Inleiding
Teleconsultatie is een vorm van e-health waarbij de ene hulpverlener advies vraagt aan een andere hulpverlener al dan niet aan de hand van foto- of videomateriaal van de patiënt. Huidaandoeningen zijn door hun zichtbaarheid vaak geschikt voor teleconsultatie, in deze context ook wel teledermatologie genoemd. Daarom zijn er reeds sinds de jaren negentig initiatieven gestart met teledermatologie. Teledermatologie heeft inmiddels een vaste plek verworven in de consultatieve uitwisseling van informatie tussen de eerste en tweede lijn, waarvan veel huisartsen inmiddels gebruikmaken [ 1 ]. Uit een recente enquête onder artsen werkzaam in de verpleeghuissetting is echter gebleken dat teledermatologie nog beslist geen gemeengoed is in de Nederlandse verpleeghuizen, terwijl deze vorm van consultatie naar onze mening ook in deze setting een belangrijke meerwaarde kan hebben [ 2 ].
In dit artikel geven wij een overzicht over huidproblemen bij verpleeghuisbewoners, de huidige positie en vormen van teledermatologie in Nederland, de mogelijke voor- en nadelen van teledermatologie in de praktijk en de potentiële waarde van teledermatologie binnen de verpleeghuispopulatie. Daarnaast gaan we in op de logistieke randvoorwaarden, juridische aandachtspunten en financiële aspecten van teledermatologie. Met dit artikel hopen wij verheldering en ondersteuning te kunnen bieden bij het (verder) implementeren van teledermatologie in de dagelijkse praktijk van het verpleeghuis.
Dermatologische aandoeningen binnen de verpleeghuispopulatie
Aandoeningen van de huid en huidverzorging vormen een belangrijk deel van de zorgvraag binnen de verpleeghuispopulatie [ 2 , 4 , 4 , 5 , 6 ]. Huidaandoeningen kunnen daarnaast een aanzienlijke invloed hebben op de kwaliteit van leven bij kwetsbare ouderen [ 4 , 7 , 8 , 9 ]. De meest voorkomende huidaandoeningen onder verpleeghuisbewoners zijn ulcera (inclusief decubitus), xerosis (droge huid) en eczeem, schimmelinfecties, bacteriële infecties, pruritus sine materia (jeuk zonder huidafwijkingen) en huidtumoren (zowel benigne als (pre)maligne varianten), tevens weergegeven in tab. 1 [ 2 , 6 , 10 , 11 , 12 , 13 , 14 , 15 , 16 ].
Tabel 1 Overzicht van de meest voorkomende huidaandoeningen onder verpleeghuisbewoners.
| aandoening | prevalentie (%) |
|---|---|
| ulcera (inclusief decubitus) | 2–10% [ 4 , 10 , 12 – 14 ] |
| xerosis (droge huid) | 18–95% [ 10 – 15 ] |
| eczeem | 7–20% [ 10 , 11 , 13 ] |
| schimmelinfecties | 14–77% [ 10 , 11 , 13 , 14 , 16 ] |
| bacteriële infecties | 9–10% [ 14 , 16 ] |
| pruritus sine materia
(jeuk zonder huidafwijkingen) |
7–10% [ 11 , 14 , 16 ] |
| benigne huidtumoren | 1–99% [ 10 – 14 ] |
| (Pre)maligne huidtumoren | 1–29% [ 10 – 14 ] |
Veel huidaandoeningen bij ouderen hangen samen met zowel intrinsieke als extrinsieke huidveroudering. Intrinsieke huidveroudering is de fysiologische maturatie van de huid, waarbij een achteruitgang of verandering van diverse functies optreedt. Met extrinsieke huidveroudering worden voornamelijk de veranderingen aan de huid onder invloed van cumulatieve expositie aan UV-licht bedoeld. Tevens spelen multimorbiditeit en polyfarmacie in veel gevallen een rol bij het ontstaan van verscheidende huidproblemen [ 6 ].
De behandeling van huidaandoeningen in de verpleeghuispopulatie vormt regelmatig een uitdaging en er is frequent behoefte aan consultatie van een dermatoloog. De verdenking op een (pre)maligne huidtumor is in Nederlandse verpleeghuizen de meest voorkomende reden om een dermatoloog te consulteren [ 2 ]. Aangezien het binnen deze kwetsbare populatie regelmatig voorkomt dat ziekenhuisbezoek moeilijk haalbaar is, is consultatie op afstand of beoordeling van een patiënt op locatie binnen het verpleeghuis door een dermatoloog veelal aangewezen. Teledermatologie zou in (een deel van) deze behoefte kunnen voorzien (zie fig. 1, Electronic Supplementary Material).
Teledermatologie in Nederland
De laatste jaren is er in toenemende mate aandacht voor e-health. De definitie van e-health, gehanteerd door de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) is: “het gebruik van nieuwe informatie- en communicatietechnologieën, en met name Internet-technologie, om gezondheid en gezondheidszorg te ondersteunen of te verbeteren.” [ 17 ].
Teledermatologie is een vorm van e-health die in Nederland door huisartsen en dermatologen wordt toegepast sinds 1998. Hierdoor is er inmiddels een aanzienlijke ervaring mee opgedaan, waar wij later in dit artikel verder op in zullen gaan.
Vormen van teledermatologie
Er bestaan verschillende vormen van teledermatologie, waarvan “store-and-forward” teledermatologie het meest wordt toegepast. Bij “store-and-forward” (S&F) teledermatologie wordt er middels foto’s en een vragenformulier een digitaal consult aangevraagd bij een dermatoloog via een beveiligde verbinding. Het vragenformulier bevat een aantal standaardvragen over de patiënt en diens huidaandoening – welke de gebruiker kunnen helpen bij het structureren van de consultvraag – en daarnaast ruimte voor eventuele aanvullende opmerkingen. Deze digitale consultatie wordt veelal gefaciliteerd door een tussenpersoon (bedrijf). In Nederland zijn er twee grote aanbieders van S&F-teledermatologie: KSYOS Telemedisch Centrum en ZorgDomein Teleconsultatie. Daarnaast zijn er diverse lokale initiatieven met betrekking tot teledermatologie.
Een andere vorm van teledermatologie is via een live videoverbinding: “real-time” (RT) teledermatologie. Een voorbeeld hiervan is Facetalk, medeontwikkeld door het Radboud Reshape & Innovation Center, onderdeel van het Radboudumc [ 18 ]. Hoewel er zeker ook voordelen lijken te bestaan van RT-teledermatologie – met name door de directe interactie die mogelijk is tussen consultaanvrager, patiënt en dermatoloog – wordt deze vorm van teledermatologie op dit moment nog slechts beperkt toegepast in de praktijk. In een Britse studie van Loane et al. uit 2000 worden S&F-teledermatologie en RT-teledermatologie tussen huisarts en dermatoloog direct met elkaar vergeleken. Uit deze studie komt naar voren dat RT-teledermatologie meer verwijzingen naar het ziekenhuis kan voorkomen dan S&F-teledermatologie door de mogelijkheid tot het verkrijgen van aanvullende informatie tijdens het RT-consult. Anderzijds blijkt RT-teledermatologie meer tijd in beslag te nemen en zijn hier aanzienlijk meer kosten aan verbonden zijn in vergelijking met S&F-teledermatologie [ 19 ]. De directe aanwezigheid van de betrokkenen bij een RT-consult dient daarnaast vooraf gepland te worden, in tegenstelling tot een indirect consult via S&F-teledermatologie.
Voor- en nadelen van teledermatologie
Teledermatologie kan verschillende voordelen bieden, maar er kunnen ook potentiële nadelen aan verbonden zijn. De voor- en nadelen zijn samengevat in tab. 2 [ 20 , 21 , 22 ]. Wij willen benadrukken dat de relevantie en het gewicht van deze potentiële voor- en nadelen afhangen van factoren zoals de individuele situatie van de patiënt, het betreffende huidprobleem en de ervaring van betrokken zorgverleners: een individuele afweging blijft dus van belang.
Tabel 2 Potentiële voor- en nadelen van teledermatologie [ 20 , 21 , 22 ].
| potentiële voordelen | |
| toegankelijkheid | het verhogen van toegankelijkheid van de zorg, bijvoorbeeld waardevol bij patiënten met fysieke en/of cognitieve beperkingen waardoor ziekenhuisbezoek niet of beperkt haalbaar dan wel te belastend is |
| efficiëntie | het verhogen van de efficiëntie van de zorg, bijvoorbeeld doordat er sneller gestart kan worden met behandeling |
| voorkomen onnodige verwijzingen | het voorkomen van onnodige verwijzingen |
| kostenbesparing | door het voorkomen van ziekenhuisbezoek en snellere doelgerichtere behandeling |
| educatie | door een wisselwerking tussen de aanvragend arts en dermatoloog |
| patiënttevredenheid | patiënten blijken over het algemeen even tevreden over een teledermatologisch consult als over een consult op de polikliniek |
| potentiële nadelen | |
| diagnostische accuratesse | lagere diagnostische accuratesse, met name bij het diagnosticeren van solitaire (gepigmenteerde) afwijkingen |
| financiële investering | het aanschaffen van benodigde randapparatuur zoals een camera |
| tijdsinvestering | de tijd die onder andere nodig is om teledermatologie in de praktijk te implementeren, te leren werken met teledermatologie en foto’s te (leren) maken van voldoende kwaliteit |
| afhankelijkheid | voor het voeren van een adequaat teledermatologisch consult is een goed werkende internetverbinding en apparatuur noodzakelijk |
| beperking informatie huidaandoening | het ontbreken van direct face-to-face contact beperkt de mogelijkheid tot het verkrijgen van aanvullende informatie middels anamnese en onderzoek met betrekking tot de huidaandoening, bijvoorbeeld het niet kunnen palperen van een huidaandoening |
| beperking informatie context | mogelijke beperking in het “verder kijken” dan het huidprobleem zelf bij beleidsbepaling, denk hierbij aan de algehele situatie van een individuele patiënt (onder andere lettend op prognose, cognitieve beperkingen en comorbiditeiten) of non-verbale communicatie |
Onderzoek onder Nederlandse huisartsen toont dat teledermatologie 68 % van de verwijzingen naar een dermatoloog kan voorkomen en daarnaast een kostenbesparing oplevert van 18 %. Als bijkomend voordeel wordt teledermatologie door een aanzienlijk deel van de gebruikers ervaren als een educatieve vorm van communiceren [ 23 ]. Deze cijfers komen overeen met diverse studies uit andere landen [ 21 ]. Gemiddeld wordt er na het indienen van een consult binnen 4,6 uur een advies uitgebracht door de dermatoloog, wat teledermatologie in veel gevallen een snelle en praktische vorm van consultatie maakt [ 23 ].
De diagnostische accuratesse van teledermatologie blijkt in veel gevallen goed te zijn, al tonen de meeste studies een betere accuratesse bij live, face-to-face consultatie op de polikliniek aan. Het adequaat beoordelen van een gepigmenteerde afwijking middels teledermatologie lijkt vooralsnog de grootste uitdaging te zijn, maar ook andere geïsoleerde huidafwijkingen kunnen lastig zijn om middels teledermatologie te beoordelen. Het maken van een dermatoscopische foto (teledermatoscopie) lijkt bij geïsoleerde (gepigmenteerde) afwijkingen van meerwaarde te kunnen zijn, hoewel onderzoeksresultaten uiteenlopen en nader onderzoek hierbij wenselijk is [ 1 , 21 , 22 , 24 , 25 ].
Tot slot blijkt het ingestelde beleid en ook de patiënttevredenheid in de meeste studies gelijk wanneer teledermatologie wordt vergeleken met live, face-to-face consultatie op de polikliniek [ 22 ].
Teledermatologie in de verpleeghuissetting
Studies binnen de verpleeghuispopulatie hebben laten zien dat e-health applicaties (inclusief teledermatologie) de zorg kunnen verbeteren en in belangrijke mate geaccepteerd worden door patiënten, naasten en zorgverleners [ 26 , 27 , 28 , 29 , 30 , 31 , 32 ].
Ondanks de genoemde potentiële meerwaarde blijkt uit een recent landelijk onderzoek dat slechts een beperkt aantal artsen werkzaam in Nederlandse verpleeghuizen (31.6 %) gebruik maakt van teledermatologie voor consultatie van een dermatoloog. Daarentegen verwacht een aanzienlijk deel wel dat meer gebruik van teledermatologie de dermatologische zorg binnen de verpleeghuispopulatie kan verbeteren [ 2 ].
Hierop aansluitend zijn ook de Nederlandse dermatologen van mening dat meer en beter gebruik van teledermatologie één van de belangrijkste stappen is naar betere dermatologische zorg voor verpleeghuisbewoners [ 33 ].
Onder de deelnemers in het eerder genoemde landelijk onderzoek onder artsen werkzaam in Nederlandse verpleeghuizen deden wij navraag naar mogelijke oorzaken voor de discrepantie tussen het beperkt gebruik van teledermatologie en de verwachte meerwaarde [ 2 ]. De meest genoemde verklaringen die hierbij genoemd werden zijn: niet de juiste ICT-faciliteiten beschikbaar (23 %), niet de juiste camera beschikbaar en/of niet weten hoe een goede foto te maken (23 %), onbekendheid met de mogelijkheid van teledermatologie (20 %) en onduidelijkheid over de financiële randvoorwaarden/gevolgen (17 %).
Logistieke randvoorwaarden
De kwaliteit van de ingestuurde foto blijkt van essentieel belang voor een goed en zinvol teledermatologisch consult [ 21 ]. Als minimale resolutie wordt 1,2 megapixels aanbevolen (bij voorkeur minimaal 3 megapixels), wat voor de meeste digitale camera’s en tevens mobiele telefoons geen probleem is tegenwoordig [ 11 , 34 , 35 , 36 ]. Daarnaast is de belichting, de positionering en het voldoende scherp stellen belangrijk bij het maken van een goede foto.
In de praktijk hebben wij de indruk dat met een echte fotocamera deze factoren over het algemeen beter te regelen zijn dan met de camerafunctie op een mobiele telefoon. Het is in veel gevallen prettig voor de dermatoloog als er zowel een overzichtsfoto gemaakt wordt waaruit de lokalisatie van de huidafwijking voldoende duidelijk wordt (hierbij wordt vaak aangeraden ten minste één gewricht op de foto te zetten), aangevuld met enkele detailopnames van de afwijking. Soms kan het nuttig zijn om een meetlint naast de te fotograferen huidafwijking te leggen. Bij verhevenheden kan het erg nuttig zijn ook een foto te maken met strijklicht. Een overzicht van tips voor het maken van een duidelijke foto wordt gegeven in tab. 3.
Tabel 3 Tips voor het maken van een duidelijke foto [ 20 , 34 – 36 ].
| resolutie | gebruik een minimale resolutie van 1,2 megapixels, maar indien mogelijk liefst ten minste 3 megapixels |
| achtergrond | zorg voor een contrasterende achtergrond, voldoende verschillend van de huidskleur (bij voorkeur geen roodtint of hout) |
| zorg voor een achtergrond die niet glimt | |
| belichting | zorg voor voldoende licht, bij voorkeur daglicht of eventueel TL-licht |
| zet de flitsfunctie uit | |
| probeer schaduwvorming in principe te voorkomen | |
| bij een verheven afwijking kan een extra foto worden gemaakt met strijklicht (hierbij is er dus juist wel sprake van schaduwvorming) | |
| positionering | zorg in principe voor een loodrechte richting bij het fotograferen |
| scherpte | zorg voor fixatie van patiënt, fototoestel en maker van de foto |
| lokalisatie | maak ten minste één overzichtsfoto, waarop ten minste één aangrenzend gewricht zichtbaar is |
| gebruik hierbij de automatische stand van de camera (indien mogelijk) | |
| detailopnamen | maak bij voorkeur ten minste twee detailopnamen |
| houdt een afstand tot de huid aan van 60 tot 100 cm, afhankelijk van de omvang van de te fotograferen afwijking | |
| gebruik voor detailopnamen de macrostand (tulpje-symbool) van de camera (indien mogelijk) | |
| gebruik bij voorkeur geen zoomfunctie | |
| afmeting | overweeg een meetlint op de foto af te beelden wanneer van meerwaarde geacht, bijvoorbeeld bij sommige solitaire afwijkingen en/of ulcera |
Uiteraard is voor het uploaden en versturen van foto’s en de bijbehorende consultvraag een computer en internetverbinding nodig. Bij ZorgDomein Teleconsultatie loopt de consultaanvraag via een koppeling in ZorgDomein. Bij teledermatologie via KSYOS Telemedisch Centrum kan de consultaanvraag via diverse mogelijke koppelingen (website, ZorgDomein etcetera) lopen. KSYOS Telemedisch Centrum biedt tevens een applicatie aan voor de iPhone, wat het maken van foto’s en versturen van consultaanvragen in de dagelijks praktijk verder kan vergemakkelijken. Beide aanbieders bieden aan om per consultaanvraag zelf een keuze te laten maken uit de verschillende aangesloten dermatologen. Bij KSYOS Telemedisch Centrum is het mogelijk om een fototoestel of iPhone met bijbehorende Teledermatologie applicatie kosteloos in bruikleen te krijgen.
Juridische aandachtspunten
Het is belangrijk om er rekening mee te houden dat klinische foto’s medische informatie zijn en derhalve vallen onder de Wet Geneeskundige Behandelovereenkomst. Belangrijke aandachtspunten hierbij zijn onder andere het gebruik maken van een beveiligd systeem voor het versturen van foto’s en/of patiëntgerelateerde informatie, het wissen van foto’s van de camera na deze verstuurd te hebben voor een teledermatologisch consult en het niet zomaar verstrekken van foto’s aan andere partijen dan de direct betrokkenen bij het consult. Het overzichtdocument “Gedragscode Elektronische Gegevensuitwisseling Zorg”, opgesteld door KNMG en het Nationaal ICT Instituut in de Zorg (Nictiz), geeft een goed overzicht van de huidige wetgeving omtrent het uitwisselend van patiëntgegevens, patiënt -privacy en verantwoordelijkheden [ 37 ].
Financiële aspecten
Uit navraag bij diverse betrokken partijen blijkt er veel onduidelijkheid te bestaan over de financiële kant van teledermatologie in de verpleeghuissetting.
Een teledermatologisch consult wordt door alle zorgverzekeraars gezien als specialistische zorg, ook in de verpleeghuissetting. De financiëring valt derhalve onder de Zorgverzekeringswet en niet onder de Wet langdurige zorg (voorheen de AWBZ). Na het verbruiken van het eigen risico wordt een teledermatologisch consult volledig vergoed.
Een teledermatologisch consult kost ongeveer 77 euro (versus ongeveer 95 euro kosten verbonden aan een regulier polikliniekbezoek). Eventuele ingezette diagnostiek en therapie door de verwijzend arts vanuit het verpleeghuis die voortvloeit uit een teledermatologisch consult valt wel onder de Wet langdurige zorg en komt daarmee voor rekening van het verpleeghuis.
De eerder genoemde aanbiedende instanties contracteren teledermatologische zorg bij de zorgverzekeraars en dragen zorg voor declaratie van de teledermatologische consulten bij de betreffende zorgverzekeraar. Het tarief is opgebouwd uit een honorarium voor de consulterende dermatoloog (ongeveer 17 euro), een honorarium voor een eventuele aanvragende huisarts (ongeveer 25 euro) en overhead- en bemiddelingskosten voor de contracterende instantie (ongeveer 35 euro).
Huisartsen kunnen gebruik maken van een speciale vergoedingsregel “Modernisering & Innovatie” (M&I). Middels deze regeling wordt geprobeerd te stimuleren om meer zorg in de eerste lijn te verlenen en doorverwijzingen naar de tweede lijn te voorkomen (substitutie-effect) [ 38 ]. Het deel van het totale teleconsultatietarief dat is bestemd voor het huisartsenhonorarium wordt vanuit de M&I-module gefinancierd. Deze regeling is helaas niet van toepassing voor specialisten ouderengeneeskunde.
Conclusie/slotbeschouwing
Binnen de verpleeghuispopulatie komen huidproblemen veel voor en ze kunnen een aanzienlijke invloed op de kwaliteit van leven hebben. Teledermatologie is een digitale consultatiemogelijkheid op afstand die verschillende voordelen kan bieden voor deze kwetsbare populatie patiënten. Slechts in een beperkt aantal Nederlandse verpleeghuizen wordt gebruik gemaakt van teledermatologie, terwijl de overgrote meerderheid van de betrokken artsen meerwaarde ziet in het gebruik van teledermatologie. Uit diverse onderzoeken blijkt daarnaast dat teledermatologie een kostenefficiënte en eenvoudige consultatiemogelijkheid is, welke ziekenhuisbezoek aanzienlijk kan beperken. Om een teledermatologisch consult optimaal te laten verlopen zijn er een aantal belangrijke logistieke en financiële randvoorwaarden van belang. Wij zijn van mening dat teledermatologie veel kan bieden binnen de verpleeghuispopulatie en hopen dan ook dat dit in toenemende mate toegepast zal worden in de dagelijkse praktijk. Wellicht kan meer onderzoek omtrent teledermatologie in de (Nederlandse) verpleeghuissetting specifiek (o. a. op het gebied van kostenefficiëntie, acceptatie en toepasbaarheid) hier in de toekomst verder aan bijdragen.
Leestips, voor meer informatie
- Een aantal tips voor het maken van goede foto’s: Van der Heijden JP. Klinische fotografie voor teledermatologie. Huisarts en Wetenschap. 2010; 53(2):84–87.
- Juridische aspecten: “Gedragscode Elektronische Gegevensuitwisseling Zorg”, opgesteld door KNMG en het
Nationaal ICT Instituut in de Zorg (Nictiz),
http://knmg.artsennet.nl/Publicaties/KNMGpublicatie/134771/Gedragscode-Elektronische-Gegevensuitwisseling-in-de-Zorg-EGiZ-2013.htm - Teledermatologie door KSYOS Telemedisch Centrum: http://www.ksyos.nl/zorgverleners/telemedicine-diensten/teledermatologie
- Teledermatologie via ZorgDomein Teleconsultatie: http://www.teleconsultatie.nl/specialismen/dermatologie
Notes
Electronisch supplementair materiaal De online versie van dit artikel (doi:10.1007/s12439-016-0177-1) bevat elektronisch aanvullend materiaal toegankelijk voor daartoe geautoriseerde gebruikers.