Inleiding
Tests van de verbale fluency of woordvlotheid worden in vrijwel elk neuropsychologisch onderzoek gebruikt, of het nu gaat om onderzoek van oudere patiënten in een geheugenpoli, kinderen met leerstoornissen, of jongvolwassen patiënten met traumatisch hersenletsel.
Bij een verbale fluencytest moet de patiënt in een beperkte tijd zoveel mogelijk woorden opnoemen die aan een bepaald criterium voldoen, bijvoorbeeld zoveel mogelijk dieren in één minuut. Fluencytests zijn er in een groot aantal varianten, zowel verbale als nonverbale.
Thurstone was een van de eersten die een verbale fluencytest toepaste. Hij zag ‘word fluency’ als één van de ‘primary mental abilities’.1 Proefpersonen moesten bij deze test zoveel mogelijk woorden opschrijven uit een bepaalde categorie. Deze opdracht staat tegenwoordig bekend als categoriefluency. Guilford plaatste verbale fluency in het bredere kader van “divergent denken”, dat wil zeggen denken dat in verschillende richtingen verloopt en meerdere, of originele oplossingen kan opleveren.2 Divergent denken impliceert wendbaarheid van geest en is dus een belangrijk bestanddeel van creativiteit. Guilford’s fluencytests hadden dan ook niet alleen betrekking op het genereren van woorden. Hij gaf zijn proefpersonen allerlei divergente denkopdrachten. Hij liet hen bijvoorbeeld zoveel mogelijk nieuwe toepassingen bedenken van alledaagse voorwerpen (Wat kun je nog meer doen met een balpen dan schrijven of tekenen?), of zoveel mogelijk gevolgen van een onwaarschijnlijke premisse (Wat zouden de gevolgen zijn als de mensen niet meer hoefden te eten?).
In de hedendaagse neuropsychologie worden drie soorten fluencytests veel gebruikt, namelijk categoriefluency, letterfluency en figuurfluency. Bij categoriefluency is het de bedoeling dat de proefpersoon zoveel mogelijk woorden uit een bepaalde categorie noemt (of opschrijft). Veel gebruikte categorieën zijn dieren, beroepen en dingen die je in de supermarkt kunt kopen. Er bestaan lijsten van tientallen categorieën met tellingen van de woorden die mensen produceren bij elke categorie.3‘4‘5 De fluencytest waarbij het criterium is dat de te produceren woorden met een bepaalde letter moeten beginnen wordt fonemische, fonologische of letterfluency genoemd. De derde soort fluencytest, figuurfluency, is een nonverbale test, waarbij zoveel mogelijk verschillende figuurtjes moeten worden getekend.6‘7‘8
Fluencytests zijn populair omdat ze snel zijn af te nemen, betrouwbare scores opleveren, en sensitief zijn voor allerlei cerebrale functiestoornissen. Bovendien zijn vooral de verbale fluencytaken op ontelbare manieren gevalideerd in de differentiële psychologie, de klinische neuropsychologie, en in andere neurowetenschappen.9‘10‘11‘12‘13‘14‘15‘16‘17‘18‘19 In de differentiële psychologie worden fluencytaken gebruikt als onderdeel van intelligentietests en creativiteitstests. In de neurowetenschappen worden fluencytaken vooral gezien als een operationalisatie van de executieve functies. Immers, bij een fluencyopdracht moet de proefpersoon nieuw gedrag initiëren, de spelregels van de opdracht respecteren, een verstandige zoekstrategie ontwerpen en deze strategie volgen, overschakelen naar een andere strategie als de huidige te weinig oplevert, inadequate responsen inhiberen, en controleren of zijn responsen aan het criterium voldoen.14‘20 Laesiestudies hebben laten zien dat patiënten met frontale hersenbeschadigingen slecht presteren op fluencytaken.14‘17 Onderzoek met functionele beeldvorming bij gezonde personen laat onveranderlijk zien dat fluencytaken de prefrontale cortex activeren, en soms komt ook naar voren dat de gyrus cinguli anterior actief is.9‘21
Ook het werkgeheugen is belangrijk bij fluencytaken, want men moet de opdracht (criteria waaraan reponsen moeten voldoen) paraat houden, bijhouden waar men al heeft gezocht, en bijhouden welke responsen men al gegeven heeft. Overigens wordt het werkgeheugen vaak gezien als deel van de uitvoerende functies (zie bijvoorbeeld Gazzaniga et al. 2002, pg 514-524).22 Bij verbale fluencytests spelen bovendien talige aspecten een belangrijke rol. Verbale fluencytests zijn daarom niet alleen tests van de executieve functies, maar ook van het semantische geheugen (vooral categoriefluency) en van het lexicale geheugen (vooral letterfluency). Ze zijn daardoor geschikt om fatische stoornissen op het spoor te komen, zoals problemen met woordvinding en degeneratie van semantische kennis. Vooral patiënten met schade in de linker temporaalkwab en patiënten met de ziekte van Alzheimer presteren slecht op categoriefluency.16‘20 Ten slotte is het snelheidskarakter een belangrijk aspect van fluencytaken. Aan de proefpersoon wordt immers gevraagd zo snel mogelijk te werken. De score reflecteert deels dus ook de snelheid waarmee items worden gezocht in en opgediept uit het mentale lexicon, en de snelheid van responderen, dat wil zeggen de snelheid van articuleren, schrijven of tekenen.
Voor het Nederlandse taalgebied bestaat een goed genormeerde categoriefluencytest, namelijk de subtest Woordopnoemen van de Groninger Intelligentie Test.23 De normen van de GIT zijn gestratificeerd naar leeftijd. Van deze test zijn bovendien normgegevens uit de Maastricht Aging Study gepubliceerd, die behalve een correctie voor leeftijd ook een correctie voor opleidingsniveau en geslacht mogelijk maken. 24 De figuurfluencytest van Ruff is ook recent genormeerd voor Nederland.6 In Vlaanderen is een letterfluencytest beschikbaar,25 maar een goed genormeerde letterfluencytest voor Nederland bestaat nog niet. Weliswaar hebben Van der Elst et al. normen gepresenteerd voor een letterfluencytaak, maar hun versie van de test bestond eruit dat men in één minuut zoveel mogelijk woorden van vier letters beginnend met een M moest opnoemen.24 Deze test heeft echter twee bezwaren. Ten eerste is hij zo kort dat niet verwacht mag worden dat hij erg betrouwbaar is. Van der Elst et al. melden geen gegevens over de betrouwbaarheid. Ten tweede is het formaat van de test niet gangbaar ook al is hij ontleend aan het werk van Thurstone.1 De variant die internationaal het meest gebruikt wordt, is de Controlled Oral Word Association Test (COWAT) uit de Multilingual Aphasia Examination.26 Bij deze test worden drie trials van één minuut afgenomen waarbij woorden moeten worden opgenoemd die met een bepaalde letter beginnen. Deze variant staat ook bekend als de FAS test; dit waren de drie letters die oorspronkelijk in de COWAT werden gebruikt.
Wij hebben een Nederlandse letterfluencytest geconstrueerd, die overeenkomt met de COWAT en dus aansluit bij wat internationaal gangbaar is. In deze bijdrage beschrijven we de constructie en de psychometrische eigenschappen van de test (normen, betrouwbaarheid en hertest-effect, en validiteit). Wat betreft de validiteit, dat wil zeggen de vraag welke vaardigheden de test precies meet, proberen we te onderzoeken welke cognitieve vaardigheden bijdragen aan de uitvoering van de letterfluencytaak. We betrekken daarbij andere soorten fluency, evenals de woordenschat en enkele aspecten van de uitvoerende functies. Ook onderzoeken we de veronderstelling dat de productie aan het begin van de taak vooral een beroep doet op automatische processen van informatieverwerking, terwijl daarna de woordproductie tot stand komt door meer gecontroleerde zoekprocessen in het lexicale en semantische geheugen.27‘28
Methoden
Constructie [1]
In deze context hangt het aantal woorden dat kan worden geproduceerd af van de frequentie waarmee de betreffende letter als beginletter van woorden voorkomt in de taal. De keuze van de letters is daarom gebaseerd op een schatting van de aantallen woorden met dezelfde beginletter in de officiële woordenlijst van de Nederlandse taal (het groene boekje) en in het Winkler Prins woordenboek. Een vergelijkbare methode werd gevolgd door Benton en Hamsher bij de keuze van de COWAT letters.28 Voor elke letter (behalve de Q, de X en de Y) werd het aantal bladzijden geteld dat de betreffende letter beslaat. Deze tellingen op grond van beide boeken correleren zeer hoog (r=0,92). Hetzelfde werd gedaan voor Van Dale’s Groot Woordenboek van de Nederlandse taal, maar die telling correleerde veel lager met de andere twee (0,55 en 0,67), en werd daarom niet gebruikt. Vervolgens werd een ordening van letter-moeilijkheid gemaakt door de tellingen op grond van het groene boekje en het woordenboek te z-transformeren en te sommeren. De letter S bleek veruit de gemakkelijkste letter te zijn. De volgorde van de volgende negen letters was P-A-K-O-G-T-D-M-R. Met deze negen letters werden drie versies van de test gemaakt. De uiteindelijke keuze van de te gebruiken lettercombinaties werd gebaseerd op deze volgorde in moeilijkheid: DAT, KOM en PGR. De vergelijkbaarheid van deze drie letter-combinaties werd getoetst in een groep HBO-studenten en artsen die de test groepsgewijs schriftelijk aflegden (n=40). De versies bleken vergelijkbaar te zijn wat betreft het gemiddelde aantal geproduceerde woorden. (Deze gegevens werden niet gebruikt bij het samenstellen van de normen.) Vervolgens werd de COWAT instructie vertaald (zie Appendix A).
Proefpersonen
In het najaar van 2003 werden normgegevens verzameld bij 200 gezonde vrijwilligers uit de algemene bevolking in Amsterdam en omgeving. Zij werden gerekruteerd door middel van de sneeuwbalmethode: de onderzoekers begonnen met het testen van familieleden en vrienden, en vroegen aan elke onderzochte of hij nog meer gegadigden kende, die vervolgens werden uitgenodigd voor deelname. Proefpersonen die het Nederlands niet als moedertaal hadden, en proefpersonen met psychiatrische aandoeningen of ziekten van het centrale zenuwstelsel werden uitgesloten.
De proefpersonen varieerden in leeftijd tussen 17 en 89 jaar (gemiddeld 53,2 SD=17,9).
Van hen waren 60,5% vrouwen. Het hoogst behaalde opleidingsniveau varieerde van onvolledig basisonderwijs tot afgerond universitair onderwijs (tabel 1). Het mediane onderwijsniveau was mulo/mavo/mbo.
De groep was niet geheel representatief voor de bevolking vergeleken met CBS gegevens over 2001.29 Mensen met havo en hogere opleiding waren oververtegenwoordigd (ongeveer 45% i.p.v. 30% in de leeftijdsrange tot 65 jaar). Ook de ouderen waren te sterk vertegenwoordigd (22% i.p.v. 9% in de leeftijd van 70 jaar en ouder). Voor deze oververtegenwoordiging van ouderen werd bewust gekozen omdat naar verwachting de test in de kliniek vooral bij ouderen zal worden toegepast.
Tabel 1 Verdeling van de proefpersonen over onderwijsniveaus en leeftijdscategorieën.
| < 6 jaar lagere school | 6 klassen lagere school | > 6 jaar lagere school | lbo | mulo, mavo, mbo | havo, vwo, hbo | universi-teit | totaal | |
| 17-19 jaar | 0 | 0 | 0 | 1 | 4 | 1 | 0 | 6 |
| 20-29 jaar | 0 | 0 | 0 | 1 | 10 | 5 | 5 | 21 |
| 30-39 jaar | 0 | 0 | 0 | 0 | 5 | 11 | 4 | 20 |
| 40-49 jaar | 0 | 0 | 0 | 6 | 11 | 13 | 2 | 32 |
| 50-59 jaar | 0 | 0 | 2 | 6 | 16 | 21 | 4 | 49 |
| 60-69 jaar | 0 | 1 | 1 | 9 | 8 | 8 | 1 | 28 |
| 70-79 jaar | 1 | 5 | 2 | 5 | 9 | 6 | 3 | 31 |
| 80-89 jaar | 1 | 0 | 2 | 4 | 4 | 1 | 1 | 13 |
| totaal | 2 | 6 | 7 | 32 | 67 | 66 | 20 | 200 |
lbo= lager beroepsonderwijs, mulo= meer uitgebreid lager onderwijs, mavo= middelbaar algemeen voortgezet onderwijs, mbo= middelbaar beroepsonderwijs, havo= hoger algemeen voortgezet onderwijs, vwo= voortgezet wetenschappelijk onderwijs, hbo= hoger beroepsonderwijs
Tests
Letterfluency. De test wordt mondeling afgenomen. De proefpersoon moet drie maal gedurende één minuut zoveel mogelijk woorden opnoemen die beginnen met een bepaalde letter, te weten de letters van één van de bovengenoemde lettercombinaties. In de instructie worden nog enkele beperkende regels opgelegd die daarbij gevolgd moeten worden (zie Appendix A). Per letter werd het aantal correct opgenoemde woorden geteld. De letterfluencyscore was het totale aantal correct genoemde woorden gesommeerd over de drie letters. Woorden die meer dan één keer werden genoemd, woorden die niet aan de regels van de testinstructie voldeden (zie Appendix A), en niet-bestaande woorden werden fout gerekend.
Behalve de letterfluencytaak werden de volgende tests afgenomen.
Categoriefluency .23 De proefpersoon werd gevraagd in één minuut zoveel mogelijk verschillende dieren op te noemen. Dit werd herhaald met de categorieën beroepen, en artikelen die in een supermarkt te koop zijn.
Ruff Figural Fluency Test (FFT).8 Bij deze test moet de proefpersoon in vijf minuten zoveel mogelijk verschillende figuurtjes tekenen, waarbij hij zich aan een aantal regels moet houden.
Boston Naming Test (BNT).3031 Bij deze test moeten 60 lijntekeningen van voorwerpen en dieren worden benoemd.
Stroop kleur-woord test.32 Bij deze test krijgt de proefpersoon drie kaarten voorgelegd met elk 100 stimuli. Op de eerste kaart staan namen van kleuren die in zwarte inkt zijn gedrukt. De opdracht is de kleurnamen zo snel mogelijk op te lezen. Op de tweede kaart staan dezelfde kleuren, maar dan in gekleurde vlakjes. De opdracht is de kleuren zo snel mogelijk op te noemen. Op de derde kaart staan weer namen van kleuren, maar deze keer in gekleurde inkt gedrukt. De kleur van de inkt komt niet overeen met de naam van de kleur, bijvoorbeeld het woord ‘rood’ gedrukt in groene inkt. De opdracht is de kleuren van de inkt te noemen en de kleurwoorden te negeren. Dit is een test van de selectieve aandacht en van het vermogen tot inhibitie van voor de hand liggende maar niet adequate responsen. De score is de tijd in seconden die men nodig heeft om de kleuren op te lezen c.q. te benoemen. Deze ruwe scores kunnen worden omgezet in T-scores die gecorrigeerd zijn voor leeftijd, opleiding en geslacht.33
Nederlandse Leestest voor Volwassenen (NLV).34 Bij deze test moeten onregelmatig gespelde woorden worden opgelezen. Het aantal correct uitgesproken woorden geeft een schatting van de uitgebreidheid van de woordenschat en de verbale intelligentie.
Seven minute screen.35‘36‘53 Dit is een korte dementie-screeningstest die alleen bij de deelnemers van 60 jaar en ouder werd afgenomen om dementie uit te sluiten.
Procedure
De drie versies van de letterfuency test (DAT, KOM, PGR) werden in gebalanceerde volgorde afgenomen bij 152 personen. Bij 48 personen werd alleen de versie DAT afgenomen. Binnen elke versie werden de drie letters steeds in dezelfde volgorde aangeboden. Tussen elke versie werd een interval aangehouden van steeds 5 à 10 minuten, waarin een andere test werd afgenomen (Stroop kleur-woord test en Ruff FFT). Bij de helft van de groep (n=100) werden tevens de andere genoemde tests afgenomen. Voor deze personen duurde het onderzoek ongeveer een uur. Bij hen werd aan het eind van de sessie de eerst afgenomen versie van de letterfluencytest opnieuw afgenomen.
Statistische analyses
Allereerst werd nagegaan of de drie versies parallel zijn. Daartoe werd onderzocht of ze even moeilijk zijn door de gemiddelde scores van de drie versies bij eerste afname te vergelijken met behulp van covariantieanalyse, met leeftijd en opleidingsniveau als covariaten en geslacht als extra factor. De vorm van de scoreverdelingen werd onderzocht door de skewness en kurtosis te berekenen en te toetsen of deze afwijken van de normale verdeling door middel van de Kolmogorov-Smirnov toets. Vervolgens werd nagegaan of de betrouwbaarheid van de drie versies vergelijkbaar is door de interne consistentie en de paralleltestbetrouwbaarheid te berekenen. Bij gebleken parallelliteit werden de overige analyses gedaan zonder rekening te houden met de versie.
Hertest-effecten werden onderzocht door de toename van de scores bij herhaalde afname van de test te berekenen en de verschillen te toetsen met gepaarde t-toetsen.
Voor de presentatie van de normgegevens werd een regressie-benadering gevolgd: met behulp van lineaire regressie werd een formule opgesteld waarmee berekend kan worden wat de verwachte score is op basis van relevante kenmerken van de persoon. Het verschil tussen de verwachte score en de feitelijk behaalde score werd uitgedrukt in een standaardscore of in een percentielscore die gecorrigeerd is voor de betreffende kenmerken. Deze worden weergegeven in tabelvorm.
De validiteitsvraag werd onderzocht door correlaties met andere fluencymaten, de NLV, de Boston naming test, en de Stroop test te berekenen. Om na te gaan of de taak in het begin andere vaardigheden aanspreekt dan later in de minuut werden deze correlaties ook voor de eerste 15 seconden van elke minuut en de rest van elke minuut apart berekend.
Resultaten
Moeilijkheidsgraad en betrouwbaarheid
Er werden gemiddeld 38,1 (SD=10,5; range 13 – 69) woorden opgenoemd bij de eerste afname van de letterfluencytest. De drie versies van de test verschilden niet wat betreft de gemiddelde aantallen geproduceerde woorden (DAT: 37,0 SD=10,0; KOM: 38,3 SD=10,3; PGR: 39,9 SD=11,5; F(2,192) =1,54, p=0,22). Het opleidingsniveau had een significante invloed op de scores (F(1,192) =18,68, p0,38).
De intercorrelaties van de scores bij elk van de negen letters lagen tussen 0,43 en 0,73; de gemiddelde correlatie was 0,58. De interne consistentie (Cronbachs alfa) werd bepaald door de drie letters van elke versie als aparte items te beschouwen. De interne consistentie lag tussen 0,80 (voor de versie KOM; n=152) en 0,84 (voor de versie PGR; n=152). De interne consistentie van de versie DAT was 0,82 (n=200). De correlaties tussen de versies lagen tussen 0,78 en 0,81; dit is op te vatten als de paralleltest betrouwbaarheid.
Zowel de moeilijkheidsgraad als de betrouwbaarheid waren dus ongeveer hetzelfde voor de drie versies van de test. Daarom kunnen de versies als parallel worden beschouwd.
Hertesteffecten
De 152 personen die alle versies van de test deden, behaalden de tweede keer een score die gemiddeld 3,9 woorden hoger lag dan bij de eerste afname (tweede afname 41,9 SD=11,1 p<0,001). De derde afname leverde gemiddeld nog 0,8 woorden meer op, maar het verschil met de tweede afname was niet significant (derde afname 42,7 SD=10,9 p=0,16). Voor de praktijk betekent dit dat het hertest effect vier woorden bedraagt, in ieder geval bij twee metingen zeer kort na elkaar met verschillende versies. Degenen (n=100) die aan het eind van het onderzoek na ongeveer een uur nog een vierde afname deden met de eerst aangeboden versie, behaalden 1,9 woorden meer dan bij de derde afname (p=0,004). Bij hen was de totale toename van de score over de vier afnamen 7,2 woorden (tabel 2). Een covariantie-analyse met opleiding als covariaat, de afgenomen versie als between subjects factor en de herhaling als within subjects factor liet wederom significante effecten van opleiding (F(1,96) =9.40, p<.003) en van herhaling zien (F(1,96) =7.27, p<.008), maar niet van de aangeboden versie (F<1).
Tabel 2 Gemiddelde scores (standaarddeviatie) bij de eerste en de vierde afname van de letterfluencytaak.
| DAT (N = 39) | KOM (N= 33) | PGR (N= 28) | totaal (N = 100) | |
| 1eafname | 37,5 (10,2) | 39,4 (9,8) | 41,3 (13,3) | 39,2 (11,0) |
| 4eafname | 45,5 (10,3) | 46,5 (10,1) | 47,6 (13,2) | 46,4 (11,1) |
Normen
Leeftijd en geslacht waren bij de eerste afname van de test niet van invloed op de score, zoals boven beschreven. Wel correleerde de score met het opleidingsniveau (Spearmans rho = 0,32; p<0,001). Bij de interpretatie van een individuele score dient men dus rekening te houden met het opleidingsniveau van de persoon in kwestie. Met een lineaire regressieanalyse werd een formule opgesteld waarmee de behaalde score van een individuele persoon kan worden omgezet in een normscore die gecorrigeerd is voor het opleidingsniveau. Op basis van deze formule werd tabel 3 opgesteld.
Tabel 3 Omzettingstabel van ruwe letterfluencyscores naar percentielscores en T-scores per opleidingsniveau.
| < basis-school | basisschool | < lbo | lbo, vmbo-b | mbo, mulo, mavo, vmbo-t | havo, vwo, hbo | universiteit | ||
| percentiel | T-score | |||||||
| 99 | 50 | 53 | 55 | 58 | 61 | 63 | 65 | 73 |
| 95 | 44 | 47 | 49 | 52 | 55 | 57 | 59 | 67 |
| 90 | 40 | 43 | 45 | 48 | 50 | 53 | 55 | 63 |
| 75 | 34 | 37 | 39 | 42 | 44 | 47 | 49 | 57 |
| 50 | 27 | 30 | 32 | 35 | 37 | 40 | 42 | 50 |
| 25 | 20 | 23 | 25 | 28 | 30 | 33 | 35 | 43 |
| 10 | 14 | 17 | 19 | 22 | 24 | 27 | 29 | 37 |
| 5 | 10 | 13 | 15 | 18 | 20 | 23 | 25 | 33 |
| 1 | 4 | 7 | 9 | 12 | 14 | 17 | 19 | 27 |
T-scores zijn normaal verdeeld met een gemiddelde van 50 en een SD van 10. Voorbeeld: een patiënt met een lagere beroepsopleiding behaalt een score van 22 op de letterfluencytest. Zijn T-score is 37. Dit komt overeen met het 10e percentiel. Zie Appendix B (kader) voor details.
Slechts een minderheid van de proefpersonen (29%) deed de taak bij de eerste afname foutloos, en 32% maakte één fout. Gemiddeld werden er 0,9 (SD=1,1) woorden dubbel genoemd, en waren 0,8 (SD=1,1) woorden overtredingen van één van de andere regels. Meer dan drie keer een woord dubbel noemen, of meer dan drie andere regelovertredingen was echter uitzonderlijk (kwam bij 3,3% respectievelijk 2,7% van de proefpersonen voor). Het aantal dubbelen en andere regelovertredingen nam niet significant toe of af bij de volgende afnamen en het correleerde niet met leeftijd of opleiding.
Validiteit
De correlatie tussen letterfluency en categoriefluency was betrekkelijk hoog: r=0,55 met het aantal genoemde dieren, r=0,54 met het aantal beroepen en r=0,42 met het aantal supermarktartikelen (p<.001; tabel 4). De correlatie met Ruff Figural Fluency Test was 0,30 (p=.003). De verbanden met categoriefluency hielden stand na corrigeren voor de effecten van leeftijd en opleiding (partiële correlaties respectievelijk 0,50, 0,46 en 0,37 p<.001), maar het verband met de Ruff test werd aanzienlijk afgezwakt (partiële r = 0,19 p=.03 eenzijdig).
Letterfluency correleerde ook met de ruwe scores op de Stroop kleur-woord test (tussen -0,30 en -0,38 p<.002). Het verband met de Stroop taak verdween echter grotendeels na correctie voor leeftijd, geslacht en opleiding (woordkaart: r=0,25 p=.01; kleurkaart: r=0,15 niet significant; kleur-woordkaart: r=0,15 niet significant).
Met de Boston Naming Test was er geen verband van betekenis. De correlatie met de NLV score was 0,37 (p<.001). Deze correlatie was 0,24 (p=.02) als werd gecorrigeerd voor het opleidingsniveau. Omgekeerd verdween de correlatie met opleiding als werd gecorrigeerd voor NLV score (r=0,15 p=.14).
Tabel 4 Tabel 4. Gemiddelde scores (standaarddeviaties) van de eerste afname van de letterfluencytest en de overige tests, en correlaties tussen letterfluency en de overige tests (N = 100).
| Test | gemiddeld (sd) | letterfluency | eerste 15 sec.a | rest min.b |
| Letterfluency | 39,0 (11,1) | – | 0,87** | 0,96** |
| eerste 15 sec. | 15,4 (4,2) | 0,87** | – | 0,71** |
| rest van minuut | 23,6 (7,7) | 0,96** | 0,71** | – |
| aantal dieren | 23,2 (5,4) | 0,55** | 0,56** | 0,49** |
| aantal beroepen | 17,4 (4,1) | 0,54** | 0,50** | 0,50** |
| aantal supermarktartikelen | 24,6 (5,7) | 0,42** | 0,45** | 0,35** |
| Ruff figuurfluency | 94,1 (22,1) | 0,30* | 0,42** | 0,21* |
| NLV (ruwe score) | 87,6 (8,8) | 0,37** | 0,37** | 0,34** |
| Boston naming test | 56,4 (2,6) | 0,15 | 0,20 | 0,11 |
| Stroop test woord sec. | 39,6 (6,8) | -0,38** | -0,39** | -0,34** |
| Stroop test kleur sec. | 53,6 (9,0) | -0,30* | -0,32** | -0,26* |
| Stroop test kleur-woord sec. | 99,1 (27,3) | -0,39** | -0,42** | -0,33** |
* = significant op 0,05-niveau; ** = significant op 0,01-niveau (2-zijdig). a: Pearson-correlaties met de som van de woorden die in de eerste 15 seconden van elke minuut zijn genoemd. b: Pearson-correlaties met de som van de woorden die in de rest van elke minuut zijn genoemd.
De correlaties tussen de aantallen genoemde woorden in de eerste 15 seconden en in het resterende deel van de minuut enerzijds, en woordkennis en executief functioneren anderzijds werden berekend om na te gaan welke van deze factoren de productie in de verschillende fasen van de taak bepalen. De prestatie gedurende de eerste 15 seconden van de letters bij de eerste afname correleerde 0,37 (p<.001) met de NLV en -0,42 (p<.001) met de Stroop kleur-woord kaart (-0,29 [p<.004] wanneer voor leeftijd en opleiding wordt gecorrigeerd). Voor de resterende 45 seconden van de eerste drie letters waren deze correlaties 0,34 (p.07). Zowel de Stroop test als de NLV correleerde dus matig met de woordproductie gedurende de hele minuut.
Het gemiddelde verloop van de woordproductie is te zien in figuur 1. In de eerste 15 seconden van elke minuut werden 5 à 6 woorden genoemd, waarna de productie telkens aanzienlijk afnam. Het hertesteffect is ook enigszins waarneembaar: de productie vanaf de vierde letter was iets hoger dan bij de eerste drie letters.
Discussie
De psychometrische kenmerken van deze Nederlandse letterfluencytest komen in grote lijnen overeen met wat er over de Controlled Oral Word Association Test is gepubliceerd.17‘26‘37‘38 Gemiddeld noemen volwassen personen ongeveer 13 woorden per minuut, waarvan de helft in de eerste 15 seconden. Daarna vlakt de prestatie af tot twee à drie woorden per 15 seconden. De meeste mensen maken één of twee fouten, ongeacht hun leeftijd en opleidingsniveau. De drie versies die we construeerden bleken parallel te zijn (vergelijkbaar wat betreft moeilijkheid en betrouwbaarheid), en zijn dus onderling uitwisselbaar.
De normen van de Nederlandse versie zijn dan ook vergelijkbaar met die van de COWAT.17‘37 Er is een verband tussen de prestatie en het opleidingsniveau (rho=0,32), al is het een bescheiden verband dat slechts een klein deel van de variantie in letterfluencyscores verklaart. Dit verband lijkt te worden gemedieerd door de woordenschat. Immers, het verband met opleiding wordt verwaarloosbaar na correctie voor de uitgebreidheid van de woordenschat (NLV). Mannen en vrouwen verschillen niet wat betreft hun gemiddelde prestaties. Er is nauwelijks of geen relatie met de leeftijd, althans niet voor het door ons onderzochte leeftijdsbereik van volwassenen en ouderen, mits rekening wordt gehouden met het opleidingsniveau. Bij kinderen en adolescenten ligt de relatie met leeftijd uiteraard anders. Kinderen van negen jaar, bijvoorbeeld, noemen slechts ongeveer de helft van het aantal woorden dat volwassenen noemen.28 De prestatie van kinderen stijgt zeer snel met het toenemen van de leeftijd .38
In tegenstelling tot een compilatie van normen uit een groot aantal andere studies39 en een meta-analyse van studies waarin de COWAT is gebruikt40 vonden wij geen effect van de leeftijd, althans niet in de range die wij onderzochten. Beide studies melden een afname van de prestatie met ruim een standaarddeviatie (10 à 15 woorden) over vijf decaden na de vroege volwassenheid. Deze discrepantie met onze gegevens is waarschijnlijk te wijten aan het feit dat in deze beide studies nauwelijks of geen rekening werd gehouden met het opleidingsniveau. Bovendien maakten beide onderzoeken gebruik van cross-sectionele gegevens. Dergelijke gegevens zijn onderhevig aan cohort effecten. Eén van die effecten is de verandering van het gemiddelde opleidingsniveau. Dat is in vrijwel de gehele wereld voor oudere cohorten lager dan voor jongere doordat het gemiddelde onderwijsniveau in de loop der jaren voortdurend is gestegen. Dus de afname van de prestatie op letterfluencytests met het toenemen van de leeftijd is wellicht een schijnbare afname, die niet te wijten is aan veroudering op zich, maar aan het lagere opleidingsniveau van ouderen. Als wij geen rekening zouden hebben gehouden met opleiding, zouden we eenzelfde schijnbare afname met de leeftijd hebben gevonden. De gemiddelde prestatie is stabiel (rond de 40 woorden) tot ongeveer het 60e jaar, en daarna treedt een daling in tot ruim 30 woorden bij mensen van 80 jaar en ouder. Het gemiddelde opleidingsniveau volgt echter hetzelfde patroon (in ons onderzoek is de rangcorrelatie tussen leeftijd en opleiding -0,30, p < 0,001).
De betrouwbaarheid van de test is 0,80. Het hertest effect is ongeveer vier woorden, en ongeveer zeven woorden als men dezelfde versie twee keer gebruikt (zie Appendix C voor de praktische toepassing van deze gegevens). Uit de literatuur is bekend dat de lengte van het interval weinig of geen invloed heeft op de hertest betrouwbaarheid en het hertest effect.38 We nemen aan dat dit voor deze Nederlandse versie eveneens het geval is, ook al hebben we het nog niet onderzocht bij gezonde vrijwilligers.
De betrouwbaarheid van letterfluency tests die uit slechts één trial van één minuut bestaan ligt in de orde van grootte van 0,6, zoals bleek uit de intercorrelaties tussen de afzonderlijke letters. Dit is onvoldoende voor gebruik in de diagnostiek van individuen. Men dient dus in ieder geval een variant met ten minste drie letters af te nemen. Wil men meten met een hogere betrouwbaarheid dan 0,8, dan moet men nog meer trials afnemen.
Wat betreft de constructvaliditeit is van belang dat de prestatie op de letterfluencytest behalve met de woordenschat ook vrij sterk samenhangt met categoriefluency, veel minder met nonverbale fluency (figuurfluency), en slechts matig met een andere executieve functie test (Stroop kleur-woord test). De betrekkelijk sterke samenhang met woordenschat en de lage correlatie met figuurfluency is ook over de COWAT gemeld.41 Dat de test niet correleert met benoemen (Boston Naming Test) komt waarschijnlijk doordat de BNT weinig differentieert in een normale populatie.32
Sommige auteurs menen dat de productie aan het begin van elke trial vooral een beroep doet op automatische processen van informatieverwerking, terwijl daarna de woordproductie tot stand komt door meer gecontroleerde zoekprocessen in het lexicale en semantische geheugen.27‘28 Onze resultaten steunen die gedachte niet. We vonden dat de invloed zowel van woordkennis, of wellicht verbale intelligentie (gemeten met de NLV), als van gecontroleerde informatieverwerking (selectieve aandacht en inhibitie gemeten met de Stroop taak) constant blijven tijdens de hele taak. We konden dus de bevindingen van Fernaeus en Almkvist niet repliceren.27 Zij deden hun onderzoek bij oudere patiënten in een geheugenpolikliniek, terwijl wij gezonde personen onderzochten. Waarschijnlijk liggen de relaties tussen fluency en andere aspecten van het executief functioneren in patiëntenpopulaties anders dan in de normale bevolking.
In de inleiding hebben we verwezen naar literatuur over de klinische toepassing van de test bij diverse neurologische en psychiatrische aandoeningen. Het is niet onze bedoeling hier diep op dit onderwerp in te gaan. Eén klinische toepassing willen we echter niet onvermeld laten, omdat die goed illustreert dat de test responsief is, een ander belangrijk gegeven voor de validiteit. Dit betreft neuropsychologisch onderzoek naar eventuele nadelige effecten van neurochirurgische behandeling van patiënten met de ziekte van Parkinson. Letterfluency blijkt één van de gevoeligste detectoren van cognitieve veranderingen na pallido- en thalamotomie en deep brain stimulation te zijn.42‘43‘44Vooral als de ingreep in de linker hemisfeer wordt gedaan, is het effect op de verbale fluency aanzienlijk.45‘46‘47
Zwakke punten van deze normeringsstudie zijn het beperkte aantal proefpersonen en de gebrekkige representativiteit van de steekproef. De groep bestond uit 200 personen, een aantal dat over het algemeen beschouwd wordt als te klein voor een goede normering.48 Dit bezwaar wordt minder relevant als men in aanmerking neemt dat er geen belangrijke effecten van leeftijd en geslacht zijn. Het is daarom niet nodig de steekproef op te delen in subgroepen. Wel is er een effect van het opleidingsniveau, en juist op dit punt is de steekproef niet representatief voor de bevolking. Om deze reden hebben we een regressieformule aangeleverd waarmee we tabel 3 hebben opgesteld, zodat de score op de test gecorrigeerd kan worden voor het opleidingsniveau (zie ook Appendix B). Daarmee wordt enigszins tegemoet gekomen aan het bezwaar van beperkte representativiteit van de steekproef. Bij toepassing van deze formule vergelijkt men immers in feite de score met die van personen met hetzelfde niveau van opleiding.
Ondanks deze beperkingen menen wij dat dit een goede Nederlandstalige versie is van de internationaal meest gebruikte letterfluencytest.
Dankwoord
Met dank aan Hilde Geurts en Harriët Smeding voor hun commentaar op een eerdere versie.
[1] Tijdens de reviewprocedure werden wij geattendeerd op de publicatie van P.C. Rolf en R.J. van Rijnsoever (Positionele letterfrequenties van het Nederlands. Lisse, Swets & Zeitlinger, 1984). Deze publicatie bevat tellingen van het aantal woorden die in het Nederlands beginnen met een A, een B enz. en is evenals de door ons gebruikte methode een geschikte basis voor een selectie van letters in een letterfluencytaak.