Overlijden door fysieke fixatie in zorginstellingen

Introductie

Fysieke fixatie in het kader van vrijheidsbeperkende maatregelen wordt gedefinieerd als ‘het aanwenden van mechanische hulpmiddelen, bevestigd aan of in de directe omgeving van een persoon, die de bewegingsvrijheid van de persoon beperken en die door de persoon zelf niet kunnen worden opgeheven of verwijderd’.¹ Het betreffen bijgevolg immobiliserende maatregelen met uitzondering van ergonomische hulpmiddelen. Voorbeelden zijn bedhekken, lendengordel, polsband, enkelband, voorzettafel, gekantelde geriatrische stoel (waaruit men niet kan rechtstaan), spanlaken, trappelzak en vrijheidsbeperkende kledij.

Middels het Vlaamse indicatorenproject voor woonzorgcentra wordt onder meer de prevalentie van fysieke fixatie, beperkt tot de voornoemde methoden, geregistreerd. In 2018 werd bij gemiddeld 19,9 % van de bewoners overdag fysieke fixatie toegepast, hoofdzakelijk met behulp van bedhekken (8,7 %) en gordels (4,1 %). ’s Nachts betrof dit gemiddeld 40,5 % van de bewoners, waarbij ten opzichte van overdag vaker bedhekken werden gebruikt (38,5 %) en minder gordels (1,0 %). Er was een grote spreiding in prevalentie tussen de verschillende woonzorgcentra, met een licht dalende trend in vergelijking tot voorgaande jaren.² In Nederland werd in hetzelfde jaar bij gemiddeld 12,3 % van de verpleeghuisbewoners fysieke fixatie toegepast.³

Indicaties voor het gebruik van fysieke fixatie vormen situaties waarbij de veiligheid van de persoon of die van andere personen in het gedrang komt, of waarbij er risico is op onderbreking van een levensnoodzakelijke therapie.⁴ Evenwel wordt fysieke fixatie vaak toegepast voor foutieve redenen, zoals valrisico en onrust (waaronder loopdrang en zwerfgedrag). Onderzoek toont dat valincidenten niet tot nauwelijks worden voorkomen en fixatie bovendien kan leiden tot meer valgerelateerde letsels. Voorts kan onrust worden versterkt door fixatie met een vicieuze cirkel tot gevolg.⁵

Fysieke fixatie heeft talrijke lichamelijke risico’s (zie tabel 1) die samenhangen met de fysieke en psychische conditie van de persoon. Daarnaast zijn er uiteenlopende psychosociale gevolgen, zoals onrust en verwardheid, verlies van zelfrespect, waardigheid en identiteit, gevoelens van schaamte, angst en agressie, sociale isolatie, depressie en onverschilligheid.⁶ Hoewel complicaties veelal beperkt blijven tot geringe verwondingen, kan fysieke fixatie leiden tot overlijden door mechanische verstikking (rechtstreekse doodsoorzaak) of via verwikkelingen (onderliggende doodsoorzaak).⁷ Exacte cijfers zijn niet beschikbaar, al zou in de Verenigde Staten minstens 1 per 1000 sterfgevallen in woonzorgcentra het gevolg zijn van fysieke fixatie.⁸

Sterfgevallen door fysieke fixatie zijn meermalen beschreven in de wetenschappelijke literatuur.⁸‘⁹‘¹⁰‘¹¹‘¹²‘¹³‘¹⁴ Een aantal publicaties betreffen retrospectieve dossierstudies vanuit een medicolegaal onderzoeksinstituut (gelijk aan de opzet van voorliggende studie).

Tabel 1 Lichamelijke risico’s van fysieke fixatie

Twee Duitse publicaties¹²‘¹³ beschrijven in totaal 26 sterfgevallen welke waren toe te schrijven aan lendengordels, alsook drie sterfgevallen door geïmproviseerde fixatiemethoden. In slechts één geval was de methode van fysieke fixatie correct uitgevoerd; bij alle overige gevallen waren er tekortkomingen (geen zijbanden, losse tailleband, ongeschikt materiaal en/of neerstaande bedhekken). Het overlijden was steeds veroorzaakt door mechanische verstikking.

Eén Belgische publicatie beschrijft zeven sterfgevallen door lendengordels (3), bedhekken (3) en een spanlaken (1).¹⁴ In één geval was sprake van een incorrecte toepassing van de lendengordel, in een ander geval waren de bedhekken niet compatibel met het type bed en in twee gevallen was het toezicht onvoldoende geweest. Bij de drie resterende gevallen werden geen onregelmatigheden vastgesteld. Opnieuw was de doodsoorzaak in alle gevallen mechanische verstikking.

Doelstelling, materiaal en methode

Teneinde nader inzicht te verkrijgen in de omstandigheden van sterfgevallen door fysieke fixatie in Belgische zorginstellingen werd een retrospectieve studie uitgevoerd. Betreffende sterfgevallen, die werden onderzocht door de dienst Forensische Geneeskunde van het UZ Leuven (1998 – 2018) en de afdeling Gerechtelijke Geneeskunde van het UZ Antwerpen (1999 – 2018), werden geïncludeerd. De medicolegale dossiers werden geanalyseerd aan de hand van verscheidene variabelen (zie tabel 2).

Tabel 2 Onderzoeksvariabelen

Resultaten

De vijftien onderzochte sterfgevallen zijn schematisch weergegeven in tabel 3a en 3b. De gemiddelde leeftijd bedraagt 84 jaar (uiteenlopend van 74 tot 94 jaar) bij een vrouwelijk overwicht (67 %). Elf sterfgevallen (73 %) deden zich voor in een woonzorgcentrum, de overige vier overlijdens (27 %) vonden plaats in het ziekenhuis. Op één na (casus 10) werden alle personen tijdens nachtelijke uren aangetroffen in hun benarde positie.

Medische omstandigheden

De medische voorgeschiedenis is bekend voor 14 van de 15 sterfgevallen. De hoofdreden van verblijf in een woonzorgcentrum betrof een dementieel beeld (8 gevallen), het syndroom van Korsakov (1 geval) en ‘psychiatrische problematiek’ (1 geval). In geval van hospitalisatie ging het om een delirant beeld bij infectie (2 gevallen), een heupfractuur bij een persoon met een dementieel beeld (1 geval) en een geplande knieoperatie (1 geval). In het laatste geval werd het klinische beloop gecompliceerd door een delirant beeld. Niet zelden was er sprake van bijkomende chronische ziektetoestanden zoals diabetes mellitus of hartlijden.

In dertien gevallen was psychotrope medicatie voorgeschreven ten tijde van het overlijden. Voor de overige twee gevallen is hierover geen informatie beschikbaar.

Reden van fysieke fixatie

Bij 13 sterfgevallen werd fysieke fixatie toegepast vanwege onrust in het kader van cognitieve problematiek. Dit was hoofdzakelijk ter waarborging van de veiligheid van de persoon zelf (voorkomen van letsel door valincidenten). In één geval (casus 10) werd fixatie evenwel toegepast om anderen te beschermen aangezien er sprake was van isolatieverpleging bij MRSA-dragerschap. Voor een ander geval (casus 13) is de reden tot fixatie onbekend.

In de dagen voorafgaand aan het overlijden zouden twee personen zich hebben losgemaakt uit de fysieke fixatie (casus 6 en 8), één zou dit doorlopend hebben geprobeerd (casus 10) en een ander zou op een bepaald moment met de benen over het bedhekken zijn aangetroffen (casus 3).

Type van fysieke fixatie en aantrefpositie

Vier van de sterfgevallen (27 %) zijn veroorzaakt door een benarde positie in of op een bedhek (casus 3 en 7) of door beknelling tussen bedhek en matras (casus 4 en 5). Dit betroffen steeds eendelige hekken over de ganse lengte van het bed.

De overige elf sterfgevallen (73 %) zijn toe te schrijven aan de lendengordel, hoofdzakelijk doordat het lichaam (gedeeltelijk) uit bed hing en werd teruggehouden door de gordel.

Bij laatstgenoemde groep was het bovenlichaam in acht gevallen neerwaarts gepositioneerd naast het bed met afhangend hoofd (casus 1, 2, 5, 8, 9, 12, 13 en 14). In een ander geval hing het lichaam grotendeels uit bed, teruggehouden door een lenden- en polsgordel, waarbij het aangezicht steunde op de matras (casus 15). Telkens waren bedhekken aanwezig. Het lichaam hing hierbij over een neerstaand bedhek (casus 1, 8, 9, 12, 14 en 15) of tussenin een tweedelig bedhek (casus 6 en 13); eenmaal (casus 2) kon de stand van het bedhek niet met zekerheid worden bepaald.
In de twee overige gevallen was het lichaam onderuitgezakt, respectievelijk in een rolstoel (casus 10) en tussenin een tweedelig bedhek (casus 11), waarbij de gordel opwaarts was verplaatst tot het niveau van de borst.

Bij drie personen was sprake van aanvullende fixatie door middel van een voetgordel, die in twee gevallen was losgeraakt (casus 8 en 15) en in één geval nog vastzat (casus 6). Bij twee andere personen was bijkomend gebruik gemaakt van een trappelzak (casus 11 en 13).

Manipulaties

Twee personen (14 %) waren bewusteloos bij aantreffen, waarop ze uit hun benarde positie werden bevrijd en enkele uren later alsnog kwamen te overlijden (casus 13 en 14). Acht personen (57 %) werden voorafgaand aan verwittiging van politiediensten losgemaakt en terug in bed gelegd (casus 1, 3, 5, 6 en 7) of zelfs verzorgd (lijktooi) met overbrenging naar het mortuarium (casus 2, 9 en 10). In twee van de voornoemde gevallen werd een poging tot reanimatie uitgevoerd (casus 6 en 10). Bij slechts vier sterfgevallen (29 %) werden geen manipulaties gesteld en was ten tijde van de politionele tussenkomst nog sprake van een (nagenoeg) onveranderde aantrefsituatie (casus 4, 11, 12 en 15). In één geval (7 %) is geen informatie beschikbaar over eventueel gestelde manipulaties.

Medicolegale onderzoeken

Bij negen sterfgevallen (60 %) werd ter plaatse een uitwendige lijkschouwing uitgevoerd, die in drie gevallen werd gevolgd door een inwendige lijkschouwing. In vijf gevallen (33 %) werd een uit- en inwendige lijkschouwing uitgevoerd in een mortuarium zonder onderzoek van de plaatsgesteldheid. Eén geval (7 %) werd enkel onderzocht aan de hand van het gerechtelijk en medisch dossier.

Doorgedreven toxicologisch onderzoek werd verricht in drie gevallen (20 %). Het medisch dossier werd beoordeeld in tien gevallen (67 %) en het strafdossier in vier gevallen (27 %). Voorts werd in één geval (7 %) een expertisezitting georganiseerd en in een ander geval (7 %) werd een reconstructie uitgevoerd.

Medicolegale vaststellingen

In het merendeel van de gevallen (73 %) was sprake van een normaal lichaamsgewicht. Bij de overige gevallen was er ondergewicht (13%), overgewicht (7 %) of zwaarlijvigheid (7%).

Tijdens de uitwendige lijkschouwing (uitgevoerd in 14 gevallen) werden veelal huidimpressies of frictieletsels vastgesteld die waren veroorzaakt door bedhekken of gordels. Bij tien gevallen was er sprake van bloedstuwing van het aangezicht, al dan niet met optreden van puntbloedingen (casus 2, 3, 5, 8, 11, 12 en 14) en een stuwingsbloeding (casus 14). In vier gevallen werden geen stuwingstekens vastgesteld.

Bij de inwendige lijkschouwing (uitgevoerd in 8 gevallen) werden doorgaans ouderdomsveranderingen aangetroffen. Daarnaast waren er opvallende bevindingen in de vorm van zeer ernstig coronairlijden (casus 1), een meningeoom (casus 6), acute pyelonefritis (casus 9) en sepsis door Clostridium perfringens met versnelde ontbinding (casus 13). In twee gevallen (casus 12 en 13) waren er ribbreuken onderliggend aan de huidimpressie van de lendengordel.

In slechts drie gevallen is er toxicologisch onderzoek uitgevoerd, zodat in de meerderheid van de gevallen geen uitspraak kan worden gedaan over eventuele gedrags- of bewustzijnsbeïnvloedende effecten.

Oorzaak en aard van overlijden

In alle sterfgevallen was sprake van mechanische verstikking, waarbij in een aantal gevallen het overlijden bijkomend kan zijn veroorzaakt of versneld door ziektetoestanden (zoals voornoemd coronairlijden in casus 1 en sepsis in casus 13).

Mechanische verstikking is het gevolg van gebrekkige zuurstofopname in het kader van een belemmerd ademhalingsproces. De oorzakelijke mechanismen zijn hierbij een obstructie van de luchtwegen (zoals bij smoring), verhindering van de ademhalingsbewegingen (zoals bij houdingsgebonden verstikking of versmachting ) alsook samendrukking of omknelling van de hals. Bij de laatste twee mechanismen wordt gewoonlijk de afvloed van bloed uit het hoofd belemmerd waardoor veneuze stuwing ontstaat, al dan niet met optreden van voornoemde stuwingstekens.¹⁵ Zeker in geval van voorafbestaand hartlijden kan sprake zijn van een versneld en mild overlijdensproces waarbij veneuze stuwing beperkt of achterwege blijft. Voorts kunnen bovenstaande mechanismen aanleiding geven tot een plotse dood door stress-gerelateerde reacties of een reflectoire hartstilstand.¹³

Dertien sterfgevallen (87 %) zijn toegeschreven aan houdingsgebonden verstikking, inclusief drie gevallen waarbij versmachting, smoring en/of omknelling van de hals een bijkomende rol kan hebben gespeeld (casus 5, 7 en 11). Twee sterfgevallen zijn te wijten aan versmachting, al dan niet in combinatie met smoring (casus 4 en 10).

In alle gevallen was sprake van een accidentele aard van overlijden (ongeval).

Tabel 3a Schematisch overzicht van casuïstiek

Tabel 3b Schematisch overzicht van casuïstiek

Bespreking

Enkele honderden sterfgevallen als gevolg van fysieke fixatie in zorginstellingen zijn beschreven in de wetenschappelijke literatuur. Deze overlijdens waren hoofdzakelijk toe te schrijven aan inadequaat gebruik van bedhekken en lendengordels.¹¹ Voor deze beide methoden zijn kwalitatieve criteria en richtlijnen van toepassing.

Bedhekken

In de Verenigde Staten dienen beknellingen in of bij bedhekken te worden gemeld bij de Food and Drug Administration (FDA).¹⁶ Op basis van deze meldingen zijn zeven potentiële beknellingszones geïdentificeerd (zie tevens figuur 1¹⁶):

Zone 1: in het bedhek; Zone 2: onder het bedhek (centraal); Zone 3: tussen het bedhek en het matras; Zone 4: onder het bedhek (bij een uiteinde); Zone 5: tussenin een tweedelig bedhek; Zone 6: tussen het bedhek en het uiteinde van het bed; Zone 7: tussen het matras en het uiteinde van het bed.

Als standaardafmetingen wordt door de FDA aanbevolen om de openingen in en onder het bedhek kleiner te houden dan 12 centimeter (minder dan 6 centimeter ter hoogte van de uiteinden). Hierbij dient uiteraard rekening gehouden te worden met de afmetingen (hoogte en breedte) alsook compressibiliteit van het matras.

In onze studie waren vier sterfgevallen (27 %) toe te schrijven aan beknelling in of bij het bedhek. Verder waren er drie sterfgevallen waarbij de persoon aan een lendengordel hing tussenin een tweedelig bedhek. In geen van deze gevallen voldeden de bedhekken aan de aanbevolen standaardafmetingen.

Lendengordels

Bij lendengordels staan de kwalitatieve criteria (ontwerp) minder op de voorgrond maar veeleer de praktische toepassing ervan. De gordel bestaat uit een bevestigingsband die strak aan het bed- of stoelframe dient te worden vastgemaakt, alsook een fixatiegordel die rond de taille van de persoon wordt bevestigd. De taillewijdte dient zodanig nauw te zijn dat de persoon niet kan draaien of uit de gordel kan schuiven. Middels zijbanden worden draaibewegingen bijkomend verhinderd. Fabrieksinstructies stellen doorgaans, dat de gordel enkel in bed mag worden gebruikt in combinatie met bedhekken.¹⁷ Als aanvullende veiligheidsmaatregelen wordt het gebruik van pols- en enkelbanden aanbevolen (zogeheten gekruiste drie- tot vijfpuntfixatie).¹⁸

In deze studie waren elf sterfgevallen toe te schrijven aan de lendengordel. In alle gevallen is de persoon klaarblijkelijk in staat geweest om zich in bed te verplaatsen, hetgeen duidt op onvolkomenheden in de technische uitvoering van de methode (geen zijbanden, losse taille- en/of bevestigingsband). Tevens was in minstens zeven gevallen het bedhek neerstaand gepositioneerd. Deze bevindingen komen overeen met genoemde publicaties vanuit Duitsland en België (zie eerder), waarbij in 29 van de 33 beschreven sterfgevallen gelijksoortige onregelmatigheden werden geconstateerd.¹²‘¹³‘¹⁴. Zie figuur 2.¹³

Onderrapportage

Meerdere publicaties suggereren dat er sprake is van onderrapportage van sterfgevallen gerelateerd aan fysieke fixatie,⁷⁸‘⁹‘¹⁰‘¹¹‘¹²‘¹³‘¹⁴ hetgeen wordt ondersteund door de resultaten uit deze studie. In een aantal gevallen was twijfel bij behandelende artsen over het al dan niet aanduiden van gerechtelijk-geneeskundig bezwaar op het overlijdensattest, ondanks concrete aanwijzingen voor een niet-natuurlijke dood. Tevens werden de politiediensten meermaals laattijdig verwittigd, dikwijls pas na (uitgebreide) verandering van de aantrefsituatie. Het is bijgevolg aannemelijk dat ook in België sprake is van onderrapportage.

Conclusie en aanbevelingen

Fysieke fixatie heeft een groot impact in de vorm van mogelijke psychische gevolgen en lichamelijk letsel tot aan een overlijden. Niet zelden is er sprake van foutieve indicatie, het ontbreken van weloverwogen richtlijnen en een onzorgvuldige toepassing van de fixatiemethode. Een specifiek wetgevend kader ontbreekt, uitgezonderd voor personen met een geestesziekte. Een belangrijke leidraad is de Wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt, alsook een aantal andere wetteksten waarop men zich kan baseren maar die geen sluitend antwoord bieden. Een overzicht hiervan wordt elders beschreven.¹⁹ Deontologisch dienen zorgvuldigheidscriteria in acht te worden genomen om dergelijke vrijheidsbeperkende maatregelen te nemen met respect voor de autonomie van de patiënt, wiens rechten desgevallend worden waargenomen door diens vertegenwoordiger.

Het welzijn en de veiligheid van de patiënt staan centraal. Ter waarborging hiervan dienen zorginstellingen te beschikken over een eigen beleidsvisie en richtlijn inzake fysieke fixatie. Deze dient wetenschappelijk te zijn onderbouwd met een fixatiearm beleid als uitgangspunt. Scholing alsook bijscholing van zorgverlenend personeel is hierbij cruciaal. Centrale aspecten zijn multidisciplinariteit (kritisch en weloverwogen besluit), behandeling (onderliggende oorzaken of uitlokkende factoren), terughoudendheid (aandacht voor alternatieven²⁰), proportionaliteit (gebruik van minst ingrijpende methode), zorgvuldigheid (correcte technische uitvoering), veiligheid (verhoogd toezicht), tijdelijkheid (regelmatige herevaluatie), registratie (verantwoording en aansprakelijkheid) en communicatie (met alle betrokkenen).⁴‘¹⁹‘²¹

Indien zich onverhoopt een sterfgeval voordoet in relatie tot fysieke fixatie, dient de situatie van aantreffen (lichaam en omgeving) zo veel als mogelijk onveranderd te blijven. Uiteraard primeren hierbij mogelijk levensreddende handelingen. In België dient op het overlijdensattest (Model IIIC) gerechtelijk-geneeskundig bezwaar te worden aangeduid met tijdige verwittiging van de politiediensten; in Nederland dient de gemeentelijke lijkschouwer onverwijld te worden ingelicht. Geenszins is lijkverzorging toegelaten voor vaststelling van het overlijden en eventueel forensisch onderzoek. Een gedetailleerd forensisch onderzoek bestaande uit onderzoek van de toestand ter plaatse met een reconstructie van de feiten, uit- en inwendige lijkschouwing met toxicologisch onderzoek, alsook studie van de medische dossiers is noodzakelijk om de precieze omstandigheden van het overlijden en de exacte doodsoorzaak te bepalen, niet enkel in het kader van aansprakelijkheid maar tevens met het oog op preventie van gelijksoortige sterfgevallen.