Inleiding
In de preventie en behandeling van osteoporose spelen vitamine-D en calcium een belangrijke rol. 1 9 20 Vitamine-D deficiĆ«ntie bij ouderen is een veel voorkomend verschijnsel. 52 tot 90% van de ouderen in het verpleeghuis heeft een vitamine-D deficiĆ«ntie. Regelmatig verschijnen publicaties van onderzoek naar vitamine-D deficiĆ«ntie bij geĆÆnstitutionaliseerde ouderen op psychogeriatrische of chronisch somatische afdelingen. 3 7 Onderzoek naar vitamine-D deficiĆ«ntie en calcium intake bij ouderen, die voor een korte periode in het verpleeghuis revalideren, ontbreekt. Tevens bestaan er geen richtlijnen op het gebied van diagnostiek en eventuele suppletie van vitamine-D en calcium, bij deze specifieke groep ouderen. Onderzoek naar ouderen in de algemene populatie toont aan dat bij 20-50% een vitamine-D deficiĆ«ntie kan worden gevonden. 21 -27
Voldoende blootstelling aan zonlicht en een voeding met margarine, in Nederland wettelijk verrijkt met vitamine D, zou voldoende moeten zijn voor een adequate vitamine-D voorziening. 3 Deze twee factoren zijn bij ouderen vaak onvoldoende aanwezig. 9 10 Vitamine-D is betrokken bij de botmineralisatie en de homeostase van calcium- en fosfaatspiegels in plasma. Via de huid wordt vitamine-D3 gemaakt 11 en via verrijkte voeding bereikt vitamine-D2 het lichaam. Door het bepalen van de 25(OH) D3 concentratie in het bloed, bij een gezond individu, krijgt men een beeld van de voedingsstatus van het lichaam met betrekking tot vitamine-D. 12 Vitamine-D deficiƫntie en onvoldoende calcium-inname via de voeding zorgen voor een verminderde botmineralisatie. 13 Dit zorgt voor een verhoogde kans op fracturen van onder andere de heup. 14 15
Internationaal is de meest geaccepteerde streefwaarde van 25(OH) D3, een waarde van 30nmol/l of hoger. 12 13 Ook de Gezondheidsraad houdt een streefwaarde aan van > 30nmol/l.
Deze adviseert een dagelijkse vitamine-D inname van 600IE (=15Ī¼g) per dag bij ouderen (>71 jaar) die niet in de zon komen en 500IE (=12.5Ī¼g) per dag bij ouderen (>71 jaar) die wel in de zon komen. De aanbevolen hoeveelheid calcium per dag is in Nederland 1100mg voor ouderen van 51 tot 70 jaar en 1200mg voor ouderen >71 jaar. 9 Studies tonen aan dat 12 tot 17% van de osteoporotische fracturen bij ouderen zijn te voorkomen door vitamine-D suppletie. 18 21
De patiĆ«ntengroep op een revalidatieafdeling in het verpleeghuis bestaat onder andere uit patiĆ«nten die een heupfractuur hebben opgelopen en vervolgens zijn geopereerd, daarnaast zijn er patiĆ«nten die vanwege coxartrose een nieuwe heup gekregen hebben. De patiĆ«nt komt in deze zorgketen drie artsen tegen: chirurg/orthopeed ā verpleeghuisarts ā huisarts. De verpleeghuisarts, als specialist in de zorg voor ouderen en chronisch zieken, kan kiezen voor diagnostiek en behandeling van vitamine-D deficiĆ«ntie bij deze groep. Het unieke aan deze situatie is dat de patiĆ«nt, in de meeste gevallen, na revalidatie weer terug naar huis zal gaan, waar de huisarts de behandeling verder zal overnemen.
De vraagstellingen voor dit onderzoek waren dan ook:
- Dient suppletie van vitamine-D bij ouderen die ter revalidatie worden opgenomen in een verpleeghuis met status na orthopedische ingreep van de heup, uitgevoerd te worden door de verpleeghuisarts?
- Waarderen huisartsen deze interventie?
- Zet de huisarts de ingezette behandeling door?
Patiƫnten en methoden
Het onderzoek werd voorgelegd aan de ethische commissie in Zorgcentrum Tilburg Zuid. Het onderzoek werd goedgekeurd. Van 1 september 2004 tot en met 31 augustus 2005 werd bij alle nieuw opgenomen patiƫnten op revalidatieafdeling de Weefkam in Zorgcentrum Tilburg Zuid welke voldeden aan de inclusiecriteria, waarbij geen exclusiecriteria van toepassing waren, onderzoek gedaan naar vitamine-D deficiƫntie.
Inclusiecriteria:
- Status na orthopedische ingreep aan de heup.
- Opname op de revalidatieafdeling.
- Leeftijd > 65 jaar.
- Ontslag met overname zorg door de huisarts.
- Redelijke gezondheid (minimale levensverwachting van een half jaar).
- Mogelijkheid tot het geven van informed consent.
Exclusiecriteria:
- Leeftijd < 66 jaar.
- Heupfractuur met andere oorzaak dan vallen, bijvoorbeeld pathologische fractuur door een maligniteit.
- Non-osteoporotische metabole botziekten.
- Gebruik van vitamine-D preparaten, calcium en/of fluoride preparaten bij opname.
- Medicatie met invloed op het botmetabolisme: glucocorticoiden (> 5mg prednison per dag), biphosfonaten.
- Primaire hyperparathyroĆÆdie, voor zover bekend via huisartsgegevens.
- Levercirrose.
- Nierfalen: vrouwen: Creatinine > 95 Ī¼mol/l, mannen: Creatinine > 110 Ī¼mol/l
- Alcoholmisbruik
Er werd informed consent verkregen van de patiƫnt. Bij de onderzochte patiƫnten werd de plasmaconcentratie bepaald van: 25(OH) D3 (=calcidiol) door middel van hoge druk vloeistofchromatografie, creatinine, plasma calcium (gecorrigeerd voor albumine), natrium, kalium, ureum, ALAT en gamma-GT.
De diƫtiste van de betreffende afdeling bepaalde, via anamnese, de calcium-inname via de voeding. Hiervoor werden scoringsformulieren gebruikt met de hoeveelheden calcium per voedingsonderdeel. Er werd gekeken naar de calcium-inname van 3 maanden voor de operatie.
Bij een gevonden vitamine-D deficiƫntie, gedefinieerd door een plasma 25(OH) D3 concentratie van < 30nmol/l, werd vitamine-D suppletie gegeven in de vorm van Davitamon-D 400IE. Bij een te lage calcium-inname werden voedingsadviezen gegeven door de diƫtiste.
Vier weken na ontslag werd een enquĆŖte, met een begeleidend schrijven, opgestuurd naar de behandelend huisarts. Het begeleidend schrijven bestond uit informatie omtrent het onderzoek. De enquĆŖte bevatte een aantal vragen aan de huisarts, die met ja/nee beantwoord konden worden. Daarnaast werd een aantal open vervolgvragen gesteld ter verduidelijking. De enquĆŖte werd genummerd, overeenkomstig het nummer van de onderzochte cliĆ«nt. Er werd een geadresseerde retourenvelop bijgevoegd voor het retourneren van het enquĆŖte.
De gegevens werden verwerkt door gebruik te maken van SPSS. Voor het onderzoek naar significantie werd gebruik gemaakt van de āIndependent samples test; t-test for equality of meansā.
Resultaten
Uiteindelijk voldeden 96 patiƫnten aan de onderzoekscriteria. Deze onderzoeksgroep bestond uit 11 (=11%) mannen en 85 (=89%) vrouwen. Van de 96 patiƫnten hadden er 38 (=40%) een status na heupoperatie in verband met een heupfractuur (=fractuurgroep) en 58 (=60%) een status na heupoperatie in verband met coxartrose (=coxatrose-groep). In totaal werd bij 35 van de 96 cliƫnten (=36%) een vitamine-D deficiƫntie geconstateerd.
Fractuurgroep:
In de fractuurgroep (N=38) was de gemiddelde vitamine-D waarde: 32nmol/l met een standaard deviatie van 20nmol/l. Bij 20 cliƫnten (=53%) werd een vitamine-D waarde gevonden <30nmol/l. Plasma-calcium waarden vielen bij 100% van de patiƫnten binnen de normaalwaarden met een gemiddelde van 2.37 mmol/l. De gemiddelde leeftijd van deze groep was 84.0 jaar.
Coxartrose-groep:
In de coxartrosegroep (N=58) was de gemiddelde vitamine-D waarde: 42.5nmol/l met een standaard deviatie van 18nmol/l. Bij 15 cliƫnten (=26%) werd een vitamine-D waarde gevonden <30nmol/l. Plasma-calcium waarden vielen ook in deze groep bij 100% van de patiƫnten binnen de normaalwaarden met een gemiddelde van 2.39 mmol/l. De gemiddelde leeftijd van deze groep was 78.7 jaar.
Tabel 1 Vitamine-D waarden in fractuurgroep en coxartrosegroep
vitamine-D waarde (nmol/l) | fractuurgroep (N = 38)
aantal/percentage |
coxartrosegroep (N = 58)
aantal/percentage |
---|---|---|
0 tot 5 | 1 = 3% | 0 = 0% |
5 tot 15 | 7 = 18% | 3 = 5% |
15 tot 25 | 9 = 24% | 4 = 7% |
25 tot 35 | 8 = 21% | 11 = 19% |
35 tot 45 | 5 = 13% | 18 = 31% |
45 tot 55 | 1 = 2% | 11 = 19% |
55 tot 65 | 4 = 11% | 5 = 9% |
65 tot 75 | 1 = 3% | 2 = 3% |
75 tot 85 | 2 = 5% | 2 = 3% |
85 tot 95 | 0 = 0% | 2 = 3% |
Er bestaat een significant verschil tussen de twee groepen (p = 0.009) wat betreft de gemiddelde vitamine D spiegel. De fractuur groep heeft een gemiddeld hogere leeftijd dan de electieve groep. Als we kijken naar een gelijke leeftijdsgroep van 82 tot en met 86 jaar worden er in totaal 31 patiĆ«nten geĆÆncludeerd waarvan er 7 een status na heupfractuur hebben en 24 een status na coxartrose. De gemiddelde vitamine-D waarde in de fractuurgroep is dan 25 nmol/l en in de coxartrose groep 40nmol/l.
EnquĆŖtes
Van de 96 enquĆŖtes die naar de huisartsen werden gestuurd, kwamen er 78 retour (=81%). Het totaal aantal patiĆ«nten met een deficiĆ«ntie van vitamine-D (waarde < 30nmol/l) was 35 over beide groepen. Hiervan kwamen er 30 retour. Dit zijn de enquĆŖtes waar naast vraag 1 t/m 3 ook de vragen 4 t/m 6 werden ingevuld.
Tabel 2 EnquĆŖte uitslag. Percentage en absolute aantallen.
ja | nee | |
---|---|---|
1. Is het voor u duidelijk geworden dat de verpleeghuisarts uw patiƫnt heeft onderzocht op vitamine-D-deficiƫntie? | 72% (56) | 18% (22) |
2. Vindt u het verrichten van onderzoek bij uw patiƫnt in verband met mogelijke vitamine-D-deficiƫntie een passende taak voor de verpleeghuisarts? | 79% (62) | 21% (16) |
3. Verricht u zelf wel eens onderzoek om een mogelijke vitamine-D-deficiƫntie op te sporen?* | 31% (24) | 69% (54) |
Indien er bij uw patiƫnt gestart is met orale vitamine-D-preparaten graag de volgende vragen beantwoorden.
ja | nee | |
---|---|---|
4. Is het voor u duidelijk geworden dat de verpleeghuisarts is gestart met orale vitamine-D-preparaten in verband met een vitamine-D-deficiƫntie? | 60% (18) | 40% (12) |
5. Vindt u de ingezette behandeling met orale vitamine-D-preparaten een taak van de verpleeghuisarts? | 73% (22) | 27% (8) |
6. Heeft u de ingezette behandeling met orale vitamine-D-preparaten voortgezet? ** | 67% (20) | 33% (10) |
* Bij vraag 3: indien ja, hoe vaak start u een behandeling voor vitamine-D-deficiƫntie? geen antwoord (N = 16), 1-5 keer/jaar (N = 7), >5 keer/jaar (N = 1).** Bij vraag 6: indien nee, wat is hier de oorzaak van? geen antwoord (N = 5), patiƫnt heeft geen vervolgmedicatie aangevraagd (N = 2), patiƫnt is verhuisd (N = 1), patiƫnt is weer erg mobiel (N = 1), patiƫnt is nog niet terug uit het verzorgingshuis (N = 1).
Beschouwing
In dit onderzoek was de prevalentie van vitamine-D deficiĆ«ntie twee keer zo hoog bij patiĆ«nten met een status na heupfractuur in vergelijking met patiĆ«nten met een status na heupoperatie in verband met coxartrose. Dit verschil tussen de twee groepen, fractuur en coxartrose, kan door meerdere factoren worden verklaard. Er bestond een leeftijdsverschil tussen de 2 groepen van 5 jaar 84 versus 79 jaar (statistisch niet significant). De omzetting van vitamine-D via de huid wordt met het ouder worden minder. Heupfracturen ontstaan vaker bij minder of slecht mobiele ouderen. 16 Deze groep komt minder vaak buiten en zal hierdoor minder vitamine-D aanmaken. Wij stellen hiermee vast dat bij een eventueel te starten behandeling van vitamine-D deficiĆ«ntie, de indicatie voor de heupoperatie een meewegende factor is. De deficiĆ«ntie percentages van respectievelijk 53 en 26% liggen gemiddeld lager dan de vitamine-D waardes bij geĆÆnstitutionaliseerde ouderen 1 5 , maar komen overeen met de percentages die in eerder onderzoek onder de algemene populatie van zelfstandig wonende ouderen werden gevonden. Wij stellen hiermee vast dat er minder vitamine-D deficiĆ«ntie voorkomt bij revalidatiecliĆ«nten in het verpleeghuis dan bij cliĆ«nten die blijvend in het verpleeghuis wonen. Hiermee wordt gesuggereerd dat de groep ouderen die in het verpleeghuis ter revalidatie wordt opgenomen verschilt wat betreft vitamine-D deficiĆ«ntie van de groep ouderen die blijvend in het verpleeghuis woont. EĆ©n van de verklaringen zou kunnen zijn dat patiĆ«nten op een revalidatieafdeling voor opname vaker buiten komen dan patiĆ«nten die langdurig in het verpleeghuis wonen; dit hebben wij in dit onderzoek niet onderzocht.
Het bleek niet goed mogelijk om de calcium intake via de voeding anamnestisch te bepalen en hier conclusies uit te trekken. De anamnese richtte zich op de calcium intake 3 maanden voor de operatie: dit kon door de patiƫnt niet goed worden verwoord. Tijdens het onderzoek werd tevens duidelijk dat de vergelijking van de individuele inneming met de aanbeveling niet goed kon worden uitgevoerd, omdat men voor de aanbeveling groepsgemiddelden gebruikt. Op deze manier is er bijna altijd een aanzienlijk percentage binnen de bevolking met een inneming onder de aanbeveling. Verder onderzoek is nodig om de rol van calcium, dieetadviezen, supplementen en dergelijke te bestuderen.
Bij het bepalen van nierfalen had de creatinineklaring moeten worden bepaald. Op deze manier had de diagnose nierinsufficiƫntie beter kunnen worden gesteld.
Bij een geconstateerde vitamine-D deficiƫntie werd in het onderzoek Davitamon D 400 IE gesuppleerd. Recent onderzoek laat zien dat suppleren met 800 IE vitamine D nodig is om aan de behoefte te voldoen.
Van alle enquetes kwam 81 % retour. De auteurs zijn erg tevreden over dit percentage. Hoewel algemeen bekend is dat vitamine-D deficiƫntie een probleem is bij ouderen, krijgt het onderwerp in de praktijk nog steeds weinig aandacht van huisartsen. Huisartsen doen zelden onderzoek naar vitamine-D deficiƫntie, maar vinden het wel een passende taak van de verpleeghuisarts, als specialist voor ouderen en chronisch zieken, om dit onderzoek op zich te nemen. De Gezondheidsraad adviseert vitamine-D suppletie aan iedereen ouder dan 65 jaar, echter slechts 1 patiƫnt werd opgenomen met vitamine-D suppletie. Hier kan dus een taak voor de verpleeghuisarts in worden gezien. Het is belangrijk dat na ontslag uit het verpleeghuis de huisarts een eventueel ingezette behandeling door de verpleeghuisarts, continueert. Dit onderzoek laat zien dat vele huisartsen dit in de praktijk ook doen. Echter, 33% van de ingezette behandelingen worden toch weer gestaakt, ook hier ligt een duidelijke taak voor de verpleeghuisarts. De voorlichting richting de patiƫnt in het verpleeghuis over de rol en preventieve werking van vitamine-D met betrekking tot osteoporotische fracturen dient door de verpleeghuisarts te worden gedaan in samenwerking met de diƫtiek. Daartoe zal de verpleeghuisarts er voor moeten zorgen dat de diagnostiek en behandeling van vitamine-D deficiƫntie in de ontslagbrief wordt vermeld. Op deze manier zal een goede overdracht plaatsvinden van verpleeghuisarts naar huisarts en hopelijk generaliseert de huisarts eventuele adviezen naar andere patiƫnten die nog niet in het verpleeghuis zijn opgenomen.
De verpleeghuisarts kan op deze manier een bijdrage leveren aan de zorg omtrent osteoporose en het risico op nieuwe fracturen verlagen. Het multidisciplinaire team waar de verpleeghuisarts mee samenwerkt, waaronder de diƫtiek, biedt veel mogelijkheden om het onderwerp vitamine-D en calcium aan bod te laten komen.
Onderzoek naar en behandeling van vitamine-D deficiƫntie dient door elke betrokken arts te worden opgepakt. Voor patiƫnten die niet naar het verpleeghuis gaan kunnen de resultaten van dit onderzoek gebruikt worden door huisartsen, orthopeden en chirurgen.
Aanbevelingen op basis van het onderzoek:
- De verpleeghuisarts heeft een belangrijke preventieve en behandelende taak op het gebied van vitamine-D deficiƫntie bij ouderen binnen de 1e lijns geneeskunde.
- De onderwerpen vitamine-D en calcium zouden een vaste plaats moeten hebben in het zorgplan van orthopedische revalidanten.
- Patiƫnten met een status na heupfractuur, die ter revalidatie in het verpleeghuis worden opgenomen, dienen gesuppleerd te worden met vitamine-D.
- Patiƫnten met een status na orthopedische ingreep van de heup op basis van coxartrose dienen onderzocht te worden op een vitamine-D deficiƫntie.
- De verpleeghuisarts zet samen met de diƫtiek een voorlichtingstraject in naar de patiƫnt over de rol van vitamine-D en calcium.
- Bij ontslag van de patiƫnt dient de verpleeghuisarts de huisarts op de hoogte te stellen van de eventueel ingezette medicamenteuze behandeling en/of het uitgevoerde onderzoek, zodat hij/zij de behandeling kan voortzetten.
Conclusie
De verpleeghuisarts heeft op het gebied van preventie en behandeling van osteoporose een belangrijke rol. Vitamine-D deficiĆ«ntie is mede een veroorzaker van osteoporose en daarmee van het ontstaan van heupfracturen. Deze factoren komen niet alleen voor bij geĆÆnstitutionaliseerde ouderen in het verpleeghuis, maar ook bij ouderen die vanuit de thuissituatie kortdurend in het verpleeghuis worden opgenomen. In de groep patiĆ«nten met status na een heupfractuur, waarvoor operatie, is de kans op een vitamine-D deficiĆ«ntie twee keer groter dan in de groep cliĆ«nten met een status na operatie in verband met coxartrosis. Bij een bekende deficiĆ«ntie van vitamine-D en/of calcium dient deze dan ook behandeld te worden. De verpleeghuisarts is de aangewezen persoon om deze diagnostiek en behandeling uit te voeren. Huisartsen verrichten zelf weinig onderzoek naar vitamine-D deficiĆ«ntie. Huisartsen vinden het een gepaste taak van de verpleeghuisarts dit op zich te nemen en zij zullen een eventueel ingezette behandeling voortzetten.
Met dank aan: Dr. Lisette C.P.G.M de Groot, Hoogleraar voedingsfysiologie van het verouderingsproces, Wageningen Universiteit.