Psychologische behandeling van persoonlijk­heids­stoor­nis­sen bij ouderen: stand van zaken en suggesties voor onderzoek

Inleiding

Ondanks een nog steeds heersend therapeutisch nihilisme groeit de aandacht het laatste decennium voor de psychologische behandeling van persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen.¹ Dit lijkt ook gerechtvaardigd aangezien de prevalentie van persoonlijkheidsstoornissen onder mensen van 65 jaar en ouder hoog is (tussen 10 en 15% in de algemene bevolking) en vergelijkbaar is met die onder jongere volwassenen.² In de ouderenpsychiatrie ligt de prevalentie tussen de 5 en 33% in een poliklinische setting en deze loopt op tot mogelijk 80% in een klinische setting.¹ In de verpleeghuissector is de prevalentie van comorbide persoonlijkheidsstoornissen binnen gerontopsychiatrische afdelingen 23%.³ Internationale multidisciplinaire richtlijnen voor persoonlijkheidsstoornissen adviseren psychotherapie als behandeling van voorkeur.⁴‘⁵‘⁶‘⁷ Het wetenschappelijk onderzoek waarop dit advies gebaseerd is, betreft echter hoofdzakelijk volwassenen van gemiddeld 25 tot 35 jaar oud en deze richtlijnen zijn niet zonder meer van toepassing op ouderen.⁸ Ouderen worden immers steeds heterogener naarmate de leeftijd vordert als gevolg van diverse biologische, sociale, culturele en psychologische factoren.⁹ Er kan sprake zijn van een stapeling van somatische, neurocognitieve en psychosociale problemen waardoor de voor jongere volwassenen ontwikkelde psychotherapieën minder aansluiten bij de mogelijkheden en behoeften van ouderen.¹⁰ Bovendien zijn er een aantal levensfasespecifieke thema’s waar ouderen met persoonlijkheidsstoornissen mee kampen en door hun beperkte copingrepertoire extra moeite mee ondervinden.¹¹ Zo kunnen bijvoorbeeld verlieservaringen onderliggende verlatingsangsten actualiseren.¹⁰ Het naderende levenseinde kan leiden tot een ontregeling van het zelfgevoel en het nodig maken om terug te kunnen kijken op het eigen leven.¹²
Het eerste empirische onderzoek naar psychologische behandeling voor persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen dateert uit 2007.¹³ Wat is de wetenschappelijk stand van zaken op dit moment? In dit artikel bespreken we de gepubliceerde studies naar de psychologische behandeling van persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen, inclusief trialpapers van lopend onderzoek. Daarbij beoordelen we de studies mede aan de hand van het design en het bijbehorende niveau van evidentie volgens het Cochrane systeem (A1: systematische review van minstens twee randomised controlled trials (RCT’s) van hoge kwaliteit; A2: minstens één RCT van hoge kwaliteit; B: studies die RCT’s van lage kwaliteit betreffen, niet gerandomiseerde, gecontroleerde of vergelijkende studies; C: naturalistische cohortstudies zonder vergelijkings- of controlegroep; D: expert consensus of case studies). Na deze kritische reflectie besluiten we met ideeën voor verder onderzoek.

Expertconsensus (Delphi-studie)

Omdat er een decennium geleden een schaarste was aan empirische evidentie voor de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen, werd een Delphi-studie verricht onder Nederlandse en Vlaamse experts op dit terrein.¹⁴ De Delphi-techniek wordt in diverse wetenschapsgebieden gebruikt, wanneer er over een onderwerp nog weinig of geen wetenschappelijke kennis voorhanden is.¹⁵ In deze methode wordt een expertpanel geformeerd, dat aan de hand van schriftelijke informatie over de beperkte voor handen zijnde kennis komt tot consensus over stellingen. Deze Delphi-studie bestond uit vier schriftelijke vragenronden met in totaal 21 stellingen, die per e-mail werden aangeboden aan de experts, waarvan 11 stellingen betrekking hadden op de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen. Consensus werd gedefinieerd wanneer minstens twee derde van de respondenten akkoord was met een stelling. Er werden 37 Nederlandse en Vlaamse experts geïdentificeerd aan de hand van criteria als jarenlange klinische ervaring, publicaties en/of onderwijs met betrekking tot de doelgroep. Allen werden uitgenodigd, waarvan er 35 deelnamen. De experts bereikten overeenstemming dat het vanwege de grote diversiteit onder ouderen zinvol is om onderscheid te maken tussen drie psychologische behandelniveaus, namelijk persoonlijkheidsveranderende behandeling, adaptatiebevorderende behandeling en steunend-structurerende behandeling.¹⁴ Persoonlijkheidsveranderende behandeling verwijst naar vormen van psychotherapie die een verregaande coöperatie van de patiënt vergen en die gericht zijn op de persoonlijkheidsstoornis zelf als focus van behandeling. Dit behandelniveau beoogt te leiden tot verbetering van het persoonlijkheidsfunctioneren en in remissie gaan van de persoonlijkheidsstoornis. Adaptatiebevorderende behandeling is gericht op het beïnvloeden van de aanpassing van de oudere patiënt met een persoonlijkheidsstoornis aan levensfasespecifieke veranderingen. Dergelijke veranderingen, zoals het overlijden van naasten, wegvallen van sociale rollen en het aanpassen aan de gevolgen van lichamelijke gebreken, kunnen immers leiden tot een ‘mismatch’ tussen maladaptieve persoonlijkheidstrekken en de omgeving. Het steunend-structurerende behandelniveau is geïndiceerd voor ouderen met persoonlijkheidsstoornissen die niet in staat zijn om een therapie aan te gaan die gericht is op verbetering van hun persoonlijkheidsfunctioneren of op een betere adaptatie. Dit onvermogen kan samenhangen met neurocognitieve stoornissen, ernstige beperkingen in het persoonlijkheidsfunctioneren of in het maatschappelijk functioneren of met een persisterend gebrek aan motivatie. Er werd tevens consensus bereikt over specifieke inclusiecriteria voor de drie behandelniveaus.¹⁴ Ten slotte was er overeenstemming dat de keuze voor het type behandeling bij ouderen met persoonlijkheidsproblematiek vooral afhangt van de hulpvraag, de ernst van somatische comorbiditeit alsmede de aard en de ernst van de persoonlijkheidsstoornis, en dat gerontologische aspecten (zoals overtuigingen over en gevolgen van somatische aandoeningen, cohortgebonden en socioculturele overtuigingen, en dergelijke) van cruciaal belang zijn als therapeutische thema’s bij ouderen met een persoonlijkheidsstoornis. Deze studie werd gekruisvalideerd in de Verenigde Staten.¹⁶ In deze Amerikaanse studie werden 112 experts uitgenodigd waarvan er 21 deelnamen. De Amerikaanse experts bereikten dezelfde consensus over dezelfde stellingen.
Gezien de schaarste aan wetenschappelijke kennis over behandeling van persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen kan deze studie¹⁴ en de internationale kruisvalidering¹⁶ retrospectief als een waardevolle exercitie worden beoordeeld en dienen als uitgangspunt voor wetenschappelijk vervolgonderzoek.¹⁷

Echter, er zijn ook een aantal beperkingen te noemen van deze consensusstudies. Kanttekening is dat Delphi-studies slechts tot een beperkte mate van wetenschappelijke evidentie leiden, namelijk niveau 5 Oxford Levels of Evidence 2. In de besproken Delphi-studies werd consensus gedefinieerd als er twee derde instemming was met de stellingen. De vraag is welke instemmingspercentage als consensus kan worden aangemerkt. In de literatuur zijn hier geen eenduidige richtlijnen voor. Een andere kanttekening is of de selectie van experts inderdaad tot ‘experts’ heeft geleid. Delphi-studies worden vaak geplaagd door een lage respons. Dit gold zeker voor de Amerikaanse kruisvalideringsstudie, waar slechts weinig experts deelnamen, in tegenstelling tot de Nederlandse-Vlaamse studie waarin de respons (zeer) hoog was. Een laatste kritiekpunt is dat Delphi-studies doorgaans leiden tot een reeks algemene, brede stellingen maar niet tot diepgaande gedetailleerde informatie over een onderwerp.¹⁸ Dat kan in zekere zin ook over de uitkomsten van deze beide consensusstudies gezegd worden. Anderzijds zou de Delphi-methode nog steeds van waarde kunnen zijn, wanneer een eerste stap wordt gezet in het aanpassen van een oorspronkelijk voor jongere volwassenen ontwikkelde evidence-based therapievorm voor ouderen.

Onderzochte behandelvormen

Een aantal therapievormen die ontwikkeld zijn voor persoonlijkheidsstoornissen bij volwassenen, zijn onderzocht bij ouderen.

Dialectische gedragstherapie

Wellicht omdat de meeste evidentie voor psychotherapie voor depressie en angststoornissen bij ouderen gevonden is voor cognitieve gedragstherapie,¹⁹‘²⁰ zijn de eerste empirische verkenningen naar psychotherapie voor persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen ook verricht vanuit het cognitief-gedragstherapeutische referentiekader. De eerste empirische studie naar de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen betrof een onderzoek naar de toepasbaarheid en effecten van dialectische gedragstherapie (DGT).¹³ DGT is van oorsprong ontwikkeld voor de behandeling van jongvolwassen patiënten met zelfdestructief gedrag en chronische suïcidaliteit bij een borderline persoonlijkheidsstoornis.²¹ DGT beschouwt de interactie tussen een biologische tendentie tot emotionele ontregeling met een invaliderende sociale omgeving als de oorzaak van borderline persoonlijkheidspathologie. DGT combineert individuele sessies met vaardigheidstrainingen in groepsverband. Het eerste onderzoek naar DGT bij ouderen betrof een toepasbaarheidsstudie waaruit bleek dat DGT bruikbaar was bij ouderen met depressies.²² In een vervolgstudie werden middels een kleine randomised controlled trial (RCT) de effecten verkend van standaard DGT in combinatie met farmacotherapie versus farmacotherapie als stand alone behandeling voor 34 ouderen met een depressie en een comorbide persoonlijkheidsstoornis.¹³ De meeste deelnemers hadden een cluster C persoonlijkheidsstoornis, enkelen een cluster A of B persoonlijkheidsstoornis, hetgeen opmerkelijk is aangezien DGT primair voor ernstige borderline persoonlijkheidsstoornissen is bedoeld. De DGT-behandeling betrof 24 individuele therapiesessies plus 24 vaardigheidstrainingen volgens het standaard-DGT protocol. Effecten werden gemeten op depressie middels de Hamilton Rating Scale for Depression²³, op persoonlijkheidsstoornissen middels de Structured Clinical Interview for DSM-IV Personality Disorders (SCID-II)²⁴ en op interpersoonlijk functioneren middels de Inventory of Interpersonal Problems-Personality Disorders (IIP-PD).²⁵ De combinatiebehandeling bleek niet effectiever op de depressieve symptomen dan de monotherapie met medicatie maar leidde wel tot meer verbetering op interpersoonlijke sensitiviteit en interpersoonlijke agressie. Overigens verbeterden de persoonlijkheidsstoornissen van de patiënten evenzeer in de medicatieconditie als in de gecombineerde behandelconditie, hetgeen op zijn minst opmerkelijk is omdat farmacotherapie maar een beperkt effect heeft op persoonlijkheidsstoornissen.²⁶ Mogelijk was er sprake van fout-positieve classificaties van persoonlijkheidsstoornissen door interferentie met depressieve symptomen.²⁶
Primair doel van beide studies naar DGT bij ouderen was om de toepasbaarheid van standaard DGT voor ouderen te verkennen en vervolgens aanpassingen te destilleren voor een voor ouderen aangepaste DGT. Deze aanpassingen werden geformuleerd aan de hand van evaluaties met de therapeuten en focusgroepen met patiënten. De auteurs beschreven als aanpassingen van DGT voor ouderen om een module toe te voegen die is verdeeld in twee delen: 1) vooruitkijken (vaardigheden gericht op waarden en doelen) en 2) terugkijken (vaardigheden gericht op vergeving naar zelf en anderen alsook het ontwikkelen van het persoonlijke levensverhaal, naar analogie van life review).
Concluderend betrof deze studie een zinvolle verkenning van de toepasbaarheid en mogelijke aanpassingen van DGT voor ouderen. Kanttekening is dat wellicht persoonlijkheidsstoornissen zijn over-gediagnostiseerd bij de deelnemende ouderen, mogelijk, zoals eerder reeds aangehaald, als gevolg van misinterpretatie van depressieve symptomen als symptomen van een persoonlijkheidsstoornis. Verder is de gekozen dosering in deze studie (24 individuele sessies en 24 groepsvaardigheidstrainingen) aanmerkelijk beperkter dan in standaard DGT bij jongere cohorten wordt toegepast, waar patiënten minimaal een jaar behandeling ondergaan met meerdere groeps- en individuele sessies per week.²⁷‘²⁸‘²⁹ Het wetenschappelijk evidentieniveau van dit onderzoek is aan te merken als niveau B. De onderzoekers beoogden deze studie als laatste stap voor een RCT met het voor ouderen aangepaste DGT-programma. Deze voor ouderen aangepaste vorm van DGT is voor zover wij weten niet verder onderzocht.

Schematherapie

Schematherapie is ontwikkeld door Jeffrey Young en collega’s als een theoretisch en behandelmodel voor patiënten met persoonlijkheidsstoornissen.³⁰ Schema’s zijn basale thema’s die ontstaan door onvervulde emotionele behoeften in de kindertijd en adolescentie, die zich uiten in maladaptieve patronen van denken, doen en voelen en die beïnvloeden hoe een persoon zichzelf, anderen en de wereld ziet. Schematherapie bevat elementen uit de cognitieve gedragstherapie, hechtingstheorie, gestalttherapie en objectrelaties-theorie. Technieken uit de cognitieve therapie, de gedragstherapie en experientiële technieken gericht op veranderingen op emotioneel niveau alsook de therapeutische relatie worden gebruikt om vroege maladaptieve schema’s te verminderen en ongezonde copingstijlen te vervangen door gezonder gedrag.
Het eerste empirische onderzoek naar schematherapie bij ouderen betrof een proof-of-conceptstudie naar het effect van kortdurende schematherapie in groepsverband op psychologische symptomen, schema’s en schema-modi bij 31 ouderen met kenmerken van een persoonlijkheidsstoornis en/of een aanhoudende stemmingsstoornis.³¹ Er werden 18 sessies gestructureerde groepstherapie aangeboden, gevolgd door twee follow-up sessies. Uitkomsten werden voorafgaand, halverwege en aan het einde van de behandeling gemeten. Er werden kleine tot medium effectsizes gevonden op de psychologische symptomen (Brief Symptom Inventory³², d=0,54), op de schema’s (Young Schema Questionnare-L2 ³³, d=0,38) en op de schema-modi (Young Atkinson Mode Inventory³⁴, d=0,35). Verbetering op de schema’s in het eerste deel van de behandeling bleek een significante voorspeller te zijn voor de verbetering in psychische symptomen in het tweede deel van de behandeling, hetgeen door de auteurs als een proof-of concept werd beschouwd dat ook bij ouderen verbetering van maladaptieve schema’s afname van klachten medieerde.³¹ Deze studie is inderdaad de eerste studie die positieve effecten van kortdurende groepsschematherapie bij ouderen laat zien. Deze interventie is echter toegepast zonder controleconditie, waardoor het evidentie-niveau van deze studie slechts als niveau C is aan te merken. Daarnaast lag de nadruk op cognitief-gedragstherapeutische interventies, terwijl juist de experientiële interventies als zeer waardevol gezien worden om schema’s te veranderen.³⁵ Tevens waren de diagnoses heterogeen en vastgesteld door middel van multidisciplinaire consensus en niet door gebruik van een gestructureerd diagnostisch interview. De effectgroottes waren bij ouderen beduidend minder groot dan die bij volwassenen³⁶ (symptomen Cohens d=0,66; schema’s d=0,75; modi d=0,65) en die bij jongvolwassenen³⁷ (symptomen d=0,81; schema’s d=0,56; modi d=0,98) op dezelfde uitkomstmaten. De auteurs adviseerden daarom terecht om groepsschematherapie aan te passen aan leeftijdsspecifieke aspecten van ouderen en zo de effectiviteit te vergroten.³¹ Een volgende stap is een RCT-design, waarin de toevoeging van een controleconditie het mogelijk maakt de gevonden effecten toe te mogen schrijven aan de behandelinterventie.
Momenteel loopt er in Noord-Nederland een multicenter RCT naar de (kosten)effectiviteit van de combinatie van schemagerichte groepstherapie en psychomotore groepstherapie (PMT) in vergelijking met de gangbare behandeling van ouderen met cluster B en C persoonlijkheidsstoornissen.³⁸ Uitkomsten op het gebied van psychologische symptomen, kosteneffectiviteit en een brede range van secundaire uitkomstmaten worden gemeten voorafgaand aan de behandeling, na de behandeling en bij twee follow-up momenten 6 en 12 maanden na afronding van de behandeling. De schematherapie wordt gegeven in 20 groepssessies gedurende een half jaar, bestaande uit wekelijkse sessies van twee uur geprotocolleerde schematherapie (inclusief experientiële technieken en waaraan thema’s specifiek voor de oudere doelgroep zijn toegevoegd) en een sessie van één uur PMT, gericht op het ervaren hoe schema’s gedrag en gevoelens beïnvloeden. De gangbare behandeling bestaat uit wat het multidisciplinaire team besluit de patiënt aan te bieden, zolang het geen groepsschematherapie is. Gestreefd wordt naar een deelname van 140 cliënten van 60 jaar of ouder met een cluster B of C persoonlijkheidsstoornis, of met één criterium minder van deze persoonlijkheidsstoornissen dan het aantal criterium benodigd om van een persoonlijkheidsstoornis te mogen spreken (‘subthreshold’, vastgesteld door het Structured Clinical Interview for DSM-5 Personality Disorders³⁹). Middels de inclusie van subthresholds wordt beoogd de veranderende manifestatie van persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen te ondervangen. Deze RCT zal wellicht waardevolle informatie opleveren over de (kosten)effectiviteit van groepsschematherapie bij oudere patiënten. Twee kanttekeningen zijn te plaatsen bij deze trial. Allereerst, de gebruikelijke behandeling zal bestaan uit een veelheid van interventies, wat overeenkomt met de dagelijkse praktijk, maar dit kan de vergelijking mogelijk vertroebelen. Immers, de gebruikelijke behandeling kan bestaan uit psychotherapie, farmacotherapie, individueel of in groepsverband, ambulante, deeltijd- of klinische behandeling.³⁸ Hoewel men vanuit klinische ervaring vermoedt dat de gebruikelijke behandeling hoofdzakelijk uit steunend-structurerende behandeling of behandeling van comorbide psychiatrische problematiek zal bestaan,³⁸ is het denkbaar dat elementen uit schematherapie onderdeel uitmaken van de gebruikelijke behandeling. Hierbij kan gedacht worden aan algemene veranderingsmechanismen in elke psychotherapie voor persoonlijkheidsstoornissen, zoals de kwaliteit van de therapeutische relatie en het herstellen van een breuk in de behandelrelatie.⁴⁰ Maar ook wordt individuele schematherapie niet uitgesloten uit de gangbare behandelconditie. Ten tweede worden de vragenlijsten naar schema’s en schemamodi niet bij de controlegroep afgenomen, waardoor niet duidelijk zal worden of verandering in schema’s ook door de andere interventies bereikt kan worden.

Individuele schematherapie

Er zijn tot op heden twee artikelen verschenen naar de effectiviteit van individuele schematherapie bij ouderen, een multipele baseline case series studie⁴¹ en een protocol voor een multipele baseline studie.⁴² De multipele baseline case series studie naar individuele schematherapie werd verricht onder acht patiënten met een cluster C persoonlijkheidsstoornis met een gemiddelde leeftijd van 69 jaar. Na een willekeurige baseline werd één jaar individuele schematherapie³⁰ gegeven (maximaal veertig sessies) gevolgd door 6 maanden follow up sessies (maximaal 10 sessies). De metingen bestonden uit wekelijkse beoordelingen van de geloofwaardigheid van negatieve kerncognities en elke zes maanden het meten van schema’s (Young Schema Questionnare-L2), psychologische stresssymptomen (Symptom Checklist-90)⁴³, kwaliteit van leven (World-Health-Organization-Quality-Of-Life brief version ⁴⁴) en de persoonlijkheidsstoornis (SCID-II). De resultaten lieten sterke positieve effecten zien op alle uitkomstmaten en een remissie van de persoonlijkheidsstoornis bij zeven deelnemers.
Daarnaast is er een protocol gepubliceerd van een multiple baseline design waarin 10 patiënten (>60 jaar) met een borderline persoonlijkheidsstoornis geïncludeerd worden die na een variabele baseline (4-8 weken) één jaar lang wekelijkse schematherapie krijgen gevolgd door 6 maanden maandelijkse boostersessies. De primaire uitkomstmaat is de geloofwaardigheid van de kerncognities, de secundaire uitkomstmaten bestaan uit kwaliteit van leven, psychologische stress, schema’s, modi en de ernst van borderline symptomen en de borderline persoonlijkheidsstoornis. Deze studie houdt rekening met de toepasbaarheid van de DSM-5 criteria bij ouderen en de veranderende expressie van de borderline persoonlijkheidsstoornis door de levensloop.⁴⁵ Dit gebeurt door bij patiënten die op de SCID-5-P subthreshold scoren ook het alternatieve dimensionele model voor persoonlijkheidsstoornissen (Sectie III van de DSM-5) ⁴⁶ af te nemen.⁴²
Op het gebied van wetenschappelijk onderzoek bij persoonlijkheidsstoornissen is een multipele baseline design interessant ondanks dat dit tot niveau 2 evidentie leidt. Ten eerste is er een grotere kans op deelname van de patiënten met persoonlijkheidspathologie in vergelijking met deelname aan een RCT met een 50% kans op de gangbare behandeling/controle/wachtlijst-conditie. Een ander voordeel van een multipele baseline studie is dat er minder deelnemers nodig zijn, de patiënten zijn immers hun eigen controles, waardoor de power voldoende is om effectiviteit van therapie te meten.⁴⁷‘⁴⁸ Een sterk punt van deze studie is het gebruik van het dimensionale, alternatieve model van persoonlijkheidsstoornissen in de diagnostische fase. Dit is nog niet gangbaar in studies bij jongere patiënten maar draagt bij aan een meer leeftijdsneutrale en dus meer betrouwbare diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen.⁴⁵
Een beperking van deze twee multipele baseline studies kan de vastgestelde therapieduur van 52 weken zijn. In de literatuur is er een grote variantie te zien in de duur van schematherapiesessies (range: 78-300),⁴⁹‘⁵⁰‘⁵² alhoewel er steeds vaker een kortere therapieduur wordt beschreven⁵² en 52 sessies bij ouderen een effectief aantal bleek bij cluster C persoonlijkheidsstoornissen.⁴¹
Beide multipele baseline studies dragen bij aan het vergroten van de kennis van de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen met schematherapie en kunnen daarnaast aanvullende kwalitatieve informatie opleveren over eventuele aanpassingen voor ouderen.

Mediatietherapie

Bij zorgafhankelijke ouderen met persoonlijkheidsproblematiek en gedragsproblemen worden veelal contextuele interventies ingezet, zoals ondersteuning van de mantelzorgers en professionele zorgverleners of mediatietherapie.¹⁰‘¹⁴ Mediatietherapie bestaat uit gedragstherapeutische interventies om probleemgedrag te beïnvloeden via het gedrag van intermediairen.⁵³ Het Cognitive Model for Behavioural Interventions (CoMBI) is een nieuw model voor mediatietherapie dat gebaseerd is op de cognitieve therapie voor persoonlijkheidsstoornissen volgens Beck en specifiek ontwikkeld is om problematische gedragingen van ouderen met comorbide persoonlijkheidsproblematiek te doen afnemen en/of beter hanteerbaar te maken voor zorgverleners.⁵⁴ Centraal binnen CoMBI staat het zoeken van een compensatie van gefrustreerde kernbehoeften van mensen met persoonlijkheidsstoornissen (bijvoorbeeld aan niet aflatende bewondering of steun). Indien er niet wordt voldaan aan deze kernbehoeften, kunnen er psychische klachten en interpersoonlijke problemen ontstaan. Veranderingen die gepaard gaan met het ouder worden, zoals opname in een zorginstelling, kunnen maken dat niet langer aan kernbehoeften wordt voldaan. Binnen CoMBI zijn ter compensatie van de kernbehoeften per persoonlijkheidsstoornis volgens DSM-5 verpleegkundige interventies vanuit de Nursing Interventions Classification (NIC)⁵⁵ geformuleerd.
Recent is een toepasbaarheidsstudie afgerond naar CoMBI waarbij de invloed van comorbide maladaptieve persoonlijkheidstrekken (CMPT) is onderzocht op gedragsmatige en psychologische symptomen van dementie(BPSD).⁵⁶ De interventie had betrekking op 40 patiënten met BPSD en CMPT van twee ouderenpsychiatrische afdelingen en de toepasbaarheid werd beoordeeld middels de patiëntenstroom, en naleving en aanvaardbaarheid van de behandeling door familieleden en psychiatrische verpleegkundigen. Verandering in BPSD werd gemeten voor en na de interventie. Wilcoxon signed rank-tests toonden een significante afname van BPSD met middelgrote (r=0,45) tot grote (r=0,56) effectgroottes. CoMBI blijkt een toepasbaar en werkzaam behandelmodel voor probleemgedrag bij patiënten met BPSD en CMPT. Het behandelmodel is geassocieerd met een significante afname van probleemgedrag ongeacht de etiologie ervan. Kanttekening is niet alleen de heterogeniteit van deze kleine sample, zowel met betrekking tot intensiteit als diversiteit van BPSD, maar ook de beperkte wetenschappelijke evidentie door het ontbreken van een controleconditie (niveau 4). Bovendien was er veelal sprake van combinatiebehandeling, zoals farmacotherapie waardoor de behaalde effecten niet eenduidig toegeschreven kunnen worden aan CoMBI. Niettemin betrof deze studie een eerste aanzet tot mediatieve behandeling met de focus op CMPT en bleek CoMBI goed toepasbaar voor de behandeling van BPSD. Onderzoek met CoMBI naar andere psychische toestandsbeelden zoals depressieve, angst- of verslavingsproblematiek met tevens controlecondities is wenselijk.

Tabel 1 Gepubliceerde studies naar psychologische behandeling van persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen

Discussie

Lang werd gedacht dat behandeling van persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen niet mogelijk was. De laatste jaren is er meer aandacht voor de behandelmogelijkheden van deze complexe problematiek in de ouderenpsychiatrie.⁵⁷ Er is consensus onder experts dat het vanwege de diversiteit onder ouderen zinvol is om onderscheid te maken tussen drie psychologische behandelniveaus, namelijk persoonlijkheidsveranderende behandeling, adaptatiebevorderende behandeling en steunend-structurerende behandeling. Het aantal afgeronde wetenschappelijke studies is echter nog beperkt en het niveau van evidentie is ten hoogste niveau 1B. Hoofdzakelijk is onderzoek verricht naar de toepasbaarheid van bestaande behandelingen bij ouderen op persoonlijkheidsveranderend behandelniveau en naar een voor persoonlijkheidsstoornissen aangepaste mediatietherapie, CoMBI. Alleen naar de effectiviteit van DGT en schematherapie is effectiviteitsonderzoek verricht en aangepaste vormen van schematherapie worden momenteel onderzocht. Een aanvullende en interessante optie zou kunnen zijn om de rol van positieve schema’s te onderzoeken in een voor ouderen aangepast schematherapie-protocol.⁵⁸ Ook zou het betrekken van familieleden bij groepsschematherapie zinvol kunnen zijn, omdat juist bij ouderen met persoonlijkheidsstoornissen contextuele en daarmee levensfasespecifieke veranderingen leiden tot ernstige interactionele problemen binnen families;⁵⁹ partners of kinderen kunnen educatie krijgen in het schematherapiemodel en zo de therapie van de patiënt ondersteunen. Voorts is de reeds in 2007 voor ouderen aangepaste vorm van DGT ¹³ voor zover wij weten niet verder onderzocht en nader onderzoek hiernaar is aan te bevelen.

Suggesties zijn om ook andere evidence-based behandelingen voor persoonlijkheidsstoornissen bij jongere cohorten te verkennen bij ouderen. Daarbij kan gedacht worden aan VERS (Vaardigheidstraining EmotieRegulatieStoornis)⁶⁰ vanuit cognitief-gedragstherapeutisch kader, en aan dynamische interpersoonlijke therapie (DIT)⁶¹ vanuit psychodynamisch kader. De Delphi-methode kan hierbij waardevol zijn wanneer een eerste stap wordt gezet in het aanpassen van een oorspronkelijk voor jongere volwassenen ontwikkelde evidence-based therapievorm.
Behalve de bovengenoemde behandelniveaus kan klinische stadiëring en profilering mogelijk behulpzaam zijn bij een meer adequate indicatiestelling voor behandeling van persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen.⁸‘⁶² Persoonlijkheidsstoornissen kennen immers een chronisch fluctuerend beloop over de levensloop, waarbij klinische stadiëring de mate van progressie van een aandoening langs een continuüm definieert.⁴⁵ Patronen van persoonlijkheidspathologie kunnen reeds in de adolescentie dermate complex en pervasief zijn dat er gesproken kan worden van een gevorderd stadium van de aandoening. Maar bij het ‘laat ontstaan’ van persoonlijkheidspathologie, waarbij biopsychosociale veroudering de trigger is voor een escalatie van voorheen subklinische varianten van maladaptieve trekken,⁸ kan beter gesproken worden van vroeginterventie.⁶² Anders gezegd: er kan sprake zijn van een subklinische persoonlijkheidsstoornis totdat veranderingen in de derde of vierde levensfase voor het eerst een acute fase van een persoonlijkheidsstoornis inluiden. Denk aan een patiënt met een afhankelijke persoonlijkheidsstoornis die in de context van een steunend huwelijk redelijk functioneert, tot deze pas na het overlijden van de partner op zijn of haar tachtigste ernstig sociaal-maatschappelijk gaat disfunctioneren. Klinische stadiëring is nog in ontwikkeling voor persoonlijkheidsstoornissen maar kan helpend zijn als heuristische strategie voor het selecteren van interventies, van vroeginterventie tot chronische zorg, ook bij ouderen.
Er is dringend behoefte aan verder empirisch onderzoek naar voor ouderen geoptimaliseerde psychologische behandelingen voor persoonlijkheidsstoornissen op alle drie de behandelniveaus, niet alleen op persoonlijkheidsveranderend niveau maar ook op adaptatiebevorderend en steunend-structurerend niveau.⁵³ Met name kwetsbare ouderen met persoonlijkheidsstoornissen zouden hier gebaat bij kunnen zijn.‘⁵³
In de tussentijd verdient het aanbeveling om ouderen met persoonlijkheidsstoornissen behandeling niet te onthouden. Wanneer persoonlijkheidsveranderende behandeling mogelijk is, heeft op grond van de huidige, beperkte evidentie, schematherapie de voorkeur. Bij kwetsbare en zorgafhankelijke ouderen is mediatietherapie, waarbij gefrustreerde kernbehoeften van mensen met persoonlijkheidsstoornissen worden gecompenseerd, aan te bevelen.