelkerke R2 (verklaarde variantie); covariabelen: geslacht, leeftijd, MMSE, BI en type conditie3 Nagelkerke R2 (verklaarde variantie); covariabelen: geslacht, leeftijd, type conditie, geslacht x type conditie en leeftijd x type conditie
Niet-metrische principale componentenanalyse
Aangezien de data van de variabelen niet van duidelijk metrisch niveau zijn en het bovendien niet uitgesloten is dat er sprake is van non-lineaire samenhang tussen de variabelen, is gekozen voor de niet-metrische benadering van de Principale Componenten Analyse30-32.
Om inzicht te krijgen in de structuur van de relaties tussen NPI, MMSE en BI werd voor de twee steekproeven een niet-metrische principale componentenanalyse uitgevoerd (Figuren 1A en 1B). MMSE en BI correleerden in de twee steekproeven met āCognitieā (Dimensie 1) en NPI met āPsychiatrische functiestoornisā (Dimensie 2). De modelfit was goed, blijkend uit de verklaarde variantie van 83% in de Referentieconditie (N= 385) en 78% in de Indexconditie (N= 35). Om te toetsen of de structuur van de Indexconditie (N= 35) overeenkwam met die van de Referentieconditie (N= 385) werd een toetsende analyse uitgevoerd. XĀ² -toets voor modelfit leverde een waarde op van 4,62 (df=3) en de erbij behorende p-waarde was 0,20. CFI bedroeg 0,97 en TLI 0,93; SRMR was gelijk aan 0,03. De conclusie lijkt gerechtvaardigd dat de tweedimensionale factorstructuur van de Referentieconditie niet significant verschilde van de Indexconditie; de structuren van de twee condities kwamen vrijwel overeen.
Discussie
Het prognostisch model voor de steekproeven tezamen voor de total NPI-score bevatte drie significante variabelen (leeftijd, MMSE en type conditie), maar de verklaarde variantie was laag (RĀ² = 0,08). Ook voor de individuele prognostische modellen van de NPI-symptomen werden slechts lage verklarende varanties gevonden (Nagelkerke RĀ²: min. 0,01, max 0,11). Hierbij had geen van de interactie termen betreffende type conditie noch gecombineerd met leeftijd noch met geslacht een significante waarde. Qua prognostische modellering voor de NPI score als totaal noch voor individuele NPI-symptomen was er sprake van significante verschillen tussen de twee steekproeven, hoewel de hoogte van de scores op NPI, MMSE en BI duidelijk verschilden. De gepresenteerde patroonanalyses bevestigden deze bevindingen met verklaarde varianties van 78% en 83%. De NPI vormde een dimensie op zichzelf.
Tussen de Indexconditie (N=35) betreffende polikliniekpatiĆ«nten en de Referentieconditie (N=385) betreffende patiĆ«nten aangemeld voor intra-/transmurale verpleeghuiszorg was er sprake van wezenlijke verschillen. De scores op de NPI waren in de Indexconditie hoger dan in de Referentieconditie. Verder waren de patiĆ«nten jonger, waren er meer mannen; de patiĆ«nten waren cognitief beter. Hetzelfde gold voor de zelfzorg. Ondanks deze verschillen en de beperkte omvang van de steekproef van de Indexconditie (N=35) werd dezelfde structuur aangetroffen tussen de NPI en de MMSE, BI. De psychiatrische functiestoornissen, gemeten met de NPI vormden ook hier een dimensie op zichzelf; ADL en MMSE vormden tezamen een cognitieve dimensie. Deze bevinding lijkt van groot belang voor de inrichting van de psychogeriatrische behandeling en zorg. Immers de PFS komen vaak voor en hebben een grote impact op de kwaliteit van leven van de patiĆ«nt zelf; ze bepalen het opnamerisico en de overlevingsduur. Verder belasten zij de mantelzorger in hoge mate. 1 3 6 8 16 25 33 In andere studies zijn ook aanwijzingen te vinden voor dit onderscheid tussen PFS en cognitieve kenmerken en biografische gegevens. Tran et al. vonden dat de NPI-symptomen meer bijdroegen aan stress bij mantelzorgers en professionals, terwijl de cognitieve status geen significante voorspeller voor stress was. 26 Wood et al. vonden eenzelfde relatie tussen de ernst van de gedragsproblemen en stress bij mantelzorgers, maar niet voor cognitieve status en evenmin geslacht. 19 Ook Aalten et al. (2005b) vonden geen significante prognostische relaties tussen het beloop van neuropsychiatrische symptomen (gemeten met NPI) en leeftijd, geslacht en sociaal economische status. 15 Alleen tussen psychose, een half jaar na baseline gemeten en milde cognitieve stoornissen (MMSE > 20) werd een significant verband gevonden. In de studie wordt de verklaarde variantie niet gegeven. Overigens, alle studies geven hoge prevalentiepercentages van het hebben en/of ontwikkelen van PFS bij psychogeriatrische patiĆ«nten lijdend aan cognitieve functiestoornissen, veelal in het kader van een vorm van dementie. De resultaten van onze studie (vergelijkings- en Indexconditie) onderbouwen de conclusies van de IPA European Regional meeting in Geneve (2003), namelijk dat na jaren van relatieve verwaarlozing de psychiatrische aspecten van de psychogeriatrie meer wetenschappelijke aandacht behoeven, niet alleen wat betreft diagnostiek maar ook wat betreft psycho-therapeutische mogelijkheden. Naast belevingsgerichte zorg, warme zorg, kleinschalig wonen en ondersteuning van mantelzorgers is er een dringende behoefte aan psychiatrische/ psychotherapeutische methodiek, toegesneden op de PFS van psychogeriatische patiĆ«nten. 34 Alle professionals in intra-/transmurale settings behoren in de psychiatrische/psychotherapeutische methodiek opgeleid te zijn/ worden. Immers, literatuurstudie laat zien dat in verpleeghuizen alleen al zoān 50% van de voorgeschreven psychofarmaca niet in overeenstemming is met de actuele psychiatrische beelden. 21 23 35 Daarnaast is de werkzaamheid van psychofarmaca omstreden in de psychogeriatrie; er worden namelijk veel bijwerkingen geconstateerd, ook bij de nieuwe āatypischeā antipsychotica. Psychotherapeutische interventies zijn meer dan welkom. Verder lijkt ook de rol van de mantelzorger ā hoe deze zelf gewend is om te gaan met de gedragsproblemen van de patiĆ«nt ā van forse invloed op een mogelijke opname. 16 In de literatuur bestaan indicaties voor positieve effecten van aangepaste vormen van psychotherapeutische interventies, met name voor depressie en angst. 9 11 33 36 39 In de uitgevoerde randomized controlled trial (RCT) naar (kosten-)effectiviteit van psychogeriatrische reactivering is het interventieprogramma met name toegesneden op de PFS vanuit een psychiatrisch/ psychotherapeutisch perspectief.
Conclusies
De validering van een eerder uitgevoerde studie (Referentieconditie) door middel van een vervolgonderzoek onder poliklinische patiĆ«nten (Indexconditie) was op de belangrijkste punten positief. Bevestigd werden de hoogte van de frequentie van PFS zoals gemeten met de NPI; een brede spreiding over de NPI-symptomen; een minimale prognostische rol van MMSE; BI en biografische gegevens zowel voor de totale NPI-score als individuele NPI-symptomen. De PFS vormden een dimensie (āPsychiatrische functiestoornisā) op zichzelf. Hetzelfde gold voor cognitie en ADL ācognitieā tezamen. In geval van verwijzing, i.c. indicatiestelling en behandeling/zorg is het derhalve van belang te denken en te handelen in termen van dimensies i.p.v. categorieĆ«n nl. de psychiatrische en de cognitieve dimensies. De relatieve onafhankelijkheid van PFS van de cognitieve functiestoornissen en de hoge frequentie van voorkomen evenals de grote impact van PFS op de patiĆ«nt zelf alsmede op de mantelzorger geven hoge urgentie aan de ontwikkeling van en het onderzoek naar psychiatrische/psychotherapeutische en psychofarmacalogische interventies toegesneden op de psychogeriatrie.
Notes
Argos Zorggroep, verpleeg- en reactiveringscentrum āDrieMaasStedeā, Schiedam
Erasmus UMC Rotterdam, Vakgroep Medische Psychologie en Psychotherapy en NIHES, Rotterdam
Argos Zorggroep, verpleeg- en reactiveringscentrum āDrieMaasStedeā, Schiedam
Vrije Universiteit Amsterdam, Vakgroep Verpleeghuisgeneeskunde, Amsterdam
Correspondentie:T.J.E.M. Bakker, psychogeriater en lid Raad van Bestuur Argos Zorggroep Postbus 4023 3102 GA Schiedam, The Netherlands Tel.: +31-10-4278199 Fax.: +31-10-4719379 E-mail: tjembakker@argoszorggroep.nl