Aandacht voor visuele inattentie. De Balloons Test in de psychogeriatrie

Inleiding

Aandoeningen die het gezichtsvermogen verminderen komen op hoge leeftijd vaak voor. Mogelijke oorzaken zijn veranderingen in het oog, zoals een verminderde elasticiteit van de ooglens (presbyopie), lenstroebeling (staar) of netvliesschade door glaucoom, maculadegeneratie of diabetes. ¹ Daarnaast zijn er diverse hersenaandoeningen die de visuele en visueel-ruimtelijke waarneming aantasten en die met het toenemen van de leeftijd een stijgende prevalentie kennen, zoals ziekte van Alzheimer, vasculaire dementie, dementie met lewylichaampjes, ziekte van Parkinson en het cerebrovasculaire accident (CVA). ² Een CVA kan hemianopsie veroorzaken (gezichtsvelduitval in én helft van het visuele veld) of stimulusneglect (verminderde aandacht voor én zijde (meestal links) van de visuele omgeving). ³ Van een degeneratieve aandoening als posterieure corticale atrofie (PCA) zijn problemen van de visuele en visueel-ruimtelijke waarneming zelfs het eerste symptoom. ⁴ Onderzoek van de visuele waarneming hoort daarom een vast onderdeel te zijn van het klinisch neuropsychologisch onderzoek in de geriatrie.

Er zijn tal van neuropsychologische tests ontwikkeld voor de identificatie en lokalisering van voorwerpen in de visuele ruimte. ⁵ , ⁶ Het onderscheid tussen identificatie en lokalisering is zinvol omdat voor objectherkenning andere gebieden in de hersenen belangrijk zijn dan voor het lokaliseren van voorwerpen in de ruimte. Deze gebieden zijn respectievelijk de ventraal gelegen temporale cortex en de dorsale pariëtale schors. In onderlinge samenspraak verwerken de ventrale en dorsale netwerken respectievelijk informatie die aan objecten gebonden is, zoals vorm en kleur, en visueel-ruimtelijke informatie, die aangeeft waar een voorwerp zich bevindt. ⁷ , ⁸ Een stoornis van de visueel-ruimtelijke waarneming kan zich uiten als een verminderde aandacht voor de visuele omgeving, bijvoorbeeld als linkszijdige verwaarlozing (neglect) na een CVA in de rechterhemisfeer, of als onvermogen om meer dan én voorwerp gelijktijdig waar te nemen, zoals bij dorsale simultaanagnosie als gevolg van bilaterale laesies achter in de pariëtaalkwab. ⁹

Veel gebruikte screeningsinstrumenten, zoals de CAMCOG, voorzien wel in onderzoek van de visuele objectherkenning (via afbeeldingen van voorwerpen), maar niet in systematisch onderzoek van de visuele aandacht. ¹⁰ Een stoornis van de visuele aandacht kan worden ontdekt met behulp van visuele zoektaken. Een voorbeeld daarvan is de in 1998 gepubliceerde Balloons Test. ¹¹ Deze test bestaat uit twee onderdelen. In het eerste deel (subtest A) ziet de onderzochte op een blad van A3-formaat een willekeurig patroon van 180 cirkels en twintig ‘ballonnen’ (cirkels die aan de onderzijde voorzien zijn van een verticale lijn). De opdracht is om de ‘ballonnen’ aan te strepen. In het volgende onderdeel (subtest B) is de situatie precies omgekeerd. Tussen 180 ‘ballonnen’ moeten nu twintig cirkels als doelobjecten gevonden worden. De cognitieve belasting van de twee taken verschilt essentieel omdat subtest B een veel sterker beroep doet op visuele aandacht dan subtest A. In subtest A vallen de ‘ballonnen’ gemakkelijk op tussen de cirkels (zoals een hoofdletter Q ‘eruit springt’ in de reeks OOOQOOOQO), waardoor deze taak minimale aandachtseisen stelt aan serieel zoeken. In subtest B is serieel zoeken juist vereist om de cirkels te onderscheiden van de ‘ballonnen’ (QQQOQQQOQ). De stimuluspatronen die in de Balloons Test worden gebruikt zijn ontleend aan fundamenteel perceptieonderzoek dat liet zien hoe parallelle verwerking volstaat om doelobjecten te vinden die zich door een enkel opvallend kenmerk onderscheiden van afleiders, maar dat gerichte aandacht en seriële verwerking nodig zijn om doelobjecten te vinden die zo’n onderscheidend kenmerk missen. ¹² , ¹³ De combinatie van de twee taken levert een specifieke test voor visuele aandacht op, waarbij subtest A minder gevoelig is voor een stoornis van de ruimtelijke aandacht dan subtest B. ⁶ , ¹¹

De Balloons Test (BT): literatuuronderzoek

De BT is eerder onderzocht bij 72 volwassenen met een CVA (44% vrouw, gemiddelde leeftijd 68,2 jaar; SD=10,4) en bij een controlegroep van 55 personen zonder hersenbeschadiging (51% vrouw, gemiddelde leeftijd 64,3 jaar; SD=12,3). Patiënten met een visueel neglect (zoals vastgesteld met een andere test) vonden gemiddeld slechts de helft van de twintig doelobjecten in subtest B van deBalloons Test. Deelnemers in de controlegroep vonden in subtest B minstens 17 van de 20 doelobjecten. In een beperkt test-hertestonderzoek (n=29) was er 83% overeenstemming in aan- of afwezigheid van visuele inattentie, geoperationaliseerd
als een score < 17, resp. ≥ 17 op subtest B. ¹¹ Patiënten met een ernstige stoornis van de visuele waarneming, een taalbegripsstoornis of dementie werden uitgesloten. ¹¹

Een andere studie onderzocht visuele inattentie en rijgeschiktheid bij dementie. ¹⁴ De onderzoekers gebruikten de Balloons Test bij 27 personen met dementie die veilig aan het verkeer konden deelnemen en bij tien onveilige autorijders. Zij vermelden de interquartile range (IQR), ofwel de scores tussen het 25-ste en 75-ste percentiel van de frequentieverdeling (andere gegevens worden niet vermeld). Van de veilige rijders ontdekte driekwart minstens 17 van de 20 doelobjecten in subtest B van de Balloons Test. Voor de tien onveilige autorijders was de IQR 14-20, wat betekent dat zeker 25% van hen op de BT duidelijke symptomen van visuele inattentie vertoonde. Leeftijdgenoten in een niet-demente controlegroep (n=31) bleken allemaal veilig te rijden. Hun IQR voor subtest B van de BT was 20-20. ¹⁴

Ander onderzoek naar toepassingen van de Balloons Test is niet bekend. De BT kan in de klinische geriatrie een nuttige test zijn omdat aandoeningen die gepaard gaan met een stoornis van de visuele en visueel-ruimtelijke waarneming bij ouderen een hoge incidentie hebben. De combinatie van twee testcondities, die resp. een beroep doen op parallel en serieel zoeken, laat op individueel niveau differentiatie toe tussen problemen van de visuele aandacht (subtest B) en de visuele waarneming (subtest A).

Criteria voor de toepasbaarheid van de Balloons Test in de psychogeriatrie

Doel van het hierna te beschrijven onderzoek is meer inzicht te verkrijgen in de bruikbaarheid van de Balloons Test voor het onderzoek van visuele aandacht van een gemengde en voor de klinische praktijk representatieve groep psychogeriatrische patiënten. Gemengd betekent dat niet bij voorbaat patiënten met een bekende oogaandoening of visuele stoornis werden uitgesloten, evenmin als patiënten met een taalstoornis of dementie.

Voor een eerste beoordeling van de bruikbaarheid van de BT werd bepaald bij hoeveel deelnemers de test een conclusie toeliet over de aan- of afwezigheid van visuele inattentie. Volgens de gepubliceerde normen wijst een score van 16 of minder op subtest B op visuele inattentie. Een visueel probleem is een minder waarschijnlijke oorzaak van visuele inattentie indien de score op subtest A hoger is dan die op subtest B. Om de test bruikbaar te laten zijn als screener van visuele inattentie in een psychogeriatrische populatie is het van belang te weten of de bij visuele inattentie verwachte discrepantie tussen een lage score op subtest B en een hogere score op subtest A voldoende vaak wordt teruggevonden.

Een tweede criterium voor bruikbaarheid is de constructvaliditeit van de Balloons Test. Deze is onderzocht door de uitslag van de BT in verband te brengen met de resultaten van diverse andere tests voor visuele en visueel-ruimtelijke waarneming, en met enkele niet-visuele tests voor uitvoerende mentale controle. Daarbij wordt de hypothese getoetst dat de BT als test voor visuele aandacht vooral samenhangt met andere visueel-ruimtelijke perceptietaken, maar minder of niet met taken voor objectidentificatie. Vanwege het beroep dat de BT doet op selectieve aandacht wordt ook een verband verondersteld met niet-visuele, verbale taken voor aandachtscontrole.

Methode

Testmateriaal

Balloons Test. De test werd afgenomen volgens de instructies in de handleiding, waarbij de Engelse tekst in het Nederlands werd vertaald. ¹¹ Een gedetailleerde beschrijving van test en testmateriaal is behalve in de handleiding ook in twee internationale neuropsychologische handboeken te vinden. ⁵ , ⁶ De BT begint met een blad waarop de twintig aan te strepen ballonfiguren gemakkelijk opvallen tussen 180 cirkels (subtest A). Zodra de onderzochte de twintig doelobjecten heeft aangestreept (maar uiterlijk na drie minuten) wordt het tweede blad aangeboden, waarop twintig cirkels te midden van 180 ballonnen moeten worden aangestreept (subtest B). Als de onderzochte een niet-bedoelde vorm aanstreept, herinnert de onderzoeker aan het juiste doelobject. Ook dit testonderdeel stopt zodra alle doelobjecten zijn gevonden, of na drie minuten. Deze tijdlimiet voorkomt grote individuele verschillen in de voor de uitvoering gebruikte tijd. Deelnemers die voortijdig menen alle doelobjecten te hebben gevonden, worden aangemoedigd door te gaan met zoeken totdat de drie minuten zijn verstreken. De afnameduur wordt genoteerd. Omdat deelnemers voor de eerste anderhalve minuut een anders gekleurde stift gebruiken dan voor de laatste anderhalve minuut, kunnen het aantal en de positie van de aangestreepte doelobjecten per periode van anderhalve minuut worden geregistreerd. De score per subtest is het aantal aangestreepte doelobjecten (maximaal 20 ballonnen in subtest A, resp. 20 cirkels in subtest B). Een plastic mal vergemakkelijkt de telling van de aangestreepte doelobjecten waardoor de twee subtests snel en precies te scoren zijn. Een score van 16 of minder op subtest B wijst op visuele inattentie. Als bovendien minder dan 45% van de aangestreepte cirkels zich op de linkerhelft van het blad bevindt, geldt dit als een aanwijzing voor linkszijdige verwaarlozing. ¹¹ De BT en de andere hierna te beschrijven taken werden afgenomen in het kader van een standaard neuropsychologisch onderzoek.

Dit onderzoek begint met een controle van de (met bril gecorrigeerde) gezichtsscherpte met behulp van een als dia geprojecteerde letterkaart. De visusscore varieert van 0 (geen enkele letter gelezen) tot 9 (indien meer dan de helft van de letters op de onderste regel foutloos wordt gelezen, overeenkomend met een Snellen equivalent van 6/18). Andere onderdelen van het onderzoek zijn drie visuele en twee visueel-constructieve tests, die evenals de Balloons Test een beroep doen op het vermogen om visuele objecten tegen de achtergrond of in de context van andere visuele stimuli te lokaliseren. Deze tests (themaplaten, klokkijken, overlappende figuren onderscheiden, meander tekenen en samengestelde geometrische figuren natekenen) zijn in eerder onderzoek gevoelig gebleken voor de gevolgen van visuele disoriëntatie of dorsale simultaanagnosie. ¹⁵ , ¹⁶

Themaplaten. De onderzochte krijgt vijf als dia geprojecteerde afbeeldingen te zien met alledaagse taferelen, met het verzoek te beschrijven wat er is afgebeeld. Scores variëren van 0-5. Voor een maximale score is vereist dat de onderzochte de betekenisverlenende onderdelen van de afgebeelde situaties kan onderscheiden. ¹⁷ , ¹⁸

Klokkijken. Bij deze gestandaardiseerde test noemt de onderzochte de tijd op vijf zwart-witdia’s van analoge klokken. Op de wijzerplaat zijn de twaalf uurcijfers afgebeeld. De wijzers staan resp. op elf uur, tien voor acht, vijf over drie, tien voor tien, en tien over tien. Alleen benoeming van de exacte tijd wordt met een punt gehonoreerd. Scores variëren van 0-5. ¹⁸ , ¹⁹ Klokkijken doet onder meer een beroep op visuele exploratie, zoals van de positie van de kleine wijzer voor het hele of halve uur als referentiepunt en de positie van de lange wijzer voor de bepaling van het aantal verstreken of nog af te leggen minuten. ²⁰ , ²¹

Overlappende figuren. ¹⁸ , ²² In deze test zijn telkens drie figuren overlappend getekend (schoen, lepel, tafel; eend, konijn, poes). De onderzochte benoemt de op de dia afgebeelde figuren. Scores variëren van 0-2 (geen van beide afbeeldingen volledig benoemd, een van beide resp. beide afbeeldingen volledig juist benoemd). De test doet een beroep op het vermogen om figuur en achtergrond te onderscheiden en geldt als een gevoelige test voor dorsale simultaanagnosie en visueel-ruimtelijke inattentie. ⁵ , ¹⁵

Meander en Natekenen. Visuele inattentie kan ook zichtbaar worden in tekentaken. ⁵ Tekeningen van patiënten met visuele disoriëntatie bieden een gefragmenteerde aanblik, ook al wordt het te kopiëren object wel herkend. ¹⁵ De twee tekentaken zijn ontleend aan de Amsterdamse Dementie-Screeningstest (ADS). Het betreft het tekenen van een meanderfiguur (scorebereik 0-4) en het natekenen van samengestelde geometrische figuren, zoals drie overlappende cirkels of een draadkubus (scorebereik 0-13). ²³

Objectidentificatie. Als test voor het identificeren van objecten zijn de zes lijnfiguren uit de eerder genoemde overlappendefigurentest afzonderlijk als dia geprojecteerd om te worden benoemd (scorebereik 0-6). ¹⁷ , ¹⁸ De verwachting is dat het aantal correct benoemde objecten weinig correleert met het resultaat op de Balloons Test, omdat objectherkenning als zodanig geen sterk beroep doet op visuele exploratie en behouden blijft bij dorsale simultaanagnosie. ¹⁵

Expanded Mental Control Test (EMCT). De EMCT is een verbale test voor uitvoerende mentale controle (twaalf items; scorebereik 0-24). ²⁴ De eerste vier items betreffen het reciteren van algemeen bekende reeksen (de zeven dagen van de week, de twaalf maanden van het jaar, de eerste vijftien even getallen en het alfabet). In de volgende vier items moeten dergelijke reeksen van achter naar voren worden opgezegd (terugtellen vanaf twintig, weekdagen, resp. maanden van achter naar voren, en de even getallen van 30 tot 0). De laatste items zijn seriële rekentaken (optellen met 3 vanaf 1 tot 40; aftrekken met 3 van 50 tot 11; optellen met 7 vanaf 1 tot 71, en aftrekken met 7 van 100 tot 30).

Verbale Trail Making Test (VTMT). De onderzochte wordt gevraagd om mondeling een afwisselende reeks cijfers en letters voort te zetten, te beginnen met 1-A-2-B-3-C enzovoort tot 12-L. De onderzoeker noemt de eerste drie cijfer-lettersequenties als voorbeeld, waarna de onderzochte gevraagd wordt de reeks voort te zetten. Scores variëren van 0 (> 3 fouten), via 1 (1-3 fouten) tot 2 (foutloos). ²⁵ Verwacht wordt dat de EMCT en de verbale TMT met de BT covariëren omdat deze taken een beroep doen op aandachtscontrole. ²⁶

Cognitieve Screening Test (CST). De CST werd gebruikt als indicator voor de ernst van de cognitieve stoornis van de deelnemende patiënten. ²⁷ , ²⁸

Het onderzoek met de genoemde tests was gespreid over twee sessies met een interval van meestal een week. De onderdelen CST, Visus, Themaplaten, Klokken, Overlappende Figuren, Verbale Trail Making Test en deBalloons Test werden (in deze volgorde) afgenomen in de eerste sessie. De EMCT, ADS-Meander en ADS-Natekenen maakten deel uit van de tweede sessie.

Deelnemers

Deelnemers aan dit onderzoek waren alle achtereenvolgende 191 patiënten die in 2008-2010 in het kader van hun deelname aan psychogeriatrische dagbehandeling neuropsychologisch werden onderzocht. Zij werden verwezen door geriaters of neurologen van de regionale geheugenpoli’s. Op basis van gegevens van de verwijzer kende de aan de dagbehandeling verbonden klinisch neuropsycholoog die het onderzoek uitvoerde een diagnosecode toe volgens de systematiek en aanwijzingen van de DSM-IV. ²⁹ De duur van een eventuele dementie werd afgeleid uit informatie in het dossier. De deelnemers zijn te kenschetsen als patiënten met een lichte tot matig ernstige dementie, die met ondersteuning van mantelzorg thuis woonden. Demografische en diagnosegegevens zijn weergegeven in Tabel 1.

Van twee patiënten was bekend dat zij aan maculadegeneratie leden, een andere patiënt had glaucoom. Een vierde patiënt had een rechtszijdige hemianopsie (velddefect) na een CVA achterin de linker hersenhelft. Omdat niet onderzocht is wat dergelijke afwijkingen betekenen voor de bruikbaarheid van de Balloons Test, zijn deelnemers met een bekende oogafwijking of visuele stoornis niet bij voorbaat van het onderzoek uitgesloten.

Resultaten

Drie deelnemers (1,6%) konden de Balloons Test niet uitvoeren: een vrouw (89 jaar) vanwege onvermogen om een potlood of pen te hanteren (door ziekte van Parkinson), een man (78 jaar) met vasculaire dementie en glaucoom, en een vrouw (64 jaar) met een ernstige alzheimerdementie, die de opdracht niet begreep. De scoreverdeling van de overige 188 deelnemers is weergegeven in Tabel 2.

De meeste deelnemers (84%) vonden binnen de tijdgrens van drie minuten alle twintig doelobjecten (ballonfiguren) in subtest A. Zij hadden daar gemiddeld én minuut voor nodig (mediaan), het snelst werkende kwart deed er 15 tot 45 seconden over. Een veel kleiner aantal deelnemers (31%) vond binnen drie minuten alle doelobjecten (cirkelfiguren) in subtest B. Zij gebruikten daarvoor gemiddeld twee minuten en vijftien seconden, het snelst werkende kwart had er minstens een ruime minuut (69 seconden) tot bijna twee minuten (114 seconden) voor nodig.

Visuele inattentie

Volgens Tabel 2 waren er 53 patiënten die op subtest B minder dan 17 doelobjecten ontdekten. Van hen voldeden er 52 aan het tweede criterium, dat zij op subtest A een hogere score behaalden dan op subtest B. Een vrouw (77 jaar) met de ziekte van Parkinson vond tien doelobjecten bij de eenvoudige subtest A en elf bij subtest B. Vanwege het deficiënte resultaat op subtest A voldeed deze patiënte niet aan het criterium voor een ‘zuivere’ visuele inattentie. Bij de 135 andere patiënten (71,8%) was een visuele inattentie onwaarschijnlijk omdat zij bij subtest B meer dan zestien doelobjecten aanstreepten.

De twee patiënten met een maculadegeneratie ontdekten 19 en 20 doelobjecten in subtest A, en resp. 12 en 18 in subtest B. Bij een van hen leverde de BT een indicatie op voor visuele inattentie. De patiënt met een hemianopsie ontdekte 18 ‘ballonnen’ in subtest A en 15 cirkels in subtest B. In zijn geval kon niet worden uitgesloten dat uitval van het rechter gezichtsveld het scannen van de visuele ruimte belemmerde. Vier andere patiënten hadden een verminderde vertevisus zonder bekende oorzaak (Snellen equivalent 6/60, 6/48 of 6/30). Zij vonden allen de twintig ‘ballonnen’ in subtest A. Drie ontdekten 18 of 19 cirkels in subtest B, bij de vierde gaf een score van 16 op subtest B een indicatie voor visuele inattentie.

Een oogaandoening, gezichtsveld- of visusbeperking vormde bij de hierboven genoemde patiënten geen belemmering om de ‘ballonnen’ in subtest A te detecteren. De interpretatie van een deficiënte score op subtest B kan door een oogafwijking, een visueel velddefect of een stoornis van de oculomotoriek echter wel worden gecompliceerd. ¹¹

Bij 187 van de 191 deelnemers (97,9%) gaf de vergelijking van beide onderdelen een duidelijke uitslag, in de vorm van een indicatie of geen indicatie voor visuele inattentie. De vraag of de BT in de onderzochte psychogeriatrische steekproef bruikbaar is, krijgt hiermee een eerste bevestigend antwoord.

Unilateraal neglect

Van de 52 patiënten met een visuele inattentie voldeden er 19 (37%) aan het criterium voor (linkszijdig) unilateraal neglect (dat wil zeggen: een score op subtest B < 17, terwijl minder dan 45% van de aangestreepte cirkels zich op de linkerhelft van het blad bevindt). ¹¹ Bij vier patiënten kon het unilaterale neglect worden toegeschreven aan een herseninfarct in de rechter hemisfeer (zie Casusvignet 1).

Drie patiënten vertoonden een visuele inattentie voor links in de context van een lewylichaampjesdementie, ziekte van Parkinson of als restverschijnsel na schedelhersenletsel. De overige twaalf vertoonden eenzijdige verwaarlozing in het kader van een alzheimerdementie. Een eerder doorgemaakt CVA of hersentrauma bleek overigens een veel grotere risicofactor voor linkszijdig unilateraal neglect dan een degeneratieve hersenaandoening (odds ratio = 8,21; 95%-betrouwbaarheidsinterval 2,30-29,28).

Visuele inattentie en correlaties met andere cognitieve functies

Met behulp van correlatieanalyse is het verband onderzocht tussen de aan- of afwezigheid van visuele inattentie en de resultaten van visuele -, visueel-ruimtelijke – en aandachtstests. Verondersteld wordt dat tests met een visueel-ruimtelijke component (objectlokalisering) betere voorspellers van visuele inattentie zijn dan objectherkenningstests. Ook wordt gemeenschappelijke variantie verondersteld tussen de BT als een visuele test voor aandachtscontrole en diverse verbale tests voor aandachtscontrole. Tabel 3 geeft de gemiddelden, standaarddeviaties en intercorrelaties voor de tests in de analyse.

In de kolom van correlaties met het dichotome criterium voor visuele inattentie zijn diverse coëfficiënten groter dan 0,30, wat een maatstaf is voor een matig sterke samenhang. ³⁰ De resultaten bij klokkijken, themaplaten, overlappende figuren, meander, en EMCT vertonen een matig sterk verband met visuele inattentie volgens de BT. De negatieve coëfficiënten betekenen dat een ongunstig resultaat op de genoemde tests samengaat met (de aanwezigheid van) visuele inattentie. Uit Tabel 3 is ook af te leiden dat de test voor objectidentificatie (lijnfiguren) en de test voor gezichtsscherpte (visus) geen duidelijke voorspellende waarde hebben voor de uitslag van de BT.

Met univariate logistische regressieanalyse is vervolgens nagegaan welke visuele – en aandachtstests onderscheid lieten zien tussen deelnemers met en zonder visuele inattentie. ³¹

Tabel 4 laat zien dat deelnemers met een indicatie voor visuele inattentie (volgens de BT) bij klokkijken gemiddeld een minder goed resultaat behaalden dan de andere deelnemers. Dat verschil levert in de logistische regressieanalyse een odds ratio (OR) op van 0,45, met een 95%-betrouwbaarheidsinterval (BI) van 0,34 tot 0,61. Naarmate klokkijken meer moeite kostte, nam de waarschijnlijkheid op visuele inattentie volgens de BT toe. Hetzelfde geldt voor de andere tests in Tabel 4 waarvoor de OR significant afwijkt van 1,00 (dit is het geval indien het 95%-BI rond de OR niet de waarde 1,00 bevat). Dus de kans op visuele inattentie nam toe wanneer op minder themaplaten de betekenisgevende onderdelen (MV) werden ontdekt, wanneer het onderscheiden van overlappende figuren minder goed lukte, of het voortzetten van een meandertekening, of het natekenen van geometrische figuren. Ook voor de twee verbale tests voor aandachtscontrole, EMCT en Verbale Trail Making, gold dat een minder goed resultaat correleerde met een grotere kans op visuele inattentie volgens de BT. De twee tests waarvoor geen significante OR werd gevonden zijn Lijnfiguren identificeren en Visus.

Uit de correlatiematrix in Tabel 3 werd al duidelijk dat de diverse tests onderling correleren. Met behulp van multivariate regressieanalyse kunnen de onafhankelijke voorspellers van visuele inattentie worden gevonden. In Tabel 5 zijn de significante univariate voorspellers van visuele inattentie (uit Tabel 4) en bloc in een multivariate regressieanalyse opgenomen.

Tabel 5 laat zien dat enkel Klokken en Themaplaten een onafhankelijke significante bijdrage leveren aan de kans op visuele inattentie volgens de BT. De invloed van de andere variabelen is hierbij verdisconteerd. De kolom R² in Tabel 5 geeft weer hoeveel variantie in het criterium (wel of geen visuele inattentie) door de variabelen in de logistische regressieanalyse wordt verklaard. ³² Dat is 23% wanneer enkel rekening wordt gehouden met de invloed van Klokkijken, de extra bijdrage van Themaplaten levert 29,7% verklaarde variantie op. De onafhankelijke bijdragen van de andere variabelen worden steeds kleiner (zie de kolom ∆R² in Tabel 5).

Individuele verschillen op de Balloons Test blijken volgens deze analyses te covariëren met verschillen op onafhankelijke tests voor aandachtscontrole en visueel-ruimtelijke waarneming. Wanneer rekening wordt gehouden met covarianties tussen de gebruikte tests, zijn het uiteindelijk twee visuele taken met een ruimtelijke component die cumulatief een substantiële hoeveelheid variantie verklaren in de uitslag van de Balloons Test. Dit ondersteunt de waarde van de BT voor onderzoek van de visuele aandacht (zie Casusvignet 2).

Discussie

Voor de toepasbaarheid van de Balloons Test (BT) bij een psychogeriatrische doelgroep werden twee criteria geformuleerd. Het eerste criterium volgt uit de theoretische basis van de BT, volgens welke de detectie van de ballonfiguren tegen een achtergrond van cirkelvormen (subtest A) een relatief automatisch, bottom-up gestuurd perceptieproces is, terwijl de detectie van cirkelvormen tegen de achtergrond van ‘ballonnen’ (subtest B) meer een top-down proces van serieel zoeken vereist. ³³ Hieruit volgt dat een stoornis van de visuele aandacht grotere gevolgen heeft voor het resultaat op subtest B dan voor subtest A. In de hier onderzochte psychogeriatrische groep werd deze verwachting bevestigd: het kwam bijna niet voor dat bij subtest A meer fouten werden gemaakt dan bij subtest B. Slechts bij 1,6% van de patiënten kon de test niet kon worden afgenomen wegens een bekende oogafwijking of beperkingen van begrip of motoriek.

Zeven op de tien patiënten behaalden een normaal resultaat op subtest B van de Balloons Test, waarmee de aanwezigheid van visuele inattentie onwaarschijnlijk was. De overige dertig procent behaalde een deficiënt resultaat op subtest B in combinatie met een betere prestatie op subtest A. Een dergelijke discrepantie wijst op een selectieve stoornis van de visuele aandacht. Dat dergelijke individuele discrepanties tussen intact parallel scannen en aangetast serieel zoeken konden worden aangetoond, pleit voor de bruikbaarheid van de BT in de onderzochte populatie.

Ter evaluatie van het tweede criterium is de hypothese getoetst dat taken met een visueel-ruimtelijke component en taken die een beroep doen op aandachtscontrole sterker met de uitslag van de BT zouden correleren dan taken voor objectidentificatie. Visuele inattentie vertoonde in dit onderzoek een duidelijke samenhang met problemen bij klokkijken en het overzien van alledaagse taferelen (themaplaten), maar niet met gezichtsscherpte of objectherkenning. Ook niet-visuele aandachtscomponenten, geoperationaliseerd als de resultaten op de Expanded Mental Control Test en de Verbale Trail Making Test, bleken van betekenis voor de uitvoering van de visuele zoektaak. In een multivariate regressieanalyse bleven er echter twee tests over die onafhankelijk van elkaar variantie in de criteriumvariabele verklaarden. Deze tests, klokkijken en themaplaten beschrijven, doen evenals de BT een beroep op scanning en visueel zoeken.

De deelnemers aan dit onderzoek werden niet systematisch onderzocht op de aanwezigheid van oogafwijkingen of oculomotorische stoornissen die een visuele inattentie (mede) zouden kunnen verklaren. Als onderzoek met de Balloons Test een indicatie oplevert voor visuele inattentie, is daarmee de oorzaak niet meteen duidelijk. Die zal nader moeten worden onderzocht in oogheelkundig of neurologisch onderzoek. De controle van de gezichtsscherpte vond in dit onderzoek plaats door het verte zien te onderzoeken. De Balloons Test wordt echter afgenomen op leesafstand, waardoor onderzoek van gezichtsscherpte dichtbij (bijvoorbeeld met de Cortical Vision Screening Test) een betere methode is om na te gaan of een verminderde gezichtsscherpte de uitvoering van de BT in de weg zou kunnen staan. ³⁴ , ³⁵ Overigens voorziet subtest A van de BT zelf ook in een controle van visuele beperkingen.

Een andere beperking van het onderzoek is dat de aan- of afwezigheid van visuele inattentie volgens de BT hier niet werd gevalideerd met behulp van een onafhankelijke test voor spatieel neglect, zoals de Behavioural Inattention Test (BIT). ³⁶ In een andere doelgroep (CVA-patiënten) resulteerde vergelijking van BT-subtest B met het onderdeel Star Cancellation van de BIT in een correlatie van 0,78. ¹¹

Het dagelijks leven kent tal van activiteiten waarvoor een intacte visuele aandacht cruciaal is, zoals lezen, de juiste voorwerpen vinden in een kast of een la, boodschappen doen in een supermarkt, of zich veilig bewegen in verkeer op straat. ³⁷ De visuele zoekprocessen die daarvoor nodig zijn, verlopen deels automatisch en worden rechtstreeks aangestuurd door visuele stimuli, maar vereisen ook een strategisch gestuurde selectieve en gerichte aandacht. Met behulp van specifieke onderzoeksmethoden, zoals de Balloons Test, kunnen deze deelprocessen tot op zekere hoogte worden onderscheiden.

Voor de doelgerichte verkenning van de visuele ruimte is het intact functioneren van neurale netwerken in de pariëtale en frontale hersenschors essentieel. ³⁸ , ³⁹ Degeneratieve aandoeningen van frontopariëtale netwerken in de hersenen vergroten de kans op een stoornis van de visuele aandacht. ⁴⁰ , ⁴¹ , ⁴² In een psychogeriatrische populatie, waarin het risico op dergelijke aandoeningen verhoogd is, valt dan ook een verhoogde prevalentie van visuele inattentie te verwachten. ⁴³ Dat maakt gerichte aandacht voor visuele inattentie een noodzakelijk onderdeel van het klinisch neuropsychologisch onderzoek in de geriatrie.