Een ziekenhuisopname kan een negatief effect hebben op de kwaliteit van leven van ouderen met een cognitieve stoornis. Het doel van dit onderzoek is overwegingen van een huisarts bij een acute verwijzing naar het ziekenhuis van ouderen met een cognitieve stoornis in kaart te brengen.

Onder 21Ā huisartsen uit Noord-Nederland werden semigestructureerde interviews afgenomen en verbatim uitgewerkt. Uit deze transcripten werden met behulp van 131 gerichte codes volgens de principes van de gefundeerde theoriebenadering 12Ā categorieĆ«n geconstrueerd waarmee de acute verwijzing beschreven wordt.

Zes categorieƫn hebben betrekking op de wenselijkheid van behandelen of verwijzen. Dit zijn de aard van de klacht, de wens van de patiƫnt en zijn naasten, de conditie van de patiƫnt, de belasting voor de patiƫnt, de mogelijkheden in het ziekenhuis en de visie van de huisarts. Zes categorieƫn hebben betrekking op de mogelijkheden van de huisarts. Dit zijn de medische mogelijkheden, de zorgmogelijkheden, de beschikbare tijd, de beschikbare informatie, de inhoudelijke ondersteuning en het verwijzen buiten de huisarts om.

Specialisten in het ziekenhuis, huisartsen en beleidsmakers kunnen met de opgedane inzichten rondom het verwijzen van ouderen met een cognitieve stoornis de zorg aan deze ouderen verbeteren.

Background

Elderly patients with cognitive impairment have aĀ limited life expectancy and are often acutely admitted to the hospital. Hospitalization can negatively affect their quality of life. More knowledge on considerations prior to these referrals is needed to improve care for these patients.

Aim

The aim of this research is to describe the aspects that can relate to the process of referring to the hospital in the acute situation by GPs in the case of elderly patients with cognitive impairment.

Method

Semi-structured interviews with 21Ā GPs from The Netherlands were conducted and afterwards transcribed verbatim. From these transcripts categories were extracted by using 131 focused codes according to the grounded theory.

Results

Twelve categories were constructed. Six categories relate to whether it is desirable to treat or refer. These are the illness itself, the patientā€™s wishes, the condition of the patient, the patientā€™s burden, the possibilities in the hospital, and the vision of the GP. Six categories relate to the options available to the GP. These include medical options, care options, available time and information, the support available to the GP, and referrals without involvement of the GP.

Conclusion

The referral of elderly patients with cognitive impairment is aĀ complex process that is influenced by different types of factors. With these findings, specialists in hospitals, GPs, and policy makers can improve the quality of care for this group.


1929 Weergaven
23 Downloads
Lees verder

Achtergrond

Huisartsen moeten kiezen of ze een oudere met een cognitieve stoornis naar het ziekenhuis verwijzen in het geval van een acuut probleem. Deze keuze is vaak complex. Het ziekenhuis is een plek met veel expertise en mogelijkheden om de oudere patiĆ«nt te helpen. Een ziekenhuisopname brengt voor deze patiĆ«ntencategorie echter ook aanzienlijke risicoā€™s met zich mee. Er is bijvoorbeeld een groot risico om een delier door te maken. De vraag is dan ook of het ziekenhuis wel de beste plek is voor deze ouderen [ 1 , 2 ].

Over hoe complex deze beoordeling voor huisartsen is en welke overwegingen hierin een rol spelen is op basis van de huidige literatuur geen goed beeld te vormen. De meeste onderzoeken op dit gebied zijn kwantitatief of betreffen kwalitatief onderzoek waarbij de beschreven factoren al op voorhand geformuleerd zijn [ 3 ā€“ 9 ]. Er is nog geen onderzoek gedaan onder huisartsen zelf om de factoren die zij relevant vinden in het verwijzingsproces te inventariseren. Daarnaast heeft de beschikbare kwalitatieve literatuur betrekking op een andere populatie dan ouderen met een cognitieve stoornis [ 10 ā€“ 15 ]. De vraag is of beschreven factoren ook bij de acute verwijzing van ouderen met een cognitieve stoornis een rol spelen en of ook andere factoren een rol spelen.

Om erachter te komen hoe we het meest kunnen bijdragen aan de kwaliteit van leven van ouderen met een cognitieve stoornis bij een acuut probleem, is meer inzicht nodig in de totstandkoming van een acute opname en het voorafgaande verwijzingsproces. Dit onderzoek heeft als doel de acute verwijzing naar het ziekenhuis van ouderen met een cognitieve stoornis door huisartsen in kaart te brengen.

Methode

Een kwalitatieve onderzoeksmethode kan een meer gedifferentieerd beeld van een proces of situatie geven dan een kwantitatieve methode en sluit daarom goed aan bij het doel van dit onderzoek. Om de data niet vanuit bestaande of vooraf opgelegde kaders te verzamelen is gebruik gemaakt van individuele open en ā€“ in een later stadium ā€“ semigestructureerde interviews. De interviewtranscripten zijn geanalyseerd volgens de principes van de gefundeerde theoriebenadering. Met behulp van deze benadering is het mogelijk op systematische wijze categorieĆ«n te vormen uit data [ 16 ].

Dataverzameling

Om het aantal benodigde huisartsen te vinden dat voldeed aan de inclusiecriteria en bereid was tot deelname aan dit onderzoek, zijn vijftig huisartsen benaderd om deel te nemen. Deze huisartsen zijn mondeling, telefonisch of per eā€‘mail benaderd. De interviewer had met geen van de geĆÆnterviewde huisartsen eerder contact.

De inclusiecriteria waren gericht op de heterogeniteit van de onderzoekspopulatie. Bij de werving en selectie is gelet op variatie wat betreft huisartsfactoren (werkervaring, geslacht), huisartspraktijkfactoren (praktijkgrootte, dienstverband) en regiofactoren (sociaaleconomische status, vergrijzing, stedelijkheid). In tab.Ā 1 zijn de huisartskarakteristieken inzichtelijk gemaakt. Alle huisartsen hebben schriftelijk toestemming gegeven voor deelname aan het onderzoek en de verkregen gegevens zijn geanonimiseerd.

Tabel 1 Huisartskarakteristieken

Huisartskarakteristieken
Geslacht; n

man

vrouw

11

10

Leeftijd; m 48 (29ā€“65)
Dienstverband; n

zelfstandig gevestigd

(solopraktijk)

zelfstandig gevestigd

(groepspraktijk of HOEDa)

niet zelfstandig gevestigd

(HIDHAb of vaste waarneming)

3

15

3

Sociaaleconomische status van postcodegebied; n

hoger dan gemiddeld

lager dan gemiddeld

8

13

Praktijklocatie;

stedelijk (>50.000)

niet-stedelijk (<50.000)

9

12

aHuisartsen onder Ć©Ć©n dakbHuisarts in dienst van huisarts

Elke huisarts is eenmaal geĆÆnterviewd. De interviews duurden gemiddeld vijftig minuten. Elk interview startte met de vraag hoe de huisarts tot het besluit komt om een oudere met een cognitieve stoornis en een acute zorgvraag al dan niet naar het ziekenhuis te verwijzen. Met open vragen werd gestimuleerd om tijdens de interviews eigen casuĆÆstiek te bespreken en te analyseren. De waar te nemen redenering van de huisartsen werd kritisch gevolgd en bevraagd, onder andere met behulp van socratische gesprekstechnieken. De veiligheid en het open karakter van de interviews stonden hierbij voorop. Op basis van de voorkeur van de huisarts werden de interviews bij de huisarts thuis of in de huisartspraktijk afgenomen. Vanaf het derde interview is aanvullend tevens een onderwerpenlijst gebruikt, die telkens is aangepast op basis van de analyse van de transcripten van de eerdere interviews. Hiermee konden de reeds geanalyseerde data met behulp van de principes van de gefundeerde theoriebenadering aangevuld en getoetst worden [ 16 ]. Uiteindelijk zijn er 21Ā huisartsen geĆÆnterviewd.

Analyse

De interviews zijn woordelijk uitgewerkt, geanonimiseerd en vervolgens geanalyseerd met behulp van ATLAS.ti MacĀ 1.5.3. De analyse vond in een aantal stappen plaats volgens de methode van Charmaz [ 16 ]. Deze systematische analyse is door een onderzoeker uitgevoerd. Een andere onderzoeker met expertise op het gebied van klinische ouderenzorg heeft op vaste momenten de gehele analyse kritisch gevolgd en becommentarieerd, met name op inhoud. Daarnaast is een huisarts betrokken om de onderzoekresultaten inhoudelijk te beoordelen. Tevens werd de analyse tweewekelijks bediscussieerd binnen een onderzoeksgroep op het gebied van ouderengeneeskunde. Hierbij was ook een lid met expertise op het gebied van deze onderzoeksmethode betrokken. De leden van de onderzoeksgroep volgden de analyse en gaven onder meer aan waar en hoe onderzoeksresultaten mogelijk beĆÆnvloed zijn. Hierop is een deel van de analyses opnieuw verricht, waar nodig met behulp van nieuwe data uit nieuwe interviews.

In totaal zijn vierduizend zogeheten vroege codes aan zinsdelen toegekend, zie toelichtingĀ 1. Deze vroege codes zijn gedurende de analyse steeds met elkaar vergeleken om overeenkomsten en verschillen te vinden. Op basis van deze vergelijking zijn 131 gerichte codes geconstrueerd. Dit zijn verzamelingen van veelvoorkomende of belangrijke vroege codes [ 16 ]. Deze gerichte codes zijn middels analytische memoā€™s individueel en gezamenlijk geanalyseerd, waarbij de analyse en het verzamelen van data steeds afgewisseld werden en nieuwe interviews zo nieuwe inzichten gaven. De rol van een gerichte code binnen het verwijzingsproces werd zo met behulp van nieuwe vroege codes onderzocht. Een gerichte code is als verzadigd beschouwd op het moment dat nieuwe vroege codes geen nieuwe inzichten toevoegden aan de betrokken gerichte code. Na 21Ā interviews werd dit saturatiemoment bereikt. Het rekruteren en interviewen van huisartsen is toen gestopt. Om de samenhang tussen gerichte codes zichtbaar te maken is per tekstfragment aangegeven hoe deze gerichte codes zich tot elkaar verhouden. Op die manier zijn vanuit de gerichte codes met een sterke samenhang 12Ā categorieĆ«n geconstrueerd. Op basis van de analyses blijkt dat deze 12Ā categorieĆ«n in tweeĆ«n gedeeld kunnen worden. Hierbij hebben de categorieĆ«n ofwel overwegend betrekking op de wenselijkheid van behandelen of verwijzen ā€“ wat met name bepaald wordt door het effect op kwaliteit van leven ā€“ ofwel op de mogelijkheden van de huisarts. Hiertussen bestaat een nauwe samenhang.

ToelichtingĀ 1: Voorbeeld van een citaat met bijbehorende vroege code, gerichte code en categorie

Citaat van huisarts: ā€œHet is bijna niet reĆ«el om te zeggen: met zes keer per dag thuiszorg red je het. Die momenten dat er dan niemand is, die zijn dan toch te ingewikkeld om te overkomen.ā€ā€Æā†’ā€‰Toegeschreven vroege code: ā€œHet met thuiszorg niet reddenā€ (1:189, HuisartsĀ 1)ā€Æā†’ā€‰Geconstrueerde gerichte code: ā€œOntoereikend zijn van thuiszorgā€ (61 ā€“ 1.i.vii)ā€Æā†’ā€‰Geconstrueerde categorie: ā€œZorgmogelijkhedenā€ (VIII).

Resultaten

In totaal zijn op basis van de interviews 12Ā categorieĆ«n geconstrueerd die de acute verwijzing naar het ziekenhuis van een oudere met een cognitieve stoornis door een huisarts beschrijven, zie fig.Ā 1. De eerste zes categorieĆ«n zijn overwegend gericht op de wenselijkheid van verwijzen. De tweede zes overwegend op de mogelijkheden van de huisarts. De twaalf categorieĆ«n worden een voor een besproken.Figuur 1 De twaalf categorieĆ«n die de acute verwijzing naar het ziekenhuis door een huisarts van een oudere met een cognitieve stoornis beschrijven

I ā€“ de aard van de klacht

Uit de analyses blijkt dat bij ouderen met een cognitieve stoornis overwegend het behandelen van de klacht op de voorgrond staat; het gaat om het effect op de kwaliteit van leven. De belangrijkste afweging is of een patiƫnt hinder, zoals pijn of benauwdheid, ondervindt of mogelijk gaat ondervinden.

ā€œNu denk ik dat die handpees niet het allerbelangrijkste is en dat zoā€™nĀ ziekenhuisopname haar wel heel erg uit haar evenwicht zal brengen.ā€ (HuisartsĀ 4)

II ā€“ de wens van de patiĆ«nt en zijn naasten

In principe staat de patiĆ«nt centraal en voert de huisarts ondersteunende of adviserende gesprekken om een zo reĆ«el mogelijk beeld te scheppen van de situatie en samen tot een weloverwogen keuze te kunnen komen. In geval van wilsonbekwaamheid probeert de huisarts samen met een naaste alsnog naar de wens van de patiĆ«nt te handelen. De grootte van de rol van de patiĆ«nt, familie en huisarts is situatie- en huisartsafhankelijk. Dit verschil wordt geĆÆllustreerd aan de hand van de volgende citaten.

ā€œWie ben ik dan als vreemde huisarts om te zeggen [dat] we dat niet doen? Zeker ook als de familie zegt [dat] het echt moet.ā€ (HuisartsĀ 14)

ā€œAls je echt het idee hebt [dat] iets voor iemand het beste [is], dan probeer je hem of haar toch te overreden.ā€ (HuisartsĀ 3)

Huisartsen geven er de voorkeur aan dat er al in een eerder stadium nagedacht is over behandelwensen en op problemen is geanticipeerd. De acute situatie leent zich hier minder goed voor.

III ā€“ de conditie van de patiĆ«nt

Of huisartsen verwijzen hangt ook af van of zij een verwijzing wenselijk vinden op basis van de onderliggende conditie van de patiƫnt. Onder meer de levensverwachting en de leeftijd, de kwaliteit van leven en daarnaast de psychische en fysieke toestand van de patiƫnt worden hierin meegewogen. Wanneer een patiƫnt chronisch in een zwakkere psychische of fysieke toestand verkeert, wordt met meer terughoudendheid verwezen.

ā€œNatuurlijk speelt levensverwachting een rol. Als je weet dat iemand nog maar heel erg beperkt te leven heeft, moet je heel goed nadenken: doe ik hem dit in zijn laatste levensfase aan? Maar ook dat heeft weer met het verwachtingspatroon te maken. [ā€¦] Als iemand nog ligt te wachten op zijn broer uit Canada. Ja,Ā why not?ā€ (HuisartsĀ 6)

IV ā€“ de belasting voor de patiĆ«nt

Een ziekenhuisbezoek heeft niet per se een positief effect op de kwaliteit van leven van de patiƫnt. Het bezoek zelf kan lichamelijk en psychisch veel vragen van de patiƫnt. Daarnaast zijn huisartsen bang voor complicaties en bijwerkingen die kunnen optreden.

ā€œAls iemand [ā€¦] fors dementerend is, dan kun je daar grote vraagtekens bij plaatsen: als iemand [ā€¦] bijwerkingen heeft van chemotherapie of radiotherapie of iemand wordt onrustig tijdens de opname, in hoeverre is dat zinvol behandelen en wat voor levenswinst wil je daarmee behalen?ā€ (HuisartsĀ 17)

Ook bestaat er een tussen huisartsen variƫrende angst tot overdiagnostiek en overbehandeling als we spreken over deze patiƫntenpopulatie.

ā€œDaar halen we nog even de chirurg bij en die polyneuropathie, daar moet de neuroloog maar evenĀ ā€¦ [ā€¦] Je snapt het. Dat autonome gebeuren vertoont soms te weinig de kenmerken van het nadenken.ā€ (HuisartsĀ 10)

V ā€“ de mogelijkheden in het ziekenhuis

Het is niet altijd vooraf duidelijk of verwijzen of behandelen een positief effect heeft op de kwaliteit van leven. Diagnostiek ā€“ in het ziekenhuis ā€“ kan helpen die vraag te beantwoorden. Die diagnostiek kan ook belangrijk zijn om te kunnen anticiperen op problemen en om een realistisch toekomstbeeld te schetsen.

Naast de diagnostische mogelijkheden, wordt ook voor de beschikbare behandelingen verwezen. Wat betreft behandelen wordt afgewogen of de hinder die de patiƫnt ervaart of kan gaan ervaren weggenomen kan worden.

ā€œIemand met een CVA die constant CVAā€™s houdtĀ ā€¦ [ā€¦] Een neuroloog kan wel weer een scan maken, maar de medicatie blijft hetzelfde: dus er verandert niks.ā€ (HuisartsĀ 17)

Tot slot wordt ook verwezen voor de zorgmogelijkheden in het ziekenhuis.

ā€œAls ik heel eerlijk ben, gebruik ik dan het ziekenhuis als toevluchtsoord om [ā€¦] de versteend-koude, uitgeputte patiĆ«nt weer in een toestand [te] brengen dat je kunt zeggen: nu gaan we rustig nadenken over wat verder.ā€ (HuisartsĀ 10)

VI ā€“ de visie van de huisarts

Of een behandeling of verwijzing wenselijk gevonden wordt, verschilt per situatie en per huisarts; de huisartsen uit dit onderzoek wijzen elk een andere waarde toe aan de verschillende overwegingen om al dan niet te verwijzen. Eerdere ervaringen, maar ook persoonlijke ervaringen, worden meegenomen in dit besluit. Er bestaat een variatie in de zekerheid waarmee een beslissing wordt genomen die, naast afhankelijk van de situatie, ook huisartsafhankelijk lijkt.

ā€œDaarin ondersteunen we [geĆÆnterviewde en collegahuisarts] elkaar wel. Dus dan is het meer: wat is gewogen de beste beslissing? Waardoor je je ook zekerder voelt, want ik kan me best onzeker voelen in zoā€™nĀ beslissing, omdat er zo veel mitsen en maren zijn en achteraf weet je wat de beste keuze is. Was.ā€ (HuisartsĀ 5)

VII ā€“ de eigen medische mogelijkheden

De huisarts is binnen de eerste lijn beperkt in zijn medische mogelijkheden. Tijdens de avond-, nacht- of weekenduren zijn de mogelijkheden beperkter.

ā€œRealiserend dat het voor een dementerend iemand geweldig belastend is om naar het ziekenhuis te gaanĀ ā€¦ desoriĆ«ntatie, risicoā€™s, dat is onverminderd waar. Maar ja, als huisarts sta je daar met je tasje.ā€ (HuisartsĀ 10)

Aan de andere kant kunnen ook kennis en vaardigheden de huisarts in zijn handelen beperken.

ā€œHeeft hij geen medicijnen waar hij delirant van kan worden? Of kan ik medicijnen stoppen? En wat kan ik doen in de thuissituatie om iemand rustig te krijgen? Ik haal familie erbij of noem maar op. Ja, daar wist ik gewoon echt niks van.ā€ (HuisartsĀ 9)

VIII ā€“ de zorgmogelijkheden

Met adequate verpleging en verzorging in de thuissituatie die snel ingezet kunnen worden, kan een probleem sneller thuis behandeld worden. Mantelzorg is voor patiĆ«nten met een gevorderde cognitieve stoornis van belang om thuis te kunnen blijven wonen. Wegvallen van mantelzorg kan ervoor zorgen dat de huisarts het gevoel heeft niet anders te kunnen dan te verwijzen naar het ziekenhuis, ook als dit niet de voorkeur heeft. Thuiszorg is niet altijd snel en op afroep beschikbaar. De mogelijkheden die de thuiszorg kan bieden zijn afhankelijk van de bekwaamheden van de individuele thuiszorgmedewerker. Deze mogelijkheden beĆÆnvloeden de beslissing of iemand thuis kan blijven wonen. Tot slot kan een bed buiten het ziekenhuis lastig te vinden zijn.

ā€œJe hebt gewoon acuut een bed nodig. Ik heb nu een patiĆ«nt en [ā€¦] daar moet iets mee. [ā€¦] Dan kom je in een fantastisch bureaucratisch verhaal terecht.ā€ (HuisartsĀ 6)

IX ā€“ de beschikbare tijd

Des te minder tijd beschikbaar is, des te slechter kan een goede afweging worden gemaakt. De beschikbare tijd is onder meer afhankelijk van hoe acuut een aandoening is, de zorg aan andere patiƫnten en het niet kunnen vervolgen van de zorg op een later moment. Met name in de avond-, nacht- en weekenddiensten lijkt beperkt tijd beschikbaar.

ā€œIn de doktersdienst heb je natuurlijk bij die visites altijd wel weer drie, vier visites in de wacht staan. Dan wordt er alweer gebeld door de dispatcher: waar zijn jullie, schieten jullie al een beetje op?ā€ (HuisartsĀ 7)

X ā€“ de beschikbare informatie

Zowel het niet kennen van een patiƫnt als het niet beschikken over voldoende informatie kunnen ertoe leiden dat een huisarts een patiƫnt sneller verwijst. Het gaat hierbij om medische informatie, waaronder ook het beleid van de eigen huisarts, maar ook om informatie over behandelbeperkingen. Hierover is in de praktijk weinig informatie beschikbaar.

ā€œTerwijl die eigen huisarts daar al mee bezig is, met die lange aanloop, en daar beleid op heeft gezet. En in het weekend denkt dochter opeens: jemig! Die schrikt zich rot, want die heeft moeder een maand niet gezien en denkt: het gaat mis. [ā€¦] Dan ben je als [dienstdoende] huisarts ook geneigd om te denken: okĆ©, er moet blijkbaar nu iets gebeuren.ā€ (HuisartsĀ 4)

XI ā€“ de inhoudelijke ondersteuning

De verzorging, een collega-huisarts, de specialist ouderengeneeskunde, een casemanager dementie, een gespecialiseerd dementieteam, medisch specialisten en standaarden kunnen in wisselende mate de huisarts ondersteunen. De casemanager dementie is voor de ene huisarts een belangrijk steunpunt, terwijl een ander deze zorg zelf verleent.

ā€œHet is sowieso wel vaak zo dat een casemanager wat meer van de omstandigheden van een patiĆ«nt weet dan ik.ā€ (HuisartsĀ 21)

XII ā€“ het niet plaatsvinden van een consult

Een consult vindt niet plaats wanneer er in de avond-, nacht- en weekenddienst gebruik wordt gemaakt van een geprotocolleerd triagesysteem van waaruit door de triagist een ambulance wordt gestuurd zonder dat de huisarts hiervan op de hoogte is.

ā€œDe eerste de beste nacht dat wij dus mee gingen doen met die [centrale huisartsen]post, toen is er ook, zoals wij dat dan zeggen, [ā€¦] ineens een patiĆ«nt ontvoerd. Dat was een 87-jarige dame die wel veel vaker pijn op de borst heeft. Weet je, als wij dan dienst hadden gehadĀ ā€¦ā€ (HuisartsĀ 21)

Discussie

Dit onderzoek had als doel de aspecten die kunnen bijdragen aan de acute verwijzing naar het ziekenhuis van ouderen met een cognitieve stoornis door huisartsen zo breed mogelijk in kaart te brengen. Bij 21Ā huisartsen uit Noord-Nederland zijn semigestructureerde interviews afgenomen, getranscribeerd en geanalyseerd met behulp van de principes van de gefundeerde theoriebenadering om deze aspecten inzichtelijk te kunnen maken.

Dit onderzoek laat zien dat bij de acute verwijzing naar het ziekenhuis van ouderen met een cognitieve stoornis door huisartsen verschillende soorten overwegingen een rol spelen. Dit is inzichtelijk gemaakt aan de hand van twaalf categorieƫn.

In de lopende maatschappelijke discussie wordt het patiƫntperspectief steeds belangrijker geacht in het besluit al dan niet te verwijzen of te behandelen. De waarde die door huisartsen wordt toegekend aan de mening van de patiƫnt en zijn naasten en het vroegtijdig met de patiƫnt spreken over behandelwensen zou als een weerspiegeling hiervan gezien kunnen worden.

Dit onderzoek laat verder zien dat er een ingewikkelde en zorgvuldige afweging plaatsvindt waarin plaats is voor veel overwegingen. De soms beperkte mogelijkheden van de huisarts lijken de kwaliteit van leven ook onder druk te kunnen zetten. Zo zou een huisarts kunnen overwegen om naar het ziekenhuis te verwijzen wanneer geen passende zorg buiten het ziekenhuis geregeld kan worden, ook als dit gezien de risicoā€™s tijdens en na een ziekenhuisopname niet direct wenselijk lijkt [ 2 ]. Het feit dat de zorgmogelijkheden beperkt zijn, kan dus ā€“ in een binnen dit onderzoek niet te kwantificeren aantal gevallen ā€“ betekenen dat een ziekenhuisopname ā€“ inclusief de risicoā€™s ā€“ de voorkeur krijgt.

Wat verder opvalt is dat er onder de geĆÆnterviewde huisartsen terughoudendheid kan bestaan wat betreft verwijzen van ouderen met een cognitieve stoornis vanwege het hoog ingeschatte risico op overdiagnostiek en-behandeling in ziekenhuizen. Deze bezorgdheid is ook benoemd in een rapport van de grote artsenverenigingen in Nederland over overbehandeling in de laatste levensfase, geĆÆnitieerd door de KNMG [ 17 ]. Hierin wordt genoemd dat ruim zestig procent van de artsen aangeeft dat patiĆ«nten langer worden behandeld dan nodig en wenselijk is. Een verklaring die hiervoor gegeven wordt, is dat richtlijnen en opleidingen gericht zijn op handelen en niet op het niet-handelen.

Beperkingen

De kracht van de gebruikte ā€“ kwalitatieve ā€“ onderzoeksmethode is, dat de resultaten vanuit de data gevormd zijn en niet vanuit vooraf gevormde kaders. Het gevaar van deze onderzoeksmethode is dat eigen ideeĆ«n van de onderzoekers over het onderwerp invloed kunnen hebben op de onderzoeksresultaten. Om deze invloed zo klein mogelijk te houden is een aantal maatregelen genomen. Zo is het perspectief van de hoofdonderzoeker verbreed door een andere onderzoeker op vaste momenten de gehele analyse kritisch te laten volgen en becommentariĆ«ren. Daarnaast is de analyse en het analyseproces regelmatig bediscussieerd met andere onderzoekers.

Tot slot is dit onderzoek uitgevoerd onder huisartsen die praktijk voeren in Noord-Nederland. Zij kwamen uit zowel stedelijke als niet-stedelijke gebieden. De kenmerken van de regio zouden echter medebepalend kunnen zijn voor de perspectieven en uitspraken. Hier moet rekening mee worden gehouden wanneer de resultaten geĆ«xtrapoleerd worden naar andere regioā€™s in Nederland en wanneer de resultaten van dit onderzoek vergeleken worden met buitenlandse onderzoeken.

Aanbevelingen

Op basis van dit onderzoek kan een uitspraak gedaan worden over de gronden waarop de acute verwijzing naar het ziekenhuis door de huisarts op dit moment tot stand komt wat betreft ouderen met een cognitieve stoornis. Op basis van dit inzicht kunnen wij enkele aanbevelingen doen om de acute zorg voor deze ouderen te verbeteren.

Wanneer behandelwensen van patiĆ«nten en risicoā€™s vroegtijdig ā€“ in een niet-acute situatie ā€“ door de huisarts met de patiĆ«nt en een naaste in kaart worden gebracht, kan voorkomen worden dat patiĆ«nten ongewenst naar het ziekenhuis verwezen worden. Momenteel wordt onderzocht of ketenzorgprogrammaā€™s bij kunnen dragen aan het in kaart brengen en verminderen van deze risicoā€™s [ 18 ].

Het lijkt daarnaast onwenselijk dat verwezen wordt vanwege een gebrek aan informatie. Informatie over behandelwensen zou beschikbaar moeten zijn voor andere behandelaars, waaronder waarnemende huisartsen. Dit geldt ook voor informatie over de voorgeschiedenis en medicatie.

In de avond-, nacht- en weekenduren lijken verschillende verbetermogelijkheden te bestaan. Het gehanteerde triageprotocol zou beoordeeld moeten worden op onwenselijk verwijzen. Ook zou beoordeeld moeten worden of er voldoende tijd beschikbaar is voor de beoordeling van ouderen met een cognitieve stoornis in deze uren. Er zou daarnaast een oplossing gevonden moeten worden voor het gebrek aan zorgmogelijkheden dat huisartsen in dit onderzoek ervaren. Concreet valt te denken aan zorgmogelijkheden die snel ingezet kunnen worden in de thuissituatie.

Tot slot zouden de zorgen rondom overdiagnostiek en-behandeling nader onderzocht moeten worden. In ieder geval moeten in het ziekenhuis mogelijke diagnostische en therapeutische interventies en eventuele klinische opnames zorgvuldig overwogen worden, ook gezien de eerdergenoemde risicoā€™s van een ziekenhuisopname [ 2 ]. Momenteel wordt onderzocht of nieuwe zorgconcepten, waarbinnen ziekenhuiszorg in de thuissituatie wordt gerealiseerd, deze risicoā€™s kunnen verkleinen [ 19 ].

Conclusie

De acute verwijzing naar het ziekenhuis van ouderen met een cognitieve stoornis door huisartsen is een proces waarin verschillende soorten factoren tegen elkaar af worden gewogen. In dit onderzoek is inzicht verkregen in deze factoren. Dit inzicht kan gebruikt worden om de acute zorg voor ouderen met een cognitieve stoornis te verbeteren.

Literatuurlijst

  1. Siddiqi N, House AO, Holmes JD. Occurrence and outcome of delirium in medical in-patients: aĀ systematic literature review. Age Ageing. 2006;35(4):350-364. 10.1093/ageing/afl005
  2. Ryan DJ, Regan NAO, Caoimh RƓ, Clare J, Connor MO, Leonard M. Delirium in an adult acute hospital population: predictors, prevalence and detection. BMJ Open. 2013;31-10. 10.1136/bmjopen-2012-001772
  3. Toot S, Devine M, Akporobaro A, Orrell M. Causes of hospital admission for people with dementia: a systematic review and meta-analysis. J Am Med Dir Assoc. 2013;14(7):463-470. 10.1016/j.jamda.2013.01.011
  4. Scully P, Oā€™Donnell B, Peters C, Oā€™Connor M, Lyons D. Older patient hospital admissions following primary care referral: the truth is in the referring. Ir J Med Sci. 2016;185(2):483-491. 10.1007/s11845-016-1404-z
  5. Rossdale M, Kemple T, Pyne S, Calnan M, Greenwood R. An observational study of variation in GPsā€™ out-of-hours emergency referrals. Br J Gen Pract. 2007;57(535):152-154.
  6. Leendertse AJ, Egberts ACG, Stoker LJ, van den Bemt PMLA. Frequency of and risk factors for preventable medication-related hospital admissions in the Netherlands. Arch Intern Med. 2008;168(17):1890-1896.
  7. Hunt K, Walsh B, Voegeli D, Roberts H. Reducing avoidable hospital admission in older people: health status, frailty and predicting risk of ill-defined conditions diagnoses in older people admitted with collapse. Arch Gerontol Geriatr. 2013;57(2):172-176. 10.1016/j.archger.2013.03.004
  8. LaMantia MA, Platts-Mills TF, Biese K, Khandelwal C, Forbach C, Cairns CB. Predicting hospital admission and returns to the emergency department for elderly patients. Acad Emerg Med. 2010;17(3):252-259. 10.1111/j.1553-2712.2009.00675.x
  9. Pinkert C, Holle B. Menschen mit Demenz im Akutkrankenhaus. Z Gerontol Geriatr. 2012;45(8):728-734. 10.1007/s00391-012-0319-1
  10. Millett ERC, De Stavola BL, Quint JK, Smeeth L, Thomas SL. Risk factors for hospital admission in the 28 days following aĀ community-acquired pneumonia diagnosis in older adults, and their contribution to increasing hospitalisation rates over time: aĀ cohort study. BMJ Open. 2015;5(12):1-13. 10.1136/bmjopen-2015-008737
  11. Wright J, Wilkinson JR. General practitionersā€™ attitudes to variation in referral rates and how these could be managed. Fam Pract. 1996;13(3):259-263. 10.1093/fampra/13.3.259
  12. Delva F, Marien E, Fonck M, Rainfray M, Demeaux J-L, Moreaud P. Factors influencing general practitioners in the referral of elderly cancer patients. BMC Cancer. 2011;11(1):5-10.1186/1471-2407-11-5
  13. Simmonds RL, Shaw A, Purdy S. Factors influencing professional decision making on unplanned hospital admission: a qualitative study. Br J Gen Pract. 2012;62(604):750-756. 10.3399/bjgp12X658278
  14. Dyrstad DN, Laugaland KA, Storm M. An observational study of older patientsā€™ participation in hospital admission and discharge ā€“ exploring patient and next of kin perspectives. J Clin Nurs. 2015;24(11ā€“12):1693-1706. 10.1111/jocn.12773
  15. Vanden Bussche P, Desmyter F, Duchesnes C, Massart V, Giet D, Petermans J. Geriatric day hospital: opportunity or threat? A qualitative exploratory study of the referral behaviour of Belgian general practitioners. BMC Health Serv. Res.. 2010;10(202):1-13.
  16. Charmaz K. Constructing grounded theory: a practical guide through qualitative analysis. Thousand Oaks: SAGE; 2014.
  17. Stuurgroep passende zorg in de laatste levensfase. Rapport niet alles wat kan, hoeft. Passende zorg in de laatste levensfase. Utrecht: Artsenorganisatie KNMG; 2015.
  18. Groninger Huisartsen Coƶperatie; 2017. Groninger Zorgmodel Integrale Ouderenzorg. Groningen: Groninger Huisartsen Coƶperatie; 2017. Beschikbaar via: ghcgroningen.nl/gzio.
  19. Universitair Centrum Ouderengeneeskunde. Hospital at home. Groningen: Universitair Centrum Ouderengeneeskunde; 2017. Beschikbaar via: hospitalathome.nl.