Inleiding
Vallen is een veel voorkomend probleem onder ouderen 1 2 en kan tot ernstige gevolgen leiden. Bijna 70% van de zelfstandig wonende ouderen ondervindt lichamelijke gevolgen van de laatste val. 3 Ongeveer 10% van de valpartijen bij ouderen leidt tot ernstige letsels, waaronder heupfracturen (1-2%), andere fracturen (3-5%) en letsel van de weke delen en hoofdtrauma (5%). 1 4 Behalve lichamelijk letsel kan een valpartij ook psychosociale gevolgen hebben, zoals sociale isolatie en (val)angst. 5 Uiteindelijk kan dit leiden tot een toename van immobiliteit en verlies van zelfstandigheid. Al deze gevolgen zorgen er mede voor dat de kosten van de gezondheidszorg als gevolg van vallen hoog zijn.
Bovenstaande feiten onderstrepen het belang van valpreventie bij ouderen. Toch worden tot op heden valincidenten vaak ten onrechte beschouwd als een onvermijdelijk en onbehandelbaar gevolg van het ouder worden. Veel artsen besteden daarom alleen aandacht aan de fysieke gevolgen van een val. Gezien de omvangrijke gevolgen van vallen is het echter zeer belangrijk om ook actief te zoeken naar de onderliggende oorzaken en risicofactoren van een val, met als doel deze te behandelen of om preventieve maatregelen te nemen om nieuwe valincidenten te voorkomen.
Risicofactoren
Een val wordt meestal veroorzaakt door een combinatie van een aantal factoren. Hierbij spelen zowel omgevingsfactoren (extrinsieke factoren) als onderliggende ziekten (intrinsieke aandoeningen) een rol. Acute en chronische aandoeningen kunnen beiden balansverstoringen veroorzaken met vallen als gevolg. De belangrijkste risicofactoren voor vallen staan vermeld in tabel 1. 6 Hoe meer risicofactoren aanwezig zijn, hoe groter de kans op een val wordt. Zo stijgt de kans op een val het komende jaar van minder dan 20 % bij één risicofactor tot meer dan 80% bij de aanwezigheid van vijf risicofactoren. 7 Vooral een verminderde mobiliteit (spierkracht, balans en looppatroon) en een eerdere val zijn goede voorspellers voor een recidief val. Deze twee factoren kunnen dan ook gebruikt worden om ouderen met een verhoogd valrisico op te sporen.
Tabel 1 Belangrijkste risicofactoren voor vallen [Most important risk factors for falls]
| Risicofactor | OR/RR/DR |
| Mobiliteitsstoornissen | 0,5*-3,9 |
| Eerder gevallen | 1,2-3,3 |
| Psychofarmaca | 1,6-28,3 |
| Moeite met activiteiten van het dagelijks leven | 1,5-3,8 |
| Lichamelijke activiteit | 0,4-0,6 |
| Gewrichtsaandoeningen | 2,0-2,7 |
| Visusstoornissen | 1,2-2,3 |
| Urine-incontinentie | 1,6-1,7 |
| Polyfarmacie | 2,6-4,5 |
| Depressieve symptomen | 1,4-2,2 |
| Cognitieve stoornis | 1,1-5,0 |
OR=odds ratio; RR=relatieve risico; DR=density ratio*Schwartz et al. vonden dat in staat zijn om snel op te staan uit de stoel een beschermende factor is voor vallen.Deze tabel is overgenomen uit de CBO-richtlijn “Preventie van valincidenten bij ouderen” 6 , waarbij er aflopend niveau van bewijs is voor de risicofactoren.
Valklinieken
Gezien de veelheid aan factoren die een rol kunnen spelen bij een valincident en het feit dat een groot deel van deze factoren modificeerbaar is, is het belangrijk dat er uitgebreid naar de patiënten gekeken wordt, met hierbij aandacht voor somatische, psychische en sociale factoren. Daarom zie je op steeds meer plaatsen in Nederland valklinieken ontstaan. Dit zijn gespecialiseerde poli- of dagklinieken, die meestal deel uitmaken van een afdeling klinische geriatrie, waar op gestructureerde en multidisciplinaire wijze de oorzaken van valincidenten en mogelijkheden voor valpreventie in kaart gebracht worden.
Om de kwaliteit van de valklinieken te optimaliseren heeft het Landelijk Netwerk Valklinieken Klinische Geriatrie een landelijk uniform valkliniekprotocol ontwikkeld. Dit protocol is evidence based samengesteld en gebaseerd op de laatste ontwikkelingen. Hierbij is er gebruik gemaakt van de nieuwe CBO-richtlijn “Preventie van valincidenten bij ouderen”. De werkgroep wil in dit artikel het protocol presenteren. De samenvatting van het protocol is te zien in tabel 2.
Tabel 2 Samenvatting protocol [Summary of the protocol]
| Diagnostiek | Doel | Eventuele interventie |
| Arts | ||
| Anamnese, gericht op oorzaak en omstandigheden val | Aantonen oorzaak val | Op indicatie aanvullende diagnostiek, behandeling en eventueel doorverwijzing |
| Lichamelijk onderzoek (algemeen medisch, orthopedisch, neurologisch en cardiaal) | Aantonen oorzaak val | Idem |
| Laboratorium onderzoek
(screenend) |
Uitsluiten van oa anemie, infectie, elektrolytstoornis vitaminedeficiëntie | Idem |
| ECG | Uitsluiten ritmestoornis | Holter
Doorverwijzen cardioloog |
| Medicatie | Uitsluiten bijwerking | Saneren medicatie |
| Osteoporose | Uitsluiten osteoporose | Dexa
Behandelen osteoporose |
| Verpleegkundige | ||
| MMSE | Beoordelen geheugen | Verdere screening cognitie |
| GDS | Beoordelen stemming | Behandelen depressie |
| (I)ADL m.b.v. gemodificeerde Katz | Beoordelen functionaliteit | Ergotherapie eerste lijn
Adviezen m.b.t. zorg in thuissituatie |
| Vragenlijst omgeving | Beoordelen externe risicofactoren | Ergotherapie eerste lijn |
| Visus m.b.v. Snellenkaart | Beoordelen visus | Aanpassen bril
Doorverwijzing oogarts |
| Bloeddruk liggend en staand | Uitsluiten orthostatische hypotensie | Behandelen orthostase
Saneren medicatie |
| Mictie | Beoordelen aanwezigheid urine-incontinentie | Adviezen m.b.t. incontinentie
Doorverwijzing uroloog |
| Valangst m.b.v. MFES | Beoordelen valangst | Adviezen m.b.t. verminderen valangst |
| Fysiotherapeut | ||
| Tinetti | Beoordelen mobiliteit en balans | Gerichte training balans/kracht/mobiliteit |
| Timed-get-up-and-go-test | Beoordelen mobiliteit | Idem |
| Functional Reach | Beoordelen balans | Idem |
| Handgreepkracht | Beoordelen kracht | Idem |
| Stop Walking when Talking | Dubbeltaak voor beoordelen planning | Hier kan specifieke aandacht aan gegeven worden |
| Schoeisel | Beoordelen schoeisel | Aanpassen schoeisel |
| Hulpmiddel | Beoordelen hulpmiddel | (Aanpassen) hulpmiddel |
Protocol valkliniek
Op de valkliniek worden oudere patiënten gezien die het afgelopen jaar ten minste 1 keer gevallen zijn. Zij krijgen van tevoren een vragenlijst opgestuurd, waarbij naar een aantal belangrijke risicofactoren en oorzaken van vallen gevraagd worden.
Gedurende de beoordeling op de valkliniek zelf wordt de patiënt achtereenvolgens onderzocht door de arts, de verpleegkundige en de fysiotherapeut.
Arts
Het onderzoek van de arts dient zich met name te richten op de mogelijke oorzaak van de val. Hierbij zijn bij de anamnese van belang: [a] de voorgeschiedenis; [b] de omstandigheden rondom de val; [c] de symptomen die voorafgingen aan de val of na een val optraden; [d] de medicatie.
Het lichamelijk onderzoek is over het algemeen zeer uitgebreid en omvat een uitgebreide interne, orthopedische, neurologische en cardiovasculaire screening.
Aanvullend vindt screenend laboratoriumonderzoek plaats om zaken zoals een anemie, infectie, diabetes mellitus, elektrolytstoornis, vitamine D-deficiëntie en hypothyreoïdie uit te sluiten. Tevens wordt een ECG gemaakt om te beoordelen of er een ritmestoornis aanwezig is.
Ook screening op osteoporose maakt een belangrijk onderdeel uit van de evaluatie. Valpreventie is namelijk nog essentiëler bij die ouderen die naast een hoog valrisico ook een hoog fractuurrisico hebben. De belangrijkste risicofactoren voor osteoporose bij ouderen zijn: fractuur na het 50e levensjaar, bestaande wervelfractuur, positieve familieanamnese voor osteoporose (met name heupfractuur bij moeder), laag lichaamsgewicht, ernstige immobiliteit en het gebruik van corticosteroïden (> 7,5 mg prednison (equivalent) per dag). 8
Aan de hand van anamnese, lichamelijk onderzoek, laboratoriumonderzoek en ECG is het vaak al mogelijk om aan te geven in welke richting de oorzaak van de val moet worden gezocht. Soms is aanvullend onderzoek noodzakelijk om de diagnose te bevestigen, zoals bijvoorbeeld een CT-hersenen bij patiënten met focale neurologische uitval.
Verpleegkundige
De verpleegkundige richt de screening met name op de mogelijk aanwezige risicofactoren voor vallen. Hierbij is gebruik gemaakt van de belangrijkste risicofactoren die de CBO-richtlijn “Preventie van valincidenten bij ouderen” heeft opgesteld.
Visusstoornissen. De verpleegkundige neemt hiervoor de Snellenkaart af om een globale indruk te krijgen van de gezichtsscherpte. Daarnaast spelen ook diepteperceptie en contrastgevoeligheid – in het bijzonder in combinatie met het dragen van een multifocale bril – een belangrijke rol bij het behoud van het evenwicht. Hier kan eventueel aanvullend naar gekeken worden. 9 10
Urine-incontinentie. De verpleegkundige vraagt of er sprake is van urine-incontinentie en stelt de mate en ernst daarvan vast. Zij geeft desgewenst adviezen van hoe hier mee om te gaan.
Depressieve symptomen. De verpleegkundige stelt aan patiënt de volgende twee vragen: 1. Bent u de laatste tijd somber of voelt u zich depressief? 2. Heeft u de laatste weken nog plezier aan, of bent u nog geïnteresseerd in de dingen waaraan u normaal gesproken plezier beleeft? Het stellen van deze twee vragen naar de kernsymptomen van een depressie is even sensitief als diverse uitgebreidere screeningsinstrumenten. 11 Bij een ontkennend antwoord op beide vragen is er waarschijnlijk geen sprake van een depressie. Indien patiënt een van deze twee vragen positief beantwoord neemt de verpleegkundige aanvullend de verkorte “Geriatric Depression Scale” (GDS) af. Dit is een korte vragenlijst bestaande uit vijftien ja/nee vragen over symptomen die voor kunnen komen bij een depressie. 12 Bij een score van 6 of hoger bestaat er een verdenking op een depressie. 13
Cognitieve stoornis. De verpleegkundige neemt de “Mini-Mental State Examination” (MMSE) af. Dit is een test die ontwikkeld is om in korte tijd een globale indruk van de cognitieve functies te krijgen. Het maximum aantal punten is 30. Bij een score lager dan 24 punten zijn er aanwijzingen voor cognitieve achteruitgang en is verdere analyse geïndiceerd. 14
(Instrumentale) Activiteiten van het Dagelijks Leven. De verpleegkundige neemt hierbij de gemodificeerde vragenlijst van Katz af, die zowel de ADL als de IADL beoordeelt. 15
Orthostatische hypotensie. De verpleegkundige meet de bloeddruk liggend en staand na 1, 3 en 5 minuten. Bij een bloeddrukdaling systolisch van 20 mmHg of meer en/of diastolisch van 10 mmHg of meer na enkele minuten staan, spreken we van orthostatische hypotensie. 16
Externe risicofactoren voor een val. De verpleegkundige neemt een vragenlijst af die de veiligheid in de thuissituatie beoordeeld. Hierin komen vragen voor die betrekking hebben op goede verlichting, voldoende loopruimte, geen losse kleden of snoeren, geen gladde vloeren, geen obstakels in de loopruimte, eventueel extra handgrepen etc. Tot op heden is er geen goed gestandaardiseerd meetinstrument hiervoor beschikbaar.
Valangst. Hoewel valangst geen aangetoonde risicofactor voor vallen is, kan valangst wel leiden tot een afname van de mobiliteit, het algeheel functioneren en de kwaliteit van leven. Daarnaast kan dit ook leiden tot sociale deprivatie. De verpleegkundige neemt daarom de Modified Falls Efficacy Scale af die gericht is op het in kaart brengen van de valangst. 17
Fysiotherapeut
De fysiotherapeut richt de screening op mobiliteitsstoornissen. Hieronder verstaan we stoornissen in de balans, spierkracht en het looppatroon. Dit is een van de belangrijkste risicofactoren voor vallen. De fysiotherapeut geeft hierbij een “standaard” beoordeling van de mobiliteit, het bewegingsapparaat en de spierkracht, maar neemt daarnaast ook een aantal specifieke testen af om de balans en het looppatroon beter in kaart te brengen.
Performance-Oriented Mobility Assessment van Tinetti. Hierbij wordt aan de deelnemer gevraagd om negen taken uit te voeren die de balans beoordelen en acht taken om de mobiliteit te beoordelen. De maximumscore is 28 punten. 18 Een score van minder dan 19 punten wijst op een hoog valrisico, een score van 19-24 punten duidt op een verhoogd valrisico en een score van meer dan 24 punten duidt op een laag valrisico. 19
Timed-get-up-and-go. Dit is een test die zowel de balans als het looppatroon meet. De patiënt wordt gevraagd op te staan uit een stoel met armleuningen, drie meter te lopen, om te draaien, weer drie meter terug te lopen naar de stoel en tenslotte weer te gaan zitten. Hierbij wordt de tijd die nodig is om deze opdracht uit te voeren opgenomen. Indien de tijd die men voor deze opdracht nodig heeft meer dan 20 seconden is, dan is er sprake van een verhoogd valrisico. 20
Functional Reach. Dit is een test die de balans beoordeelt. Hierbij gaat het om de afstand die een deelnemer vanuit staande houding met zijn arm naar voren kan reiken zonder dat hij of zij omvalt. Een afstand van minder dan 17 cm is geassocieerd met een verhoogde kans op herhaaldelijk vallen. 21
“Stops Walking When Talking”. Hierbij gaat het om het uitvoeren van een dubbeltaak, namelijk lopen en praten. Indien iemand stopt met lopen terwijl hij praat is dit geassocieerd met een verhoogde valkans en een verslechterde mobiliteit. 22 23
Beoordelen schoeisel. Slecht schoeisel kan de balans en de stabiliteit nadelig beïnvloeden. Volgens de huidige criteria heeft de ideale schoen voor ouderen de volgende kenmerken: hoge schacht, brede en lage hak, goede stevige antislip zolen, hoge sluiting en soepel materiaal zonder inwendige naden. 24 25
Beoordelen loophulpmiddel. Het goed gebruiken van een hulpmiddel kan de valkans verkleinen, terwijl verkeerd gebruik van een hulpmiddel de valkans juist vergroot. 26
Eventueel kan aanvullend nog een spierkrachtmeting verricht worden middels een handgreepkracht meting. Een verminderde handgreepkracht is zowel geassocieerd met een verhoogde valincidentie als met een verminderde functionaliteit. 27 28
Multifactorieel interventieprogramma
Tijdens een gezamenlijke nabespreking wordt er aan de hand van de aanwezige oorzaken van het vallen en de risicofactoren voor een nieuwe val een plan van verdere aanpak opgesteld. Soms is het nodig dat er verder aanvullend onderzoek verricht wordt om de diagnose duidelijk te krijgen, zoals bijvoorbeeld beeldvormende diagnostiek. In de andere gevallen kan er gekeken worden of behandeling van de oorzaak van de val mogelijk is en welke preventieve interventies zinvol zijn. Uit onderzoek is gebleken dat een multifactorieel interventieprogramma effectief is bij de preventie van valincidenten. 29 30 31 De interventies dienen gericht te zijn op de aanwezige risicofactoren:
a. Bij mobiliteits- en balansstoornissen zijn oefenprogramma’s gericht op verbetering van de spierkracht en evenwichtstraining zinvol. Er zijn vele onderzoeken verricht die hebben aangetoond dat dit een vermindering van het valrisico geeft. 32 33 Daarnaast kan indien noodzakelijk een loophulpmiddel voorgeschreven worden of het schoeisel aangepast worden.
b. Bij een verminderde visus is het belangrijk dat de visus verder in kaart wordt gebracht en dat er beoordeeld wordt of er mogelijkheden zijn om de visus te verbeteren. Bij één bevolkingsonderzoek bleek dat 30% van de ouderen een bilateraal gezichtsvermogen minder dan 0,5 had, waarbij er bij 70% potentiële mogelijkheden waren om dit te verbeteren; 88% van deze patiënten waren niet bekend bij een oogarts. 34 Interventies gericht op verbetering van de visus kunnen effectief zijn bij de preventie van valincidenten. 32 Daarnaast kunnen ook multifocale glazen/lenzen een verhoogd valrisico geven. 9 Het advies is daarom om deze niet te dragen tijdens het trap lopen en het buiten lopen.
c. Bij polyfarmacie of het gebruik van psychofarmaca is het belangrijk dat er kritisch naar de medicatie gekeken wordt en dat eventueel getracht wordt de medicatie aan te passen. Geleidelijke afbouw van psychotrope medicatie bijvoorbeeld kan leiden tot valreductie, maar blijvende onttrekking is in de praktijk vaak moeilijk uitvoerbaar. 35 De belangrijkste medicijnen die geassocieerd zijn met een verhoogd valrisico zijn neuroleptica, antidepressiva, sedativa/hypnotica, diuretica, digoxine en 1A-antiaarhytmica. 36 37
d. Bij een verminderde functionaliteit of de aanwezigheid van externe risicofactoren kan de ergotherapeut ingeschakeld worden voor verdere beoordeling en advies. Aanpassing van valgevaarlijke situaties in de woning kan mogelijk een reductie van het aantal valincidenten geven. 38
e. Bij urine-incontinentie is het aangewezen om de oorzaken van de urine-incontinentie in kaart te brengen en te kijken naar mogelijkheden om de urine-incontinentie te verminderen. Er is echter (nog) geen bewijs dat dit ook een reductie van het aantal valincidenten geeft.
f. Bij orthostatische hypotensie is het belangrijk dat er goed naar de medicatie gekeken wordt en dat deze indien mogelijk gesaneerd wordt. Belangrijke medicijnen die een rol spelen bij orthostatische hypotensie zijn o.a. alle antihypertensiva, antidepressiva, antipsychotica, anticholinergica en anti-parkinson-middelen. Ook zijn er een aantal (niet-)farmacologische maatregelen mogelijk om de orthostase te verbeteren, zoals hoge elastische kouzen, extra water- en zoutintake, het hoofeind van het bed iets omhoog zetten en adviezen om langzaam overeind te komen. 39 Ook hierbij bestaat er echter (nog) geen bewijs dat dit een reductie van het aantal valincidenten geeft.
g. Bij valangst valt te overwegen om een programma ter vermindering van de valangst aan te bieden. Deze bestaat over het algemeen uit een combinatie van educatie en een activiteitenprogramma. Hoewel niet is aangetoond dat dit een reductie van valincidenten geeft, kan dit wel leiden tot een (tijdelijke) verhoging van het activiteitenniveau en een verbetering van de mobiliteit. 40
h. Bij verdenking op stemmings- en/of cognitieve problematiek is het zinvol om dit verder in kaart te brengen.
i. Bij verdenking op osteoporose zal aanvullend een dexascan verricht worden om de botmineraaldichtheid in kaart te brengen. Bij een T-score < 2,5 is er sprake van osteoporose.Verbetering van de botkwaliteit kan plaatsvinden door het nemen van een aantal algemene maatregelen, zoals het bevorderen van lichaams-beweging en te zorgen voor een adequate vitamine D en calciumstatus.Daarnaast spelen bisfosfonaten een belangrijke rol bij de behandeling van osteoporose. Deze geven een daling van ongeveer 40% van het aantal heupfracturen bij postmenopauzale vrouwen met osteoporose 41 42
j. Ondanks alle interventies zullen er altijd ouderen zijn die blijven vallen. Bij deze ouderen is het belangrijk om te proberen de valimpact te verminderen en op die manier de kans op een (heup)fractuur te verkleinen. Heupbeschermers kunnen hierbij een rol spelen. Het effect van heupbeschermers op fractuurpreventie bij zelfstandig wonende ouderen is (nog) niet aangetoond. 43 Toch vallen heupbeschermers te overwegen bij oudere patiënten die zowel een verhoogd val- als een verhoogd fractuurrisico hebben, die goed gemotiveerd zijn voor het dragen van een heupbeschermer, zowel overdag als ’s nachts, en die de heupbeschermer zelfstandig aan- en uit kunnen doen. 44
Bij het uitvoeren van een multifactorieel interventieprogramma is het zeer belangrijk dat de patiënten uitgebreide voorlichting krijgen over het individuele valrisico dat ze lopen, het belang van valpreventie en de mogelijkheden die er zijn om hun valrisico te verkleinen, zodat ze ook echt (blijvend) gemotiveerd zijn voor deelname aan een valpreventieprogramma en de compliance zoveel mogelijk geoptimaliseerd wordt. 45
Conclusie
Samenvattend kunnen we stellen dat vallen een belangrijk probleem op oudere leeftijd is en gepaard gaat met een hoge morbiditeit. Het wordt meestal multifactorieel bepaald. Hoe meer risicofactoren aanwezig zijn, hoe groter de kans op een val is.
Het Landelijk Netwerk Valklinieken Klinische Geriatrie heeft een landelijk protocol ontwikkeld om deze patiënten uniform te beoordelen. Met behulp van dit protocol kunnen op gestandaardiseerde wijze de risicofactoren en de oorzaken van valincidenten in kaart worden gebracht, waarna een gerichte multifactoriële interventie opgestart kan worden. Op deze manier kan mogelijk een valreductie bewerkstelligd worden van 30-50%. 32 46 De eerste ervaringen van een valkliniek in Nederland laten zien dat de bezoekers van de valkliniek gemiddeld 7,7 keer gevallen waren in de voorafgaande 6 maanden, multipele risicofactoren hadden, er meestal meerdere valpreventieve interventies noodzakelijk waren en dat bij controle na 3-4 weken bij slechts 12% van deze patiënten een recidief val was voorgekomen. 47 Nader onderzoek in de toekomst is echter noodzakelijk om een beter beeld van de epidemiologische gegevens van valincidenten te verkrijgen en om de effectiviteit van een valkliniek te kunnen beoordelen. Vandaar dat het Landelijk Netwerk Valklinieken Klinische Geriatrie gezamenlijk een database aan het opzetten is om hier op korte termijn meer duidelijkheid over te kunnen geven.
Het Landelijk Netwerk Valklinieken Klinische Geriatrie wordt gevormd door:
T.J.M. van der Cammen – Erasmus Medisch Centrum Rotterdam
P.L. Dautzenberg – Jeroen Bosch Ziekenhuis ’s-Hertogenbosch
S. Diraoui – Ziekenhuis Gooi-Noord Blaricum
N. van Dijk – Academisch Medisch Centrum Amsterdam
J.I. Eikelboom – Tweestedenziekenhuis Tilburg
M.H. Emmelot-Vonk – Universitair Medisch Centrum Utrecht
M.Th. Feitsma – Medisch Centrum Leeuwarden
R. Jonckheere – Amphia Ziekenhuis Breda
A.M. Kamper – Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
C.K. Mannesse – Albert Schweitzer Ziekenhuis Dordrecht
I. Oudejans – Elkerliek Ziekenhuis Helmond
J. Peetoom – Medisch Centrum Alkmaar
S.E. de Rooij – Academisch Medisch Centrum Amsterdam
C.J.M. Schölzel-Dorenbos – Slingeland Ziekenhuis Doetinchem
Y. Schoon – Universitair Medisch Centrum St Radboud Nijmegen
N van der Velde – Erasmus Medisch Centrum Rotterdam
H.J.J. Verhaar – Universitair Medisch Centrum Utrecht
P.E. van Walderveen – Medisch Centrum Leeuwarden
H.H. Wijnen – Alysis ziekenhuis Arnhem