Eerstelijns Programma voor Ouderenpsychiatrie (EPO): Achtergrond, implementatie en eerste ervaring

Achtergrond

De Nederlandse overheid vindt om redenen van doelmatigheid en doeltreffendheid dat de wijze waarop het hulpaanbod is georganiseerd, moet aansluiten op de diversiteit in ernst van psychische stoornissen. Dat wil zeggen kortdurende en generalistische behandeling in de eerste lijn en langer durende en meer gespecialiseerde behandeling in de tweede lijn. ¹ Deze zogenaamde echelonnering vindt haar oorsprong in de Structuurnota van 1974. ² Om het principe van echelonnering te kunnen toepassen is het van belang dat de toegang tot een hoger echelon pas mogelijk is na verwijzing vanuit het lagere echelon. In 1999 werd daarom de huisarts door de overheid tot poortwachter van de tweedelijns GGz benoemd. Toegang tot de tweedelijns GGz is vanaf dat moment alleen nog mogelijk na verwijzing door de huisarts of de medisch specialist. ³ Het doel is mensen met psychische problemen zolang mogelijk te behandelen in de eerste lijn en het aantal verwijzingen naar de duurdere tweedelijns GGz te verminderen. Nadat bleek dat huisartsen een professioneel ondersteuningskader missen dat het mogelijk maakt psychiatrische aandoeningen effectief in de eerste lijn te behandelen werden vanuit de tweedelijns GGz ondersteuningsprogramma’s ontwikkeld. ^{4 5} Ondanks dat de vaak ingewikkelde problematiek van ouderen voor de huisarts, meer nog dan bij jong volwassenen, een probleem vormt bij diagnostiek, behandeling en verwijzing, zijn de meeste ondersteuningsprogramma’s gericht op jong volwassenen. ⁶ Dit wordt weerspiegeld in de percentages GGz-consulten in de eerste lijn naar leeftijd: van alle consulten wordt slechts 7% gegeven ten behoeve van ouderen. ⁷ In dit artikel worden de achtergrond en implementatie van en de eerste ervaringen met een ondersteuningsprogramma beschreven dat specifiek gericht is op de zorg voor ouderen, het zogenaamde Eerstelijns Programma Ouderenpsychiatrie (EPO). Het EPO wordt inmiddels in ruim 20 van de 42 huisartsengroepen (HAGRO’s) in de regio middenwestelijk Utrecht uitgevoerd. Verantwoordelijk voor de uitvoering zijn medewerkers van het regionale Centrum voor Ambulante Ouderenpsychiatrie “de Es” van Altrecht, een GGz-instelling in de regio middenwestelijk Utrecht.

Waarom een eerstelijns ondersteuningsprogramma voor ouderen?

Voor de organisatie van een eerstelijns ondersteuningsprogramma voor ouderen zijn goede redenen. Ze hebben te maken, enerzijds, met de specifieke kenmerken van ouderen met psychische problemen, en anderzijds, met de problemen die de huisartsen hebben om daar adequaat mee om te gaan en de daaruit voortvloeiende vraag naar ondersteuning.

Kenmerken van ouderen met psychische problematiek

Evenals bij jongvolwassenen heeft een op de vier ouderen een psychische stoornis. De meest voorkomende psychische stoornissen bij ouderen zijn angst (10,4%), dementie (6,8%) en depressie (2,3%). ^{8 9 10}

Specifieke kenmerken van deze groep zijn: [1] Hogere prevalentie van syndromen met cognitieve stoornissen (dementie, delier en amnesie); [2] Lichamelijke co-morbiditeit; [3] Functionele veranderingen; [4] Levensfaseproblemen: vooral het wegvallen van maatschappelijke rollen in de derde levensfase, en verandering van de eigen gezondheid en die van anderen in de vierde levensfase; [5] Grotere interindividuele variabiliteit.

De genoemde kenmerken maken dat de behandeling specifieke kennis en vaardigheden vereist. Hulpverleners dienen te beschikken over kennis betreffende de diagnostiek van de verschillende cognitieve stoornissen en ervaring te hebben met de differentiële diagnostiek met andere psychiatrische stoornissen. Daarnaast moet er een goede kennis bestaan op het gebied van de somatiek en functionele veranderingen bij veroudering. Farmacabeleid bij ouderen vereist kennis van de veranderingen die optreden in de gevoeligheid voor medicatie en interacties met andere geneesmiddelen. Kennis van de levenslooppsychologie vormt de basis voor de interpretatie van de invloed van psychosociale veranderingen. Ook moet bekend zijn welke veranderingen zich ten gevolge van veroudering voordoen in uitingsvorm, behandeling en beloop van algemene psychiatrische stoornissen. ¹¹

Uit onderzoek blijkt dat de gemiddelde huisarts het vaak moeilijk heeft om bij ouderen met psychische problematiek vast te stellen wat er precies aan de hand is. Onderdiagnostiek en onderbehandeling van psychiatrische stoornissen bij ouderen in de eerste lijn komen hierdoor veel voor. ^{12 13 14 15} Huisartsen behandelen weliswaar de meeste psychische problemen bij ouderen, maar in 80% van de consulten beperkt zich dit tot het voorschrijven van psychofarmaca. ¹⁶ Helaas is de behandeling, wanneer die al gegeven wordt, vaak niet juist; zo krijgen veel ouderen met angstsymptomen in plaats van antidepressiva of psychotherapie, benzodiazepines, die kunnen leiden tot verwardheid en vallen. ¹⁷ Daarnaast is gebleken dat slechts 8 à 16% van de ouderen met functioneel psychiatrische problematiek verwezen worden naar de gespecialiseerde GGz. Dat is tweemaal minder dan bij jongvolwassenen. ¹⁴ Onnodig lijden, extra morbiditeit en stoornissen in de zelfredzaamheid zijn het gevolg. Dit leidt tot ondoelmatig gebruik van de gezondheidszorg c.q. hoge kosten voor de samenleving door onnodige verwijzingen naar de somatische zorg, te hoog en verkeerd gebruik van medicijnen, onnodige verzorging en verpleging.

Vragen, knelpunten en behoeften bij huisartsen in de zorg voor ouderen met psychische stoornissen

In de periode 1998 tot 2000 werden 36 van de 42 HAGRO’s in de regio middenwestelijk Utrecht in het kader van het “Consultatieproject Geriatrie” bezocht door een team, bestaand uit vertegenwoordigers van de vier kernfuncties in de geriatrische zorg, namelijk de sociale geriatrie, de klinische geriatrie, de ouderenpsychiatrie en de verpleeghuisgeneeskunde. ¹⁸ De doelstelling van deze bezoeken was tweeledig. Ten eerste informatie geven aan huisartsen over het zorgaanbod voor ouderen in de tweede lijn en ten tweede informatie vergaren over de vragen en knelpunten die huisartsen ervaren in de specialistische zorg voor ouderen. Voor dit tweede deel vulden 72 huisartsen een enquête in. Hieruit bleek dat 42% van hen moeite had met diagnostiek en behandeling van ouderen met een complex psychiatrisch beeld en 59% met ouderen die een gemengd somatische/psychiatrisch beeld hebben. Bovendien ondervond men dat bij deze groepen ook consultatie, verwijzing en overdracht van zorg ingewikkeld en tijdrovend is. De knelpunten in de geriatrische zorg in de huisartsenpraktijk die het meest genoemd werden, zijn:

1. Plotselinge escalatie van somatische en/of psychogeriatrische problemen, waardoor een patiënt acuut verpleging nodig heeft en familie en buren de huisarts onder druk zetten om snel iets te regelen.
2. Onvoldoende opnamemogelijkheden bij een acuut vastlopende situatie, waarna de zorg in de beleving van de huisarts op de eerste lijn wordt afgewenteld.
3. Wachtlijsten: als het Regionaal Indicatieorgaan (RIO) positief indiceert kan vervolgens de zorg niet toegewezen worden door capaciteitstekort.
4. De huisarts ervaart gebrek aan tijd bij complexe problematiek.
5. De voorzieningen zijn te weinig transparant in hun functie en werkwijze.
6. Naast deze specifieke knelpunten gaven de huisartsen aan dat ze bovenal behoefte hadden aan een voor hen bekend aanspreekfiguur, waar ze terecht kunnen met vragen en problemen.

Het “Consultatieproject Geriatrie” in de regio middenwestelijk Utrecht bevestigt het beeld dat de huisarts aanzienlijke knelpunten ervaart bij de zorg voor oudere patiënten met psychische problemen. Ouderen met psychische problemen vertonen specifieke kenmerken, een adequate zorg voor deze mensen vergt specialistische kennis over diagnostiek, behandeling en doorverwijzingmogelijkheden, huisartsen hebben deze kennis in de regel niet, derhalve vragen ze ondersteuning vanuit de tweedelijns GGz voor ouderen.

Filosofie en opzet van het EPO

Op grond van bovenstaande uitkomsten werd in 2001 door de Ouderenpsychiatrie van Altrecht een ondersteuningsprogramma voor de eerste lijn ontwikkeld. Als inspiratiebron voor het ondersteuningsprogramma gold het “Hamilton-Wentworth HSO Mental Health Program” uit Canada dat al in 1994 van start ging. Ondanks het feit, dat dit programma niet specifiek voor ouderen werd ontwikkeld, spraken de achterliggende filosofie, de opzet en de aan het programma gekoppelde evaluatie bijzonder aan. De filosofie achter dit programma is dat er in de eerste – en tweedelijns GGz een gezamenlijk gevoel van verantwoordelijkheid moet worden gecreëerd door een reguliere structuur van samenwerking en communicatie tussen eerste en tweede lijn. In het Hamilton-Wentworth Programma werd dit gerealiseerd door het koppelen van vaste counselors (Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundigen /maatschappelijk werkers) en psychiaters uit de gespecialiseerde GGz aan huisartsenpraktijken. De resultaten van het Hamilton-Wentworth Programma zijn veelbelovend: de bereikbaarheid en toegankelijkheid van de eerstelijns GGz verbeterde sterk terwijl tegelijkertijd het aantal verwijzingen naar de gespecialiseerde (klinische) GGz met 45% werd gereduceerd. Reductie van het aantal verwijzingen naar de gespecialiseerde (klinische) GGz is overigens geen doelstelling voor oudere patiënten omdat het aantal verwijzingen naar de gespecialiseerde GGz bij ouderen veel lager ligt dan bij jongvolwassenen terwijl er tegelijkertijd aanwijzingen zijn dat er bij ouderen sprake is van onderdiagnostiek en onderbehandeling. De tevredenheid over het programma bij patiënten en hulpverleners is groot. ¹⁹

In navolging van het Hamilton-Wentworth Programma vormt ook in het EPO de koppeling van een vaste Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundige (SPV) en consulterend psychiater/sociaal geriater aan een HAGRO de basis van het programma. Deze zijn werkzaam in de ambulante GGz voor ouderen en kunnen een schakelfunctie vervullen tussen de huisarts en tweedelijns GGz voor ouderen. De verwachting is dat hierdoor het proces van indicatie en verwijzing van huisarts naar de tweedelijns GGz voor ouderen soepeler en gerichter verloopt. De SPV en de arts ondersteunen de huisartsen bij hun GGZ-taken voor ouderen en werken samen op basis van stoornisgerichte zorgprogramma’s. Dergelijke zorgprogramma’s worden zo ingericht dat de huisarts er in eerste instantie zo veel mogelijk zelfstandig in kan voorzien, maar dat de gespecialiseerde GGz elementen kan toevoegen of de zorg zonodig tijdelijk kan overnemen. De activiteiten van de SPV en consulterend arts worden in de huisartsenpraktijk of bij de patiënt thuis uitgevoerd. De reden om de interventie op HAGRO-niveau te implementeren is er een van “economy of scale”. In een individuele huisartsenpraktijk bestaan er relatief gezien te weinig ondersteuningsvragen. Hierdoor is het niet haalbaar om op efficiënte wijze voor iedere afzonderlijke huisartsenpraktijk ondersteuning op te zetten. In het ondersteuningsprogramma wordt het volgende aanbod geleverd:

Scholing, training en casuïstiekbespreking, gericht op diagnostiek en behandeling van psychiatrische en ernstige psychosociale problematiek.

Consultatie per telefoon en/of e-mail met de psychiater, sociaal geriater.

Consultatie in de huisartsenpraktijk met of zonder patiënt.

Liaisonverpleegkundige in de vorm van een SPV’er die de contacten tussen de HAGRO en de tweedelijns GGz onderhoudt.

Korte behandeling ter voorkoming van verwijzing, maximaal 3 tot 5 gesprekken.

Voor het EPO werden de volgende doelstellingen geformuleerd:

1. Betere patiëntenuitkomsten bij ouderen met GGz problematiek gemeten naar de algemene gezondheidstoestand, de ervaren gezondheidsverandering en het sociaal functioneren.
2. Verbeterde diagnostiek bij huisartsen op het vlak van psychische problematiek bij ouderen.
3. Een gerichter behandel- en verwijsgedrag van huisartsen bij ouderen met psychische problematiek.
4. Een door de huisarts als voldoende ervaren ondersteuning vanuit de tweedelijns GGz.
5. Een betere bereikbaarheid en toegankelijkheid van het GGz-aanbod voor ouderen.
6. Grotere tevredenheid bij patiënten over de totale keten van eerste en tweedelijns GGz.

Door middel van onderzoek zullen deze doelstellingen worden geëvalueerd: Het onderzoek richt zich op de zorgverlening aan ouderen van 60 jaar en ouder met mogelijke psychische problemen zoals die zich voordoet in de huisartsenpraktijken van vier HAGRO’s in de regio Middenwestelijk Utrecht. Gekozen is voor een pretest posttest-design met een nulmeting T0 (care as usual) en een effectmeting T2 (zorgverlening in de huisartsenpraktijk na invoering van het EPO). Door middel van vragenlijsten en gestructureerde interviews worden data verzameld op de kwaliteitsdimensies structuur, proces en uitkomsten. Dataverzameling vindt plaats bij patiënten, huisartsen en EPO-medewerkers. Het resultaat van de studie wordt bepaald door het meten van statistisch significante en relevante verschillen tussen T0 en T2. De nulmeting (TO) heeft van januari tot juli 2002 plaatsgevonden. De implementatie van het integratieprogramma heeft conform planning plaatsgevonden. Middels een aparte meting (T1) is getoetst of het EPO ook daadwerkelijk operationeel was. De effectmeting (T2) is van start gegaan in januari 2004 en is in december 2004 afgerond. In 2005 zullen de eerste onderzoeksgegevens geanalyseerd worden, de eerste publicaties staan gepland voor 2006. Het onderzoek wordt uitgevoerd door het Julius Centrum voor Gezondheidswetenschap en Eerstelijnszorg van het Universitair Medisch Centrum Utrecht en het Nederlands Kenniscentrum Ouderenpsychiatrie (De volledige onderzoeksopzet kan bij het Nederlands Kenniscentrum Ouderenpsychiatrie aangevraagd worden www.ouderenpsychiatrie.nl.).

Implementatie van en eerste resultaten van het programma tot nu toe

Halverwege 2002 startte het EPO in vier HAGRO’s, te weten in Doorn, IJsselstein, Wijk bij Duurstede en Utrecht. In het programma werken vier SPV’en, twee psychiaters en twee sociaal geriaters die werkzaam zijn bij het regionale ambulante centrum voor ouderenpsychiatrie “De Es”. Aan het programma is een programmacoördinator en een onderzoeksmedewerker verbonden. De inzet van de medewerkers werd in eerste instantie gefinancierd uit de regeling consultatiegelden. ²⁰ Instellingen uit de tweedelijns GGz werden hiermee in staat gesteld tijd te investeren in het overdragen van hun specialistische kennis en vaardigheden aan hulpverleners in de eerste lijn. In de regio middenwestelijk Utrecht verliep dit via het project “Versterking van de eerste lijn in de geestelijke gezondheidszorg (GGz)”. Het project was een initiatief van Altrecht, de districthuisartsenvereniging (DHV) en het Zorgkantoor. Door dit project werd de versterking van de eerste lijn in de regio op gecoördineerde wijze uitgevoerd. Medio 2002 was het project in de regio uitgegroeid tot 24 deelprojecten, waarvan het EPO er één was. Op dat moment waren er 60 tweedelijns GGz medewerkers betrokken bij deze projecten. Inmiddels is de projectfase afgerond. Alle ondersteuningsactiviteiten vanuit de tweedelijns GGz zijn in een productcatalogus beschreven en er is overeenstemming met de regionale ziektekostenverzekeraar bereikt over financiering die aansluit bij de reguliere productieparameters.

Op grond van analyse van de onderzoeksgegevens zullen de effecten van het EPO uitgebreid in kaart worden gebracht. Hier op vooruitlopend kan op basis van het productieregistratiesysteem al een eerste beperkte indruk worden gegeven over het gebruik van het EPO en het effect op de verwijsstromen (zie tabel 1).

In tabel 1 worden de getotaliseerde verwijscijfers weergegeven van 27 huisartsen die deelnemen aan het EPO onderzoek. Het EPO startte in juli 2002, om aan jaarcijfers te komen, lopen de perioden van juli t/m juni.

Met gemiddeld 144 verwijzingen per jaar (2), lijkt het er op dat de huisarts het EPO ziet als een serieuze verwijsmogelijkheid.

Het aantal patiënten dat vanuit het EPO naar de tweedelijns GGz voor ouderen wordt verwezen (3) is over twee jaar gemiddeld 24 (17%), dit kleine percentage doorverwijzingen bewijst dat het EPO geen doorgeefluik is richting de tweedelijns GGz.

Het aantal directe verwijzingen door de huisartsen naar de tweedelijns GGz voor ouderen (1) stijgt na invoering van het EPO gemiddeld met 16 verwijzingen (11%). Het totale aantal verwijzingen naar de tweedelijns GGz voor ouderen (4) na implementatie van het EPO stijgt gemiddeld met 40 verwijzingen (28%). Uit het onderzoek zal moeten blijken of deze stijging is toe te schrijven aan een betere herkenning van psychische problematiek bij ouderen.

De toegankelijkheid van de totale keten aan eerste en tweedelijns GGz voor ouderen (5) is op grond van de verwijscijfers ruim verdubbeld van 142 in de voormeting naar resp. 308 en 296 in de nameting. Alvorens verdere conclusies te trekken, zal eerst uit het onderzoek moeten blijken of de huisarts met de komst van het EPO zelf niet minder patiënten met psychische problemen is gaan behandelen.

Besluit

De eerste ervaringen met het EPO zijn positief, op grond van de nu beschikbare gegevens kunnen we stellen dat het EPO zonder al te veel problemen kon worden geïmplementeerd en dat de betrokken huisartsen het programma positief waarderen. Ook de medewerkers van het EPO zijn positief over het programma. Zij zien het als een uitdaging de huisarts zo te adviseren dat een verwijzing naar de gespecialiseerde GGz niet nodig is. De hulpvragen van de huisartsen worden als reëel ervaren, de huisartsen staan open voor adviezen en zijn vooral blij als er oplossingen worden aangedragen. De EPO-medewerkers zien het programma tevens als een welkome aanvulling op hun reguliere functie en merken dat er bij hen meer begrip ontstaat voor de situatie waarin de huisarts moet werken. ²¹ Op grond van de onderzoeksresultaten zal moeten blijken of het programma op alle doelstellingen positief scoort en vooral of ook de zorginhoudelijke doelstelling van het EPO wordt behaald.