De GDS-8: een korte, cliënt- en gebruikersvriendelijke versie van de Geriatrische Depressie Schaal voor verpleeghuizen

Inleiding

Depressie is een veelvoorkomende stoornis bij cliënten van verpleeghuizen. In recent onderzoek van Jongenelis et al. bleek de prevalentie in Nederlandse verpleeghuizen 8,1% voor ernstige tot matige depressie (major depression) en 14,1% voor lichte depressie (minor depression), waarnaast depressieve symptomen werden gevonden in 24%. ¹ Toch wordt een depressie vaak niet opgemerkt bij verpleeghuiscliënten. ² Omdat depressie ernstige gevolgen heeft voor het welbevinden en het dagelijks functioneren, is het van belang depressieve symptomen te herkennen in de dagelijkse zorg. ^{2 6}

Yesavage et al. introduceerden de Geriatrische Depressie Schaal (GDS), een uit dertig vragen bestaand zelfbeoordelingsinstrument dat speciaal voor ouderen is ontwikkeld en fysieke klachten daarom buiten beschouwing laat. ⁷ De GDS is betrouwbaar en valide bevonden in verschillende sectoren van de gezondheidszorg, waaronder die van het verpleeghuis, ^{7 11} maar er zijn ook aanwijzingen dat de GDS minder geschikt is voor gebruik in verpleeghuizen. ¹² Over het algemeen wordt de GDS beschouwd als een lange en tijdsintensieve vragenlijst. Daarom zijn er in de afgelopen decennia verschillende verkorte versies ontwikkeld, waarvan de GDS-15 en de GDS-10 bruikbaar worden geacht in verpleeghuizen. ^{9 13 14} Bovendien is speciaal voor verpleeg- en verzorgingshuizen de GDS-12R ontwikkeld. ¹⁵ Toch bevatten al deze verkorte versies items die minder geschikt zijn voor verpleeghuiscliënten. Vanwege hun vaak zeer beperkte fysieke conditie en specifieke leefsituatie – waarin zij bovendien afhankelijk zijn van anderen – zijn sommige vragen ongeschikt of niet van toepassing. Dit kan tot gevolg hebben dat cliënten de vragen niet begrijpen, zich onbegrepen voelen of zelfs beledigd zijn, waardoor hun antwoorden onbruikbaar worden of zij hun medewerking opzeggen. Bovendien vond Hammond dat de artsen en verpleegkundigen in zijn onderzoek de GDS liever niet gebruikten omdat zij de vragen te negatief en deprimerend vonden voor routinematig gebruik, hetgeen kan leiden tot niet valide metingen. ¹⁶ Volgens Hammond moet een screeningsinstrument enthousiast worden ontvangen door gebruikers om systematische identificatie van depressie mogelijk te maken.

De vraag die hieruit volgt is of een nieuw instrument moet worden ontwikkeld om de GDS te vervangen, of dat er uit de GDS een cliënt- en gebruikersvriendelijke versie kan worden gedestilleerd. Het doel van dit onderzoek was om zo’n korte versie te construeren met goede psychometrische eigenschappen.

Methoden

Deelnemers en procedure

Voor dit onderzoek is gebruik gemaakt van gegevens die zijn verzameld in het kader van het Assess-project en de AGED-studie. ^{17 1}

In het Assess-project participeerden tien verpleeghuizen. De gegevens werden verzameld tussen september 1999 en juli 2001, op psychogeriatrische en somatische verblijfsafdelingen. Er zijn geen exclusiecriteria gehanteerd. Deelnemers uit het Assess-project die op de Mini Mental State Examination (MMSE) een score onder de 15 hadden zijn buiten de analyses voor dit artikel gehouden, ^{18 19} omdat de GDS minder valide is bevonden onder deze MMSE-score. ¹⁰

In de AGED-studie participeerden veertien verpleeghuizen. De gegevens werden verzameld op somatische verblijfsafdelingen tussen november 1999 en mei 2001. De inclusiecriteria waren: ouder dan 55 jaar, de Nederlandse taal machtig en een MMSE-score van 15 of hoger.

In beide projecten werden alle meetinstrumenten afgenomen door getrainde interviewers. Van alle deelnemers is ‘informed consent’ verkregen, en beide studies zijn goedgekeurd door de Medisch Ethische Commissie van het VU Medisch Centrum.

Meetinstrumenten

In beide steekproeven werden depressieve klachten gemeten met de Geriatrische Depressie Schaal (GDS). ^{7 20} De GDS is oorspronkelijk een zelfrapportageschaal, maar is in beide studies afgenomen door een interviewer. De GDS-15, GDS-12R en GDS-10 werden gedestilleerd uit de GDS-30. In de AGED-studie zijn DSM-IV diagnosen voor ‘major’ en ‘minor depression’ gesteld met behulp van de Schedule of Clinical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN), een semi-gestructureerd diagnostisch interview dat alleen mag worden uitgevoerd door getrainde interviewers. ^{21 23}

Cognitief functioneren is in beide studies gemeten met de Mini Mental State Examination. ^{18 19} Verder zijn enige socio-demografische kenmerken genoteerd.

Data analyse

De analyse vond plaats in drie stappen. Ten eerste is de geschiktheid van de items van de GDS-15 voor verpleeghuiscliënten beoordeeld. De GDS-15, en niet de GDS-30, was het startpunt, omdat ook van deze versie een gepubliceerde Nederlandse vertaling beschikbaar is, ²⁰ en de nieuwe schaal zo kort mogelijk diende te worden. Daarna is de interne consistentie van de geschikte items bepaald op data van het Assess-project. De resulterende verkorte schaal is vervolgens getest op de AGED-gegevens.

Allereerst is de geschiktheid van de GDS-15 items voor de verpleeghuispopulatie beoordeeld door drie getrainde interviewers met klinische ervaring die drie disciplines vertegenwoordigden: een verpleeghuisarts (KJ), een psycholoog (DG) en een verpleegkundige. Zij beoordeelden individueel de bruikbaarheid van elk GDS-15 item met betrekking tot de vraag of het item irritatie uitlokte, verwarring veroorzaakte of verkeerd begrepen werd door de geïnterviewde verpleeghuiscliënten. Zeven van de 15 items werden door alle drie beoordelaars geselecteerd. ‘Bent u bang dat u iets naars zal overkomen?’; ‘Voelt u zich energiek?’; ‘Bent u met veel activiteiten en interessen opgehouden?’; en ‘Blijft u liever thuis dan uit te gaan en nieuwe dingen te doen?’ werden beoordeeld als verwarrend of zelfs beledigend voor de vaak ernstig beperkte cliënten. Bovendien werden de laatste twee items door veel cliënten gekoppeld aan de beperkte mogelijkheden voor dagbesteding in de instelling, hetgeen frustratie over de omstandigheden in de instelling opriep. De items ‘Heeft u het gevoel dat u meer moeite heeft met het geheugen dan anderen?’ en ‘Denkt u dat de meeste mensen het beter hebben dan u?’ werden beschouwd als verwarrend, omdat de geïnterviewde cliënten niet wisten of ze zich moesten spiegelen aan andere cliënten, andere leeftijdgenoten of mensen in het algemeen. Het item ‘Voelt u zich nogal waardeloos op het ogenblik’ werd door de interviewers beschouwd als te negatief.

In stap 2 zijn bij de data van het Assess-project de bovengenoemde 7 items verwijderd. Dit resulteerde in een GDS van 8 items, waarvan de interne consistentie (Cronbachs alfa) is berekend.

In de derde stap is de acht-item versie van de GDS getest op betrouwbaarheid (Cronbachs alfa) en criteriumvaliditeit (sensitiviteit, specificiteit, gebied onder de ROC, positieve en negatieve predictieve waarden). In deze derde stap werd de SCAN gebruikt als criterium (gouden standaard). Het was om logistieke redenen niet mogelijk om de GDS en de SCAN onafhankelijk van elkaar af te nemen. In 16% van de gevallen was de interviewer echter blind voor de resultaten van de GDS en deze gegevens zijn gebruikt om eventuele gevolgen van contaminatie te controleren. Met behulp van de ROC-curve werd het meest geschikte afkappunt bepaald.

Resultaten

Kenmerken steekproef

De demografische kenmerken van de deelnemers van beide datasets staan in Tabel 1.

In het Assess-project waren GDS-gegevens beschikbaar van 77 cliënten. Hun gemiddelde leeftijd was 76 (SD 10,1; bereik 52-92) en 59 (77%) van hen waren vrouw. De gemiddelde score op de GDS-15 was 4,9 (SD 3,7). De prevalentie van depressieve klachten gemeten met de GDS-15 was 47% (N=36) bij een cut-off van 4/5 en 42% (N=32) bij een cut-off van 5/6. De gemiddelde score op de MMSE was 22,4 (SD 4,7), 64% had een score tussen de 15 en de 24.

In de AGED studie waren GDS- en SCAN-gegevens beschikbaar van 333 verpleeghuiscliënten. Hun gemiddelde leeftijd was 79,4 (SD 8,3; bereik 55-99) en 229 (65%) waren vrouw. De gemiddelde score op de GDS-15 was 4,3 (SD 3,4). De prevalentie van depressieve klachten gemeten met de GDS-15 was in deze dataset 48% (N=159) bij een cut-off van 4/5 en 36% (N=119) bij een cut-off van 5/6. De gemiddelde score op de MMSE was 22,0 (SD 3,8), 63% van de cliënten scoorde tussen 15 en 24. Een klinisch relevante depressie volgens de SCAN was aanwezig bij 22% (N=74).

Interne consistentie van de acht-itemversie in het Assess-project

In het databestand van het Assess-project had de GDS van 8 items een interne consistentie (Cronbachs alfa) van 0,86. Ter vergelijking: de interne consistentie van de GDS-15 was 0,83; die van de GDS-12R was 0,85 en die van de GDS-10 was 0,76. (In Tabel 2 is een overzicht gegeven van de items die in de verschillende verkorte vormen zijn opgenomen).

Schaalvalidering: data van de AGED-studie

In Tabel 3 staan de alfa’s van de GDS-30; GDS-15; GDS12-R; GDS-10 en de nieuw ontwikkelde GDS-8 die zijn gevonden in de AGED-data, evenals hun prestaties ten opzichte van de SCAN. De alfa van de GDS-8 in deze dataset was 0,80. In vergelijking met de andere verkorte GDS-versies is dit, gezien het kleine aantal items, hoog (GDS-15: 0,79; GDS12-R: 0,80; GDS-10: 0,72).

De sensitiviteit van de nieuwe GDS-8 was 96,3% voor een matige tot ernstige depressie en 83,0% voor een lichte depressie bij een cut-off van 2/3, met een specificiteit van 71,7%. Ter vergelijking: de GDS-15 had dezelfde sensitiviteit voor een matige tot ernstige depressie bij een cut-off van 4/5 en een sensitiviteit van 80,9 voor een lichte depressie. Bovendien was de specificiteit van de GDS-15 lager, namelijk 63,3%.

Discussie

Zoals Snowdon en Donnelly jaren geleden al aangaven, ²⁴ zijn sommige items van de oorspronkelijke GDS niet geschikt voor oudere verpleeghuiscliënten. Sinds de introductie van de GDS zijn er verschillende verkorte versies ontwikkeld. De GDS-15 is bijvoorbeeld ontwikkeld voor fragiele en dementerende ouderen om de betrouwbaarheid en validiteit van de screening te verhogen, ⁹ maar bij de verkorting is alleen gekeken naar de correlatie van de items met depressie, en niet naar de geschiktheid van de items voor de huidige populatie verpleeghuiscliënten. Daarom is in deze studie een verkorte versie ontwikkeld, waarbij juist de items die niet geschikt zijn voor verpleeghuiscliënten zijn verwijderd.

Sutcliffe en collega’s maakten in 2000 al de GDS12-R voor verpleeg- en verzorgingshuizen. ¹⁵ Zij verwijderden drie items die zij als minder geschikt beschouwden uit de GDS-15 en valideerden de resterende schaal tegen een depressiescreening van één vraag, de Yale Depression Screen (Do you often feel sad or depressed?). ¹⁵ In het huidige onderzoek werden deze drie items eveneens als ongeschikt beschouwd (de items 9, 10 en 15 van Tabel 2). Daarnaast werden in de huidige studie nog vier andere items ongeschikt bevonden voor verpleeghuiscliënten (de items 2, 6, 12 en 13 van Tabel 2). De gelijke interne consistentie van de GDS12-R en de GDS-8 in beide datasets laat zien dat weglating van deze vier items geen nadelige gevolgen heeft voor de betrouwbaarheid van de schaal.

Het verwijderen van de zeven als ongeschikt beoordeelde items van de GDS-15 leverde niet alleen een schaal op die prettiger was af te nemen, maar ook een schaal met betere psychometrische eigenschappen. De nieuwe GDS-8 is wat criteriumvaliditeit betreft zelfs vergelijkbaar met de originele GDS-30.

Door gebruik te maken van twee datasets, waarbij in de tweede dataset een diagnose beschikbaar was voor meer dan 300 cliënten, was de nieuwe GDS-8 direct te valideren aan een gouden standaard. Een beperking van het onderzoek is dat de verkorte versies niet afzonderlijk zijn afgenomen, maar allemaal gedestilleerd zijn uit de GDS-30. Dit betekent dat een nadere validering wenselijk is. Daarnaast zou een valideringsonderzoek zich kunnen richten op cliënten met een MMSE-score onder de 15, evenals op cliënten van verzorgingshuizen. Een andere beperking van het onderzoek was dat SCAN interviewers niet in alle gevallen blind waren voor de uitslagen van de GDS. In 16% van de gevallen was dit wel het geval. De gegevens over sensitiviteit en specificiteit verschilden echter niet, waardoor wij mogen aannemen dat zij niet beïnvloed zijn door contaminatie.

Een punt van aandacht zijn de relatief lage positieve predictieve waarden van alle GDS-versies, zoals te zien in Tabel 3. Zo betekent een indicatie voor depressie op de GDS-30 in een kwart van de gevallen dat daadwerkelijk sprake is van een klinisch relevante (ernstige, matige of lichte) depressie. Echter, gezien de hoge prevalentie van 22% voor een klinisch relevante depressie in verpleeghuizen is de investering in de afname van de GDS, en zeker van de GDS-8, te rechtvaardigen. Omdat ze eenvoudig en snel is af te nemen, beperkt de GDS-8 de administratieve belasting van medewerkers van verpleeghuizen. Bovendien is de GDS-8 weinig belastend omdat ze geen verwarrende of ergerniswekkende items bevat. Routinematig gebruik van de GDS-8 zou de opsporing van depressie in verpleeghuizen kunnen verhogen, waarmee aan een eerste voorwaarde voor een verbeterde behandeling van depressie in verpleeghuizen kan worden voldaan.