Inleiding
Het mammacarcinoom is een belangrijk gezondheidsprobleem in de toenemende geriatrische populatie. Dertig procent van de mammacarcinomen komt voor bij patiënten in de leeftijdsgroep >70 jaar.1 De behandeling van deze fragiele groep patiënten is een uitdaging voor de behandelend arts. Leeftijd afhankelijke variabiliteit van zorg leidt tot onderbehandeling van met name de oudste groep (80 jaar en ouder) en is duidelijk gerelateerd aan een grotere kans op recidief van de ziekte en mortaliteit.2
Er is in toenemende mate aandacht voor deze onderbehandeling en de oplossing van dit probleem, zoals blijkt uit enkele recente overzichtsartikelen.3‘4‘5 Daarnaast is er ook sprake van overbehandeling zeker indien de richtlijnen van het CBO worden gevolgd waarin weinig rekening wordt gehouden met comorbiditeit en functionele status van de individuele patiënte.6
Behandeling van de oudere patiënte met mammacarcinoom
Onafhankelijk van de leeftijd is chirurgie (ablatieve therapie of borstsparende operatie) de behandeling van keuze indien curatie wordt nagestreefd. De standaardtherapie is ablatieve therapie of borstsparende chirurgie in combinatie met een schildwachtklier procedure, al dan niet gevolgd door een okselklierdissectie.6 Mammachirurgie wordt door de oudere patiënte in het algemeen goed verdragen en de peri-operatieve mortaliteit ligt op 1 a 2 %.7‘8
In sommige gevallen wordt er op basis van de hoge leeftijd ten onrechte afgezien van chirurgie.910111 Echter hoge leeftijd op zichzelf vormt geen contra-indicatie voor chirurgie.12‘13 De belangrijkste reden om af te zien van een chirurgische behandeling wordt bepaald door de aanwezige comorbiditeit in verband met de noodzakelijke algehele anesthesie. Naast comorbiditeit zijn levensverwachting en functionele status belangrijke factoren waarmee men rekening dient te houden wanneer een behandelplan wordt opgesteld voor een oudere patiënt met kanker. Rekening houdend met deze factoren kan het zijn dat sommige patiënten niet in aanmerking komen voor of minder geschikt zijn voor chirurgie. Een andere mogelijkheid is dat de patiënte zelf geen algehele anesthesie wenst. Een alternatief voor deze patiënten is mammachirurgie onder locale anesthesie. 14
Voor patiënten met hormoon receptor-positieve mammacarcinomen, die niet in aanmerking komen voor chirurgie, is thans primaire hormonale therapie met een aromatase remmer een gangbare behandeling. In een aantal retrospectieve studies naar primaire hormonale behandeling met Tamoxifen wordt een respons rate van 30% tot 60% gerapporteerd met een complete respons rate van 10%. 15‘16‘17
Progressie van de tumor komt voor bij 60% van de behandelde patiënten en zij komen daarmee in aanmerking voor aanvullende therapie.18‘19 1% van de met Tamoxifen behandelde patiënten ontwikkelt ernstige, soms levensbedreigende bijwerkingen, zoals een endometriumcarcinoom of trombo-embolische aandoeningen.
Voor patiënten met hormoonreceptor-negatieve tumoren, die niet voor chirurgie in aanmerking komen, kan adjuvante chemotherapie overwogen worden. Echter een grote studie van de Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group ( EBCTCG) toont aan dat met toenemende leeftijd het absolute voordeel van chemotherapie afneemt.20 De kennis over juiste dosis en optimale schemata van chemotherapeutica zijn nog niet gedefinieerd en er is een toenemende ongerustheid over de toxische bijwerkingen in deze (fragiele) populatie.3
Radiotherapie is een lokale behandelingsoptie die ook in de oudere populatie (> 70 jaar) leidt tot een verbeterde lokale tumorcontrole na chirurgie.21
Minimaal invasieve behandelingstechnieken
Minimaal invasieve behandelingstechnieken zijn recent ontwikkeld met als doel maligne weefsel te vernietigen zonder veel schade aan het omgevende weefsel toe te brengen.
De beschikbare minimaal invasieve – beeldgeleide – interventie technieken maken gebruik van koude of warmte applicatie. Wanneer een techniek gebruik maakt van verhitting spreken we van thermale ablatie: Radiofrequente ablatie (RFA), Microwave hyperthermie, laser en High-Intensity Focused Ultrasound zijn hier voorbeelden van. Cryotherapie maakt gebruik van bevriezing om cellen te vernietigen. Al deze technieken maken gebruik van externe of percutaan geplaatste sondes, naalden of apparaten die met behulp van radiologische beeldvorming (stereotactisch, echo, CT-scan, MR-scan) in of bij de te behandelen laesie geplaatst worden.
Voordelen van deze technieken zijn dat de maligniteit onder controle van de beeldvormende technieken selectief behandeld wordt met een minimale schade aan het omliggende weefsel en een goede lokale tumorcontrole. De procedures zijn technisch eenvoudig, snel uitvoerbaar, relatief goedkoop en gaan gepaard met lage morbiditeit en mortaliteit. De verschillende technieken hebben hun waarde reeds bewezen in de behandeling van lever-, nier-, bot en sommige longtumoren.22
RFA is de techniek die het meest wordt toegepast en waar tot op heden de meeste klinische ervaring mee bestaat. Door middel van een generator wordt een wisselstroom veroorzaakt tussen een aardingsplaat geplakt op het lichaam van de patiënt en de naaldelektrode in een tumor. Hierdoor ontstaat er frictionele warmte rondom de naaldpunt, waardoor de eiwitten van tumorcellen denatureren en celdood optreedt.
RFA behandeling van mammatumoren
Meerdere studies tonen dat RFA voor de behandeling van het mamacarcinoom in een vroeg stadium (T1 of T2) een effectieve methode is.23‘24‘25
Met RFA kan lokale tumorcontrole worden verkregen met een volledige necrose van de tumor in 75-100% van de gevallen.26
De resultaten van twee studies waarbij RFA is toegepast bij oudere, inoperabele patiënten met een mammacarcinoom tonen aan dat het ook bij hen een veilige en effectieve procedure is.27‘28 De procedure vond plaats onder lokale verdoving, werd goed verdragen en de patiënten konden 1-2 uur na de ingreep het ziekenhuis verlaten. Er volgde controle door middel van echografie, MRI en histologisch biopten en er werd geen chirurgische behandeling van de middels RFA behandelde laesie uitgevoerd. [Tabel 1] In één serie werd de RFA behandeling gecombineerd met hormonale therapie en radiotherapie.
Tabel 1
| Auteurs | N | leeftijd | Tumor diameter | Tumortype | Follow-up1 | Volledige ablatie (%) | Complicaties | Aanvullende behandeling |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Susini et al. | 3 | 81(76-86) | < = 2 cm | invasief | 18 | 3/3 (100%) | geen | niet vermeld |
| Marcy et al. | 4 | 80(79-82) | < = 2,5cm | niet of invasief | 24-36 | 3/4 (75%) | borstabces (1)2 | RT(3), HT(4)3 |
N = aantal patiënten, RT Radiotherapie, HT Hormonale therapie.1 in maanden2 late complicatie (na 9 maanden)3 HT: letrozole 2.5 mg/dag
Hoewel de resultaten van deze 2 case series, met een level 4 evidence, volgens de CBO richtlijnen, een te laag aantal patiënten bevatten om een voldoende mate van “evidence” te verkrijgen zijn deze resultaten veelbelovend. Gerandomiseerde studies zijn nodig om de resultaten van deze pilot studies te bevestigen.
Een belangrijke in/exclusie factor voor RFA therapie is de grootte van de tumor. Uit de literatuur blijkt dat tumoren tot 2 à 3 cm adequaat behandeld kunnen worden maar dat bij grotere tumoren de kans op onvolledige ablatie toeneemt. 29 Ook de ligging van de tumor ten opzicht van huid en en spieren zijn van belang. Indien de afstand te klein is zouden ondanks voorzorgsmaatregelen, zoals onder andere ijspack koeling van de huid, brandwonden kunnen optreden. Een nadeel van de RFA behandeling is de afwezigheid van weefsel voor pathologische analyse. Het geablateerde weefsel blijft in situ en men kan niet histologisch bewijzen dat de tumor volledig gedood is. Echter door contrast MR mammografie gevolgd door naaldbiopten van het geablateerde gebied kunnen recidieven vroeg worden onderkend.
Het aantal complicaties is laag (< 5%) en het betreft met name huidafwijkingen als brandwonden en lokale infectie.
Conclusie
De behandeling van oudere patiënten met een mammacarcinoom is een lastig probleem en als behandelend arts dient men er voor te waken niet van Scylla in Charybdis te vervallen. Enerzijds leidt onderbehandeling tot een hogere kankerspecifieke mortaliteit, met name bij ouderen boven de 80 jaar. Anderzijds kan handelen volgens de CBO richtlijnen (waar geen rekening wordt gehouden met de comorbiditeit en functionele status) leiden tot overbehandeling met soms vermijdbare morbiditeit en zelfs mortaliteit tot gevolg.
Rekening houdende met dit dilemma kunnen de minimaal invasieve technieken een goede aanvulling zijn in de behandeling van oudere patiënten met een mammacarcinoom. Patiënten die niet in aanmerking komen voor chirurgie kunnen wel een RFA behandeling ondergaan die in 75-100% van de gevallen tot volledige necrose van de tumor leidt. De eerste resultaten van RFA in de behandeling van oudere patiënten zijn bemoedigend. Mogelijk dat RFA en andere ablatie technieken binnen afzienbare tijd deel uit gaan maken van het behandelingsspectrum van de oudere patiënte met mammacarcinoom. Het zou een alternatief kunnen zijn voor hormonale therapie, die een matige respons rate heeft en kans op lethale bijwerkingen. Echter vooralsnog ontbreekt het aan grotere gerandomiseerde studies.