Inleiding
Infecties veroorzaakt door Clostridium tetani, Influenza en Streptococcus pneumoniae kunnen ernstige gevolgen hebben, voornamelijk in de oudere populatie. De morbiditeit en mortaliteit van deze infecties kan in belangrijke mate gereduceerd worden door vaccinatie.
In dit artikel worden de recente bevindingen geduid inzake efficiƫntie van vaccinatie, beschikbare vaccins, en doelgroepen voor vaccinatie. Hierbij worden ook de richtlijnen van de Belgische en Nederlandse overheid voor influenza en pneumokokkenvaccinatie besproken.
Tetanus en difterie vaccinatie
Clostridium tetani is wereldwijd verspreid onder vorm van resistente sporen in de bodem. Tetanus is een ernstige ziekte gekenmerkt door spierspasmen, veroorzaakt door het krachtig neurotoxine van C. tetani. De ingangspoort is vaak een huidwondje.
In 1959 werd in BelgiĆ« gestart met algemene tetanusdifterievaccinatie bij kinderen. Omdat dit vaccin deel uitmaakt van het vaccinschema bij kinderen en er een goede bekendheid is bij het medisch corps over preventieve vaccinatie, zowel voor als na een mogelijke blootstelling, is tetanus (en ook difterie) een zeldzame ziekte geworden bij volwassenen.1Ā Uit de gezondheidsenquĆŖte door middel van interview in BelgiĆ«, uitgevoerd door het wetenschappelijk instituut volksgezondheid in 2001 , bleek echter dat slechts 45 % van de mannen en 40 % van de vrouwen tussen 65 en 74 jaar en slechts 35 % van de mannen en 27 % van de vrouwen ouder dan 75 jaar aangaven dat ze de afgelopen 10 jaar werden gevaccineerd.2De eerder zeldzame infecties met C. tetani komen dan ook voor in de oudere populatie en kennen er een hoge mortaliteit (> 10 %).3Bijkomende inspanningen zijn dus nodig om de vaccinatiestatus van de oudere populatie te verbeteren. In tabel 1,2 en 3 worden de richtlijnen voor tetanusvaccinatie volgens The Sanford guide, voor en na mogelijke blootstelling verder verduidelijkt.4De richtlijnen van de Nederlandse en Belgische overheid komen hiermee grotendeels overeen. 5 6
Gegevens over difterie in Belgiƫ ontbreken. De noodzaak voor blijvende vaccinatie werd duidelijk bij de difterie epidemie (met hoge mortaliteit bij volwassenen) in de ex-USSR landen in 1996.7 Hiervoor dient men het gecombineerde tetanus-difterie vaccin met gereduceerde hoeveelheid difterie anatoxine (Tedivax pro adulto) te gebruiken.
Tabel 1 Tetanus basis vaccinatieschema
| Primaire vaccinatie | Td d0, d30, m9-12 |
| Booster | elke 10 jaar |
| Booster > 10 jaar geleden | 1 dosis |
| Booster > 20 jaar geleden | 2 dosissen (0 en 6 maanden) |
Td: tetanus-difterie vaccin met gereduceerde hoeveelheid difterie anatoxine
Tabel 2 Wondclassificatie
| Kenmerken van de wonde | Verdacht voor tetanus besmetting | Niet verdacht voor tetanus besmetting |
| Duur | > 6 uur | < 6 uur |
| Configuratie | stervormig, avulsie | rechtlijnig, schaafwonde |
| Diepte | > 1 cm | < 1cm |
| Mechanisme | schot-, plet-, brand- en vrieswonden | steekwonde |
| Infectie | Aanwezig | afwezig |
| Devitalisatie | Aanwezig | afwezig |
| Besmetting | Aanwezig | afwezig |
Tabel 3 Tetanus hervaccinatie bij verwonding
| Vaccinatiestatus | Wonde verdacht voor tetanus besmetting | Niet verdacht voor tetanus besmetting |
| Ongekend of < 3 dosissen | Td + Tig | Td |
| ā„ 3 dosissen | < 5 jaar geleden: / | < 10 jaar geleden: / |
| > 5 jaar geleden: Td | > 10 jaar geleden: Td | |
| > 10 jaar geleden: Td + Tig | > 20 jaar geleden: 2xTd | |
| > 20 jaar geleden: 2xTd + Tig |
Td: tetanus-difterie vaccin met gereduceerde hoeveelheid difterie anatoxineTig: menselijke tetanus immuunglobulines (250IE)
Influenzavaccinatie
Influenza A en B, behorend tot de groep van de orthomyxovirussen, zijn de 2 types van influenza die jaarlijks epidemieĆ«n veroorzaken. Het influenza A virus wordt verder ingedeeld in subtypes op basis van 2 antigenische oppervlakteproteĆÆnen: het hemagglutinine (H) en het neuraminidase (N). Influenza B heeft geen subtypes. Sinds 1977 zijn het influenza A/H1N1 virus, het influenza A/H3N2 virus en het influenza B virus wereldwijd verspreid. Van deze virussubtypes ontstaan steeds nieuwe varianten op basis van puntmutaties ter hoogte van de H en N genen (antigenic drift). Antistoffen tegen 1 influenza subtype en/of variant geven quasi geen protectie tegen een ander. Hierom is jaarlijkse hervaccinatie met een aangepast vaccin nodig. Het geĆÆnactiveerde trivalent influenza vaccin (A/H3N2, A/H1N1, B)(IIV) wordt jaarlijks aangepast aan de circulerende influenza varianten.
Ongeveer 20% van de kinderen en 5% van de volwassenen ontwikkelen jaarlijks een symptomatische influenza A of B infectie.8 Ā Deze jaarlijkse epidemieĆ«n zijn verantwoordelijk voor verhoogde hospitalisatie en toegenomen mortaliteit vooral bij ouderen en personen met co-morbiditeit.
EfficiĆ«ntie van het geĆÆnactiveerd influenzavaccin bij ouderen
De enige gerandomiseerde, dubbel blind, placebo gecontroleerde studie (RCT) toonde een 50 % reductie van influenza gerelateerde ziekte aan.9Ā Een meta-analyse van 20 cohort studies bij geĆÆnstitutionaliseerde patiĆ«nten toonde een reductie van 50% van luchtweginfecties, pneumonie en hospitalisatie en een reductie van de mortaliteit met 68%.10Ā Een meta-analyse van de efficiĆ«ntie van het influenza-vaccin bij 65 plussers die thuis wonen, toonde een reductie van griepale syndromen met 35%, van hospitalisatie voor influenza en pneumonie met 33 %, van de mortaliteit na hospitalisatie voor influenza en pneumonie met 47% en van de totale mortaliteit met 50%.11
Recente studies hebben bijkomend een reductie aangetoond met 20 % van ischemisch hartlijden, congestief hartfalen en cerebrovasculair lijden.12 Eveneens worden de visites van patiƫnten met COPD aan huisartsen gereduceerd (-11 % voor respiratoire aandoeningen en -34 % voor influenza en pneumonie). 13
Nieuwe vaccin formulaties
Omdat de immunogeniteit van vaccins lijkt af te nemen bij ouderen op hoge leeftijd en bij aanwezigheid van comorbiditeit werd er gezocht naar methoden om de immunogeniteit van het influenzavaccin te verhogen.
Het MF59 geadjuveerde influenzavaccin (AddigripĀ®)
Door toevoeging van het adjuvans squaleen worden er hogere antistoftiters bereikt voor influenza A/H3N2, A/H1N1 en B, voornamelijk bij personen met co-morbiditeit of ouder dan 75 jaar.14 Of dit klinisch eveneens resulteert in een betere bescherming dan het niet-geadjuveerde vaccin werd onvoldoende bestudeerd. Wel zijn er meer lokale en systemische reacties (malaise, myalgie en hoofdpijn) bij het geadjuveerd vaccin. Het vaccin is momenteel niet meer beschikbaar op de Belgische en Nederlandse markt.
Het levend afgezwakt vaccin (FlumistĀ®)
Het trivalent, levend afgezwakt, koude geadapteerd influenza vaccin (LAIV) wordt intranasaal toegediend. Dit koude geadapteerd vaccin is enkel in staat zich te repliceren in de bovenste luchtwegen waar de temperatuur niet hoger is dan 32-33Ā° C. LAIV is even effectief als het geĆÆnactiveerd vaccin in het voorkomen van (cultuur positieve) infecties door influenza. Het induceert meer lokale Ig-A antistoffen en minder serum hemagglutinine antistoffen dan het geĆÆnactiveerde vaccin.15
Bij ouderen blijkt de combinatie van het IIV met het LAIV meer immunogeen te zijn dan de afzonderlijke componenten.16 Klinisch resulteert de combinatie van LAIV met IIV tot een bijkomende reductie van 60 % van cultuur positieve influenza, respiratoire aandoeningen en griepale syndromen tijdens een epidemie.17 Verder onderzoek naar de klinische meerwaarde van het LAIV bij ouderen is nodig. Het vaccin wordt in de USA door het Advisory Committee on Immunization Practices enkel aanbevolen voor gezonde personen van 5 tot 49 jaar. Het vaccin is nog niet geregistreerd in Belgiƫ en Nederland.
Herd immunity tegen influenza
De passieve bescherming van niet-gevaccineerden door de meerderheid van de vatbare populatie (>80 %) te vaccineren noemt men herd immunity. In instellingen zoals verpleeg- en verzorgingshuizen, waar een vatbare populatie wordt geconcentreerd, is dit zeker relevant.18
Vaccinatie van het personeel in de gezondheidszorg resulteert in een belangrijke daling van de mortaliteit bij oudere patiƫnten. Een verschil in vaccinatiegraad van 46 % bij het personeel in twee residenties voor ouderen resulteerde in een verschil in mortaliteit van 9% tussen de twee instellingen.19 Dit is het belangrijkste argument, naast het voorkomen van ziekteverzuim door influenza bij het personeel zelf, om influenzavaccinatie aan het personeel in de gezondheidszorg aan te bieden.
Kinderen zijn eveneens een bron van transmissie van influenza naar ouderen, voornamelijk in de thuissituatie. Het effect op de totale mortaliteit en de mortaliteit door influenza en pneumonie door systematisch schoolkinderen te vaccineren (dekking van 50-80 %) werd aangetoond in Japan. Na de Aziatische griep van 1957 besloot de Japanse regering in 1962 om schoolkinderen te vaccineren als belangrijkste doelgroep. Dit resulteerde in een daling van de mortaliteit tijdens griepseizoenen met een factor 4. Per 420 gevaccineerde kinderen werd er Ć©Ć©n overlijden voorkomen. Het versoepelen van de campagne in 1987 en het stopzetten ervan in 1994 resulteerde opnieuw in een stijging van de mortaliteit.20Kinderen vaccineren om ouderen te beschermen lijkt te werken.
Nederlandse en Belgische aanbevelingen voor griepvaccinatie
De programmatische vaccinatie bij ouderen vanaf 65 jaar tegen influenza begon in Nederland in 1996. Vanaf dat jaar werd algemene vaccinatie van deze groep door de Gezondheidsraad aanbevolen (GR96b). Voorheen gold slechts de aanbeveling om deze vaccinatie te overwegen bij personen met een verhoogd risico. Elk jaar rond oktober vindt projectmatige oproep plaats door de huisartsen. Deze oproep vindt veel gehoor (rond 80%) mede door verlaging van de financiƫle drempel.21 Voor bewoners van verpleeg- en verzorgingshuizen geldt een specifieke richtlijn inzake influenzapreventie, opgesteld door de Nederlandse vereniging voor verpleeghuisartsen (NVVA). Ten eerste wordt jaarlijks een algemene influenzavaccinatie aanbevolen voor patiƫnten en zorgverleners in verpleeg- en verzorgingshuizen. Daarnaast wordt bij een influenza-uitbraak voor de patiƫnten een behandeling en voor de medebewoners en zorgverleners binnen de zorgeenheid een profylaxe met antivirale medicatie aanbevolen. 22
Ook in BelgiĆ« wordt systematische vaccinatie tegen influenza van 65-plussers aanbevolen.23 Volgens de gezondheidsenquĆŖte door middel van interview in BelgiĆ«, uitgevoerd door het wetenschappelijk instituut volksgezondheid in 2001, bleek dat 48 % van de mannen en 55 % van de vrouwen tussen 65 en 74 jaar en 63 % van de mannen en 65 % van de vrouwen ouder dan 75 jaar aangaven dat ze het afgelopen jaar werden gevaccineerd. Voor risicopersonen bedroeg dit 58 % voor de mannen en 56 % voor de vrouwen tussen 65 en 74 jaar en 61% voor de mannen en 63 % voor de vrouwen ouder dan 75 jaar.(2)
Daarenboven wordt ook vaccinatie van de volgende groepen ten zeerste aanbevolen door de Belgische Hoge Gezondheidsraad:23
- Personen opgenomen in een instelling
- Alle patiƫnten vanaf de leeftijd van 6 maanden die lijden aan een onderliggende chronische aandoening van longen, hart, lever, nieren of het metabolisme (diabetes), of die lijden aan een immuniteitsstoornis
- Kinderen tussen 6 en 18 maanden onder langdurige behandeling met aspirine
- Personen die de ziekte kunnen overdragen aan risicopersonen, dat wil zeggen het medisch en administratief personeel van een verzorgingsinstelling of rusthuis en personen die onder hetzelfde dak wonen als risicopersonen.
Het IIV (A/H3N2, A/H1N1, B) dient jaarlijks toegediend te worden via een Ć©Ć©nmalige IM injectie. De optimale periode voor vaccinatie is oktober-november.
Vaccinatie is enkel tegenaangewezen voor personen met bewezen overgevoeligheid (anafylaxie) voor eieren.
Beschikbare vaccins in BelgiĆ« zijn AlfarixĀ®, Influvac SĀ®, VaxigripĀ® en MutagripĀ®. 24In Nederland zijn InfluvacĀ® en VaxigripĀ® geregistreerd.25
Vaccinatie tegen Streptococcus pneumoniae
S. pneumoniae is wereldwijd de belangrijkste oorzaak van bacteriƫmie, meningitis, pneumonie en bovenste luchtweginfecties. De jaarlijkse incidentie van invasieve pneumokokkeninfecties (voornamelijk bacteriƫmie) wordt geschat op 15-30/105 voor de hele populatie, op 45-90/105 bij 65-plussers en op >150/105 bij kinderen jonger dan 2 jaar. De mortaliteit door invasieve pneumokokkeninfecties is bij ouderen echter 10 tot 20 maal hoger dan bij jonge kinderen.26 De mortaliteit van invasieve pneumokokkeninfecties bedraagt 20% bij 65-plussers en zelfs 40% bij personen ouder dan 85 jaar. Daarenboven vertoont de pneumokok een toenemende resistentie tegen antibiotica, waardoor het belang van preventie toeneemt.
Op basis van kapseltypering onderscheidt men meer dan 90 antigentypes van de pneumokok.
Het 23-valent polysaccharide vaccin (23-PPV), een mengsel van de kapselpolysacchariden van de 23 meest voorkomende serotypes, werd eind 1995 in BelgiĆ« geĆÆntroduceerd. Het 23-PPV dekt 95 % van de circulerende bacteriĆ«mische serotypes bij ouderen.27
Efficiƫntie van het 23-PPV bij ouderen
The Cochrane Collaboration voerde een meta-analyse uit naar de efficiĆ«ntie van het 23-PPV bij volwassenen. Zij komen tot de conclusie dat de uitgevoerde RCTās geen effect kunnen aantonen op pneumonie of mortaliteit bij volwassenen inclusief ouderen. De geanalyseerde case-control studies tonen een reductie van invasieve pneumokokkeninfectie bij immuuncompetente volwassenen en ouderen met 53 %. De discrepantie tussen de case-control studies en RCTās kan verklaard worden door de grote heterogeniciteit binnen de RCTās en het ontbreken van voldoende power in de RCTās om efficiĆ«ntie aan te tonen op de outcome invasieve pneumokokkeninfectie. De auteurs komen tot de conclusie dat om 1 geval van invasieve pneumokokkeninfectie (bij een incidentie van 0,01%) te voorkomen er 20.000 vaccinaties nodig zijn en om Ć©Ć©n dode te vermijden 50.000 vaccinaties.28 Bij ouderen >85 jaar (incidentie 0,07 %, mortaliteit 40 %) voorkomt het vaccineren van 2500 ouderen 1 invasieve pneumokokkeninfectie en het vaccineren van 6000 ouderen 1 dode.
Additief effect van influenza en pneumokokken vaccinatie
In Stockholm namen in 1999 meer dan 100.000 personen ouder dan 65 jaar deel aan een vaccinatiecampagne tegen influenza en/of pneumokokken. Alle ziekenhuisopnames voor influenza, pneumonie en invasieve pneumokokkenziekte (IPZ) en de outcome hiervan werden bestudeerd in een prospectieve studie. Er werd een additief effect gezien van beide vaccins met een reductie van de opnames voor influenza (37%), pneumonie (29%) en IPZ (44%). De ziekenhuismortaliteit voor pneumonie was ook significant lager bij de dubbelgevaccineerden tov de niet-gevaccineerden.29In een retrospectieve cohort studie, uitgevoerd bij oudere personen met chronische longziekte, toonde Nichol aan dat zowel influenza- als pneumokokkenvaccinatie een reductie gaven van hospitalisatie voor pneumonie en overlijden. Wanneer beide vaccins tezamen werden toegediend was er een additief effect.30
Het 7-valent conjugaat pneumokokken vaccin (7-PCV, Prevenar)
Omdat kinderen jonger dan 2 jaar de hoogste incidentie hebben van pneumokokkeninfecties (invasieve ziekte 0,15 %) en zij geen adequate immuunrespons tegen polysacchariden (PS) kunnen opwekken (T-cel onafhankelijk), werd het 7-valent conjugaat vaccin ontwikkeld. Door conjugatie van een proteĆÆne aan de PS geeft dit een betere immuunrespons bij jonge kinderen: het betreft een T-cel afhankelijke respons die ook immunologisch geheugen induceert.
Dit vaccin reduceert invasieve pneumokokkeninfectie veroorzaakt door serotypes in het vaccin bij kinderen met 97,5 %, pneumonie met 20 %, acute otitis media veroorzaakt door serotypes in het vaccin met 57 % en nasopharyngeaal dragerschap van serotypes in het vaccin met 37 %. Serotypes niet geĆÆncludeerd in het vaccin koloniseren de nasopharynx en veroorzaken otitis media. 31 32 33 34 35 Voor pneumonie en invasieve pneumokokkenziekte werd tot heden geen āreplacement disease (=ziekten veroorzaakt door serotypes niet geĆÆncludeerd in het vaccin)ā beschreven.
Het 7 valent PCV bij ouderen
In tegenstelling tot het 7-PCV bij kinderen, beschermt het 23-PPV bij ouderen alleen tegen invasieve pneumokokkeninfectie en niet tegen pneumonie; ook de immunogeniteit is afhankelijk van het serotype, de leeftijd en de aanwezige comorbiditeit. Het PCV zou ook bij ouderen een bijkomende bescherming kunnen geven tegen invasieve en niet-invasieve pneumokokken infecties op voorwaarde dat het meer immunogeen is. Het aantal studies over de immunogeniteit van PCV bij ouderen is beperkt en de resultaten daarvan zijn teleurstellend.
23-PPV en PCV zijn even immunogeen bij de oudere populatie en de combinatie van PPV met PCV is niet meer immunogeen dan de afzonderlijke vaccins.36 De immunogeniteit van 23-PPV met een PCV booster werd nog niet bestudeerd. Gegevens over de efficiƫntie van PCV bij ouderen ontbreken.
Herd immunity tegen pneumokokkeninfecties
Na de introductie van het 7-PCV in de VS in 1998 zag men een daling van de incidentie van invasieve pneumokokkeninfecties bij kinderen jonger dan twee jaar met 63 %. Ook bij volwassenen verminderde de incidentie: 32 % voor volwassenen tussen 20 en 39 jaar, 8 % voor de 40-64 jarigen en 18 % voor de 60 plussers. Door kinderen te vaccineren tegen pneumokokkeninfecties en alsdusdanig dragerschap en verspreiding te reduceren kan men eveneens ouderen en volwassen risicopersonen beschermen.37
Nederlandse en Belgische aanbevelingen voor pneumokokkenvaccinatie bij ouderen
De adviezen van de Belgische Hoge Gezondheidsraad inzake pneumokokkenvaccinatie werden recent herzien.
Pneumokokkenvaccinatie met het 23-PPV wordt ten zeerste aanbevolen bij patiƫnten met een hoog risico op invasieve pneumokokkeninfecties zoals patiƫnten met een functionele asplenie of na splenectomie. Daarenboven wordt vaccinatie ook aanbevolen bij alle 65-plussers, 50-plussers met chronische bronchopulmonale aandoeningen, congestieve hartziekte of ethylisme en HIV positieven. Tenslotte dient de indicatie voor vaccinatie individueel bekeken te worden bij de volgende groepen:
- Orgaantransplantatie
- Lymfoom, CLL, multipel myeloom
- Lek van cerebrospinaal vocht
- Andere chronische aandoeningen zoals chronische nierziekten of andere cardiovasculaire aandoeningen
Het 7-PCV wordt momenteel niet aanbevolen bij volwassenen omdat er te weinig onderzoek is gebeurd en de 7 kapseltypes slechts 60% van de invasieve isolaten vertegenwoordigen.
Revaccinatie met het 23-PPV is geĆÆndiceerd na 3 Ć 5 jaar voor de patiĆ«nten na splenectomie en na 5 Ć 7 jaar voor patiĆ«nten met chronische ziekte. Bij personen ouder dan 65 jaar wordt aanbevolen om Ć©Ć©nmalig te hervaccineren na 5 tot 7 jaar.38 Ā
In Nederland is er geen aanbeveling voor algemene vaccinatie van 65 plussers. Het advies tot vaccinatie wordt beperkt tot risicogroepen.39
Besluit
De ernstige gevolgen van infecties veroorzaakt door Clostridium tetani, Influenza en Streptococcus pneumoniae, voornamelijk in de oudere populatie, kunnen in belangrijke mate gereduceerd worden door vaccinatie. Naast de klassieke reductie van de mortaliteit (68 %) en van de hospitalisatie voor pneumonie en influenza (50 %) is er bij vaccinatie tegen influenza eveneens een reductie van de cardio- en cerebrovasculaire morbiditeit (20 %) en van het aantal artsenbezoeken voor respiratoire aandoeningen bij COPD patiƫnten (11 %). Ook het vaccineren van kinderen en personeel in de gezondheidszorg voorkomt ernstige infecties en mortaliteit door influenza bij ouderen. Invasieve pneumokokkeninfecties worden door vaccinatie gereduceerd met 50 %. De introductie van het conjugaatvaccin bij jonge kinderen kan ook een bijkomende daling van de incidentie van invasieve pneumokokkeninfectie bij ouderen geven.
De vaccinatiegraad bij ouderen voor tetanus, influenza en pneumokokken blijkt in Belgiƫ respectievelijk slechts 40, 60 en 30 % te zijn. Het nastreven van een zo hoog mogelijke vaccinatiegraad bij kinderen, ouderen en risicopersonen blijft dus prioritair. Deze vaccins hebben een bredere impact op de gezondheid van de doelpopulatie dan verwacht en werken over leeftijdsgroepen heen.