Introductie
Vitamine D- tekort bij Nederlandse ouderen komt vaak voor. Ongeveer 45 % van de Nederlandse ouderen tussen de 55 en 88 jaar heeft op basis van bloedwaarden een te laag vitamine D- gehalte [ 1 , 2 ]. Vitamine D is nodig voor een goede botopbouw en bevordert spierkracht [ 3 ]. Aan vitamine D wordt een beschermende rol toegeschreven voor uiteenlopende aandoeningen zoals verbetering van evenwicht en spierfunctie, en een verlaagd risico op kanker, hart- en vaatzieken, en auto-immuunziekten [ 4 , 5 ]. Alleen de relatie van vitamine D met het risico op vallen en fracturen is overtuigend aangetoond [ 6 ]. Een dagelijkse dosis van 20 µg vitamine D vermindert het risico op vallen en fracturen bij ouderen vanaf 65 jaar [ 7 ]. Door de groeiende groep ouderen is het belang van een adequate vitamine D- inname groot [ 8 , 9 ].
In het verscherpte vitamine D advies van de Gezondheidsraad (2012) adviseert de commissie alle 70-plussers om een supplement met 20 µg vitamine D per dag te gebruiken bij een adequate calciuminname [ 10 ]. Uit de laatste voedselconsumptiepeiling blijkt dat slechts 18 % van de oudere mannen en 26 % van de oudere vrouwen een vitamine D- supplement gebruikt [ 11 ]. Inzicht in de redenen voor het gebruik van vitamine D- supplementen is een voorwaarde om het supplementgebruik onder thuiswonende ouderen te verhogen. Dit onderzoek geeft inzicht in de prevalentie van het vitamine D- gebruik en determinanten van vitamine D- gebruik bij thuiswonende 70-plussers.
Methode
Vragenlijst
In april 2013 werd aan thuiswonende ouderen vanaf 70 jaar gevraagd te participeren in het onderzoek. Data zijn verzameld aan de hand van een korte mondelinge vragenlijst gebaseerd op eerder onderzoek [ 12 ]. De vragenlijst bestond uit 37 vragen en bevatte vragen over demografie, kennis over vitamine D, vitamine D- gebruik en redenen voor (niet-)gebruik, en vitamine D gerelateerde aandoeningen zoals rachitis en osteoporose. Kennis over vitamine D- gebruik en redenen voor (niet)-gebruik zijn nagevraagd doormiddel van open vragen. Binnen de vragenlijst is onderscheid gemaakt tussen ouderen die bewust vitamine D- supplementen gebruiken en ouderen die geen vitamine D- supplementen gebruiken. Het afnemen van de vragenlijst duurde gemiddeld 5 minuten.
De ouderen zijn geworven op openbare locaties zoals in winkelcentra, op de markt, bij ouderenverenigingen, dagopvang van zorgcentra of in wooncomplexen voor ouderen. De vragenlijsten zijn individueel afgenomen. Voor en tijdens de vragenlijst is geen informatie verstrekt over vitamine D om er zeker van te zijn dat de antwoorden niet zijn beïnvloed door informatie van de ondervrager. Wanneer een oudere aangaf vitamine D of multivitamine te gebruiken, is naar het merk gevraagd en het aantal tabletten/druppels per dag om vervolgens met behulp van de verpakking de gebruikte vitamine D- dosis per dag te berekenen.
Na afloop van het vraaggesprek kregen de ouderen een folder over vitamine D en het suppletieadvies.
Karakteristieken van vitamine D- gebruikers en niet-gebruikers van vitamine D zijn in kaart gebracht evenals redenen voor het wel of niet gebruiken van vitamine D- supplementen. Daarnaast is kennis over vitamine D nagevraagd wat betreft van een vitamine D- tekort, de gevolgen van een vitamine D- tekort en de aanbevolen dosering.
Statistische analyses
Vitamine D- gebruik is gedefinieerd als zelfgerapporteerd vitamine D- gebruik gedurende ten minste een deel van het afgelopen jaar. De gebruikte vitamine D dosis, het type supplement (vitamine D supplement vs. multivitamine), en de duur van het gebruik zijn in kaart gebracht. Tot slot is het percentage ouderen berekend dat dagelijks 20 µg vitamine D gebruikt. Met behulp van logistische regressieanalyse zijn potentiele determinanten van zelfgerapporteerd vitamine D- gebruik onderzocht. Een sensitiviteitsanalyse is uitgevoerd voor mensen die daadwerkelijk vitamine D gebruiken (inclusief de onbewuste gebruikers). Resultaten zijn weergegeven als odds ratio’s en 95 % betrouwbaarheidsintervallen (tweezijdig).
Resultaten
Onderzoekspopulatie
Voor dit onderzoek zijn gegevens van 215 ouderen gebruikt (fig. 1). De leeftijd varieerde tussen de 70 en 99 jaar, met een gemiddelde leeftijd van 79 ± 6,5 jaar. Het merendeel van de ouderen was vrouw (63 %), 47 % was laag opgeleid en 42 % woonde alleen. De gemiddelde BMI was 26 ± 4, 12 % rookte en 18 % dronk > 7 glazen alcohol per week. Ruim de helft had geen beperkingen wat betreft traplopen. Ruim een kwart was het afgelopen jaar gevallen en 47 % had een vitamine D gerelateerde aandoening of botbreuk. Ongeveer 20 % van de ouderen gebruikte een multivitaminesupplement met daarin vitamine D.
Vitamine D- gebruik
Van de ouderen rapporteerde 28 % (n = 60) ten minste een deel van het jaar een vitamine D- supplement te gebruiken (tab. 1). Het vitamine D- gebruik was hoger bij vrouwen dan bij mannen. Van de vitamine D- gebruikers, gebruikte 38 % een multivitamine dat vitamine D bevatte (n = 23). Bij de niet-gebruikers bleken 18 ouderen een multivitamine te gebruiken waar vitamine D in zit, maar zij wisten dit niet en waren dus onbewuste gebruikers. De prevalentie van het werkelijke vitamine D- gebruik van de totale onderzoeksgroep kwam hiermee op 36 % (n = 78). Van de totale onderzoeksgroep gebruikten 11 ouderen (5 %) vitamine D volgens de huidige richtlijn van de Gezondheidsraad (20 µg per dag, en gedurende het gehele jaar door).
Tabel 1 Karakteristieken van 215 thuiswonende ouderen opgesplitst naar zelf-gerapporteerd vitamine D gebruik.
| totale groep | geen vitamine D gebruikers | vitamine D gebruikers | p-waarde | |
|---|---|---|---|---|
| N | 215 | 155 | 60 | |
| vrouw | 136 (63 %) | 86 (55 %) | 50 (83 %) | < 0,001 |
| leeftijd | 78,6 ± 6,5 | 78,9 ± 6,6 | 77,6 ± 6,2 | 0,190 |
| BMI | 25,9 ± 4,1 | 26,0 ± 3,8 | 25,5 ± 4,6 | 0,439 |
| opleidingsniveau | 0,155 | |||
| laag | 101 (47 %) | 79 (51 %) | 22 (37 %) | |
| middel | 69 (32 %) | 45 (29 % | 24 (40 %) | |
| hoog | 45 (21 %) | 31 (20 %) | 14(23 %) | |
| Alleenwonend | 91 (42 %) | 62 (40 %) | 29 (48 %) | 0,267 |
| Rookt | 24 (11 %) | 17 (11 %) | 8 (13 %) | 0,627 |
| Alcoholgebruik p/w | 0,105 | |||
| 0 glazen | 80 (37 %) | 51 (33 %) | 29 (48 %) | |
| 1–7 glazen | 97 (45 %) | 74 (48 %) | 23(38 %) | |
| > 7 glazen | 38 (18 %) | 30 (19 %) | 8 (14 %) | |
| traplopen | 0,217 | |||
| geen beperkingen | 119 (56 %) | 91 (59 %) | 28 (47 %) | |
| enige moeite | 68 (32 %) | 44 (29 %) | 24 (40 %) | |
| veel moeite | 26 (12 %) | 18 (12 %) | 8 (13 %) | |
| gevallen in afgelopen jaar | 0,903 | |||
| 0 keer | 160 (74 %) | 115 (74 %) | 45 (75 %) | |
| 1 keer | 38 (18 %) | 30 (19 %) | 8 (13 %) | |
| ≥ 2 keer | 17 (8 %) | 10 (7 %) | 7 (12 %) | |
| aandoening of botbreuk | 0,153 | |||
| geen | 114 (53 %) | 87 (56 %) | 27 (45 %) | |
| 1 aandoening/breuk | 79 (37 %) | 55 (36 %) | 24 (40 %) | |
| ≥ 2 aandoening/breuk | 22 (10 %) | 13 (8 %) | 9 (15 %) | |
| Gebruik multivitaminemet vitamine D | 41 (19 %) | 18 (12 %) | 23 (38 %) | < 0,001 |
De waarden zijn gemiddelden ± standaarddeviatie of aantal ouderen. Op basis van verpakking is de inname van vitamine D achterhaald
Van de zelfgeraporteerde vitamine D- gebruikers, gebruikte 80 % (n = 48) het hele jaar door en 20 % (n = 12) alleen in de winter. Het gebruik van vitamine D was bij 42 % (n = 25) van de ouderen op eigen initiatief en bij 47 % (n = 28) op advies van een arts, meest op advies van de huisarts (n = 22). Van de gebruikers op doktersadvies gebruikte 38 % (n = 23) een los vitamine D- supplement (dus geen multivitamine). Eén op de 10 gebruikers (n = 6) gebruikte al meer dan 10 jaar vitamine D. Een derde van de gebruikers (n = 20) gebruikte vitamine D tussen de 1–6 maanden. De gebruikte hoeveelheid vitamine D varieerde tussen 2,5 en 50 µg per dag. Drie ouderen kregen vitamine D in de vorm van een injectie toegediend.
Kennis over vitamine D
In dit onderzoek zijn meerdere aspecten rondom kennis nagevraagd: ‘aanvullen’, ‘gevolgen van vitamine D- tekort’ en ‘dosering’. Van alle ouderen gaf 86 % ten minste één goed antwoord op de vraag hoe een vitamine D tekort aangevuld kan worden. Van de ouderen had 92 % enige kennis over de gevolgen van een vitamine D- tekort. Zevenendertig ouderen (17 %) gaven aan bekend te zijn met het feit dat er een officieel vitamine D- advies is van de Gezondheidsraad. Slechts 6 ouderen waren op de hoogte van de juiste dosering (20 µg vitamine D per dag). De meeste ouderen haalden hun kennis over vitamine D- tekort uit tijdschriften (26 %), hadden hierover op school geleerd (11 %) of waren geïnformeerd door de huisarts (10 %).
Redenen wel of geen vitamine D- gebruik
De belangrijkste redenen van vitamine D- gebruikers om vitamine D te gebruiken waren: 1) op advies van arts/specialist 58 %; 2) het is goed voor me 25 %; 3) voorkomen zwakke botten 3 % (tab. 2). De belangrijkste redenen van niet-gebruikers om geen vitamine D te gebruiken waren: 1) ik eet gezond 30 %; 2) ik ben gezond 24 %; 3) wist het niet/nooit over nagedacht 21 %. Redenen om in de toekomst wel vitamine D te gebruiken zijn: als de dokter zegt dat het moet 35 %; 2) vanwege slechtere gezondheid 27 %; 3) ik ga het niet gebruiken/ik heb het niet nodig 16 %. Zowel voor vitamine D- gebruikers als voor niet gebruikers speelde de arts/specialist een belangrijke rol in de overweging om vitamine D te gebruiken.
Tabel 2 Redenen om wel of geen vitamine D (in de toekomst) te gebruiken.
| vitamine D gebruikers (volgens zelfrapportage) N = 60 |
|
| redenen om op dit moment vitamine D te gebruiken | |
| op advies van arts/specialist | 35 (58 %) |
| is goed voor me | 15 (25 %) |
| voorkomen zwakke botten | 2 (3 %) |
| weet niet | 8 (14 %) |
| geen vitamine D gebruikers (volgens zelfrapportage) N = 155 |
|
| redenen om op dit moment geen vitamine D te gebruiken | |
| ik eet gezond | 47 (30 %) |
| ik ben gezond | 37 (24 %) |
| wist het niet/nooit over nagedacht | 33 (21 %) |
| niet voor mij van toepassing | 11 (7 %) |
| kom vaak buiten/ben veel in de zon | 6 (4 %) |
| ik heb goede botten | 2 (1 %) |
| weet niet | 20 (13 %) |
| redenen om in de toekomst wel vitamine D te gebruiken | |
| als de dokter zegt dat het moet | 54 (35 %) |
| slechtere gezondheid | 42 (27 %) |
| ik ga het niet gebruiken/ik heb het niet nodig | 25 (16 %) |
| meer bekendheid (TV, tijdschriften) | 5 (3 %) |
| weet niet | 29 (19 %) |
Determinanten van vitamine D- gebruik
Het vitamine D- gebruik was hoger bij vrouwen, bij een hoger opleidingsniveau en bij het hebben van meerdere vitamine D gerelateerde aandoeningen/botbreuken. Logistische regressie analyses lieten zien dat geslacht, opleidingsniveau en het hebben van meerdere aandoeningen/botbreuken significante determinanten waren voor het gebruik van vitamine D- supplementen (tab. 3). Bij opleidingsniveau was de associatie alleen significant voor de groep met opleidingsniveau ‘middel’ en niet voor de groep ‘hoog’. Leeftijd, woonsituatie, BMI, roken en beperkingen bij het traplopen waren niet gerelateerd aan vitamine D- gebruik.
Tabel 3 Determinanten van zelfgerapporteerd vitamine D-gebruik bij 215 thuiswonende ouderen.
| N | prevalentie vitamine D-gebruik (%) | odds ratio (95 % betrouwbaarheidsinterval) | |
|---|---|---|---|
| leeftijd | |||
| 70–74 jaar | 129 | 31 | 1,0 (referentie) |
| 75–79 jaar | 74 | 31 | 0,7 (0,4- 1,4) |
| ≥ 80 jaar | 12 | 23 | 0,5 (0,1–2,1) |
| geslacht | |||
| man | 79 | 13 | 1,0 (referentie) |
| vrouw | 136 | 37 | 4,0 (1,9–8,5)* |
| woonsituatie | |||
| samen | 124 | 25 | 1,0 (referentie) |
| alleen | 91 | 32 | 1,4 (0,8–2,6) |
| body mass index | |||
| BMI < 25 | 117 | 26 | 1,0 (referentie) |
| BMI ≥ 25–30 | 65 | 34 | 1,4 (0,7–2,7) |
| BMI ≥ 30 | 33 | 24 | 0,9 (0,4–2,2) |
| roken | |||
| nee | 190 | 27 | 1,0 (referentie) |
| ja | 25 | 32 | 1,2 (0,5–3,1) |
| opleidingsniveau | |||
| laag | 101 | 22 | 1,0 (referentie) |
| middel | 69 | 35 | 1,9 (1,0–3,8)* |
| hoog | 45 | 31 | 1,6 (0,7–3,6) |
| traplopen | |||
| veel moeite | 121 | 23 | 1,0 (referentie) |
| enige moeite | 26 | 35 | 1,2 (0,5–3,2) |
| geen beperkingen | 68 | 31 | 0,7 (0,3–1,8) |
| vitamine D gerelateerde aandoeningen/botbreuken | |||
| geen | 111 | 24 | 1,0 (referentie) |
| 1 | 73 | 27 | 1,2 (0,6–2,3) |
| ≥ 2 | 31 | 42 | 2,2 (1,0–5,2)* |
Enige kennis over hoe een vitamine D- tekort aangevuld kan worden en enige kennis over de gevolgen van een vitamine D- tekort waren beide determinanten van vitamine gebruik maar de odds ratio’s waren niet significant: 2,1 (0,8 – 5,8) en 1,9 (0,5 – 6,8). In een sensitiviteitsanalyse met de werkelijke vitamine D- gebruikers (n = 78), waren geslacht, en opleidingsniveau eveneens significante determinanten voor vitamine D- gebruik: odds ratio’s: vrouwen 3,7 (1,9–7,1) t.o.v. mannen; opleidingsniveau middel 1,7 (0,8–3,5) en opleidingsniveau hoog 1,9 (1,1 – 3,7) t.o.v. opleidingsniveau laag.
Beschouwing
Dit onderzoek geeft een indruk van de prevalentie van het vitamine D- gebruik bij thuiswonende ouderen van 70 jaar en ouder in Nederland. Slechts 5 % van de ouderen gebruikte gedurende het hele jaar door dagelijks ten minste 20 µg vitamine D en voldeed hiermee aan de huidige richtlijn van de Gezondheidsraad [ 10 ]. Het vitamine D- gebruik was hoger bij vrouwen, bij ouderen met een hoger opleidingsniveau en bij ouderen met meerdere vitamine D gerelateerde aandoeningen/botbreuken. Mogelijke verklaringen voor het hogere vitamine D- gebruik bij deze groepen zou kunnen zijn dat vrouwen, ouderen met een hoger opleidingsniveau en ouderen met meerdere vitamine D gerelateerde aandoeningen/botbreuken bewuster bezig zijn met hun gezondheid, meer kennis hebben over de relatie tussen voeding en hun gezondheid, en/of meer financiële middelen hebben om bewuste gezondheidskeuzes te maken [ 13 , 14 ].
Determinanten van vitamine D- gebruik
Verschillende redenen kunnen het zeer lage percentage vitamine D- gebruikers verklaren. Uit eerder onderzoek bij migranten van de Mikadostudie van het Kenniscentrum Interculturele Zorg kwam naar voren dat met name mannen zich vermoedelijk minder bewust zijn van de afnemende risico’s op fracturen bij preventief vitamine D- gebruik [ 12 ]. Niet-westerse migranten van middelbare leeftijd gaan pas een vitamine D- supplement gebruiken als zij overtuigd zijn van het belang en de noodzaak ervan [ 12 ]. De Mikadostudie is de enige studie op dit moment waar dit onderzoek mee vergeleken kan worden. De migrantenstudie bevestigt onze bevindingen dat ouderen niet overtuigd lijken van het nut van vitamine D en dat de redenen om mogelijk in de toekomst vitamine D te gebruiken overeenkomen. Uit andere studies komt naar voren dat ouderen beperkte kennis hebben over vitamine D [ 15 , 16 ] en dat kennis een belangrijke factor is voor het maken van gezondheidskeuzes [ 17 ].
Een belangrijke reden om geen vitamine D te gebruiken is “ik heb nergens last van”. Dit geeft aan dat de afwezigheid van klachten zorgt voor onvoldoende overtuiging om preventief vitamine D- supplementen te gebruiken. Dit is in overeenstemming met een enquête-onderzoek bij Nederlandse vrouwen in de leeftijdsgroep 50–70 jaar waarvan slechts 27 % een vitamine D- supplement gebruik [ 18 ]. De belangrijkste redenen om niet te gebruiken waren: 1) voeding is toereikend, 2) voldoende zon blootstelling, 3) geen klachten.
Verhogen vitamine D- gebruik
Dit onderzoek onderzoekt determinanten van vitamine D- gebruik. Inzicht in kennis en redenen van het wel of niet gebruiken kunnen bijdragen aan het ontwikkelen van strategieën die het supplement D- gebruik bij ouderen kunnen verhogen. Als belangrijkste reden om in de toekomst vitamine D te gebruiken, werd geantwoord “als de dokter zegt dat het moet”. Om het vitamine D- gebruik onder thuiswonende ouderen te verhogen, kan voorlichting over de noodzaak van vitamine D- gebruik door de (huis)arts dus een belangrijke rol spelen. Op dit moment halen veel ouderen hun kennis over vitamine D uit tijdschriften onder andere uit Plus magazine en Libelle.
Rol van de huisarts
Uit enquêteonderzoek komt naar voren dat huisartsen en specialisten ouderengeneeskunde zich onvoldoende houden aan de suppletieadviezen voor vitamine D [ 19 ]. Van de zorgverleners is tweederde bekend met het suppletieadvies van de Gezondheidsraad maar minder dan de helft geeft daadwerkelijk suppletieadviezen. Wanneer vitamine D wordt voorgeschreven, wordt bovendien vaak een te lage dosis voorgeschreven. Het ontbreken van een gevoel van urgentie en twijfels over het nut en de opbrengst van vitamine D-suppletie spelen mogelijk een rol [ 19 ]. Dit gebrek aan draagvlak voor navolging van de suppletieadviezen voor vitamine D onder artsen verdient daarom tevens aandacht.
Het Voedingscentrum maakt de vertaalslag naar de consument. De huisarts kan ouderen daarom ook verwijzen naar het Voedingscentrum.
Navolging suppletieadviezen
Data van de Nationale Voedselconsumptiepeiling laten zien dat ouderen gemiddeld 3–4 µg per dag uit de voeding binnenkrijgen [ 11 ]. De geschatte aanmaak vanuit zonlicht zorgt voor ongeveer 7 µg vitamine D per dag [ 10 ]. Het totale aandeel uit voeding en zon blootstelling ligt dus onder de aanbevolen 20 µg/dag en geeft de noodzaak aan van het gebruik van supplementen bij alle 70-plussers. Ouderen moet geleerd worden dat een gezonde voeding niet automatisch betekent dat gebruik van een vitamine D- supplement niet nodig is.
Verpakking en dosering
Informatie op de verpakking van vitamine D- supplementen is vaak verouderd of kan misleidend zijn. Op veel verpakkingen stond verouderde informatie over de door de Gezondheidsraad geadviseerde dosis. Daarnaast kan de variatie in het aantal te nemen tabletten per dag (1 tot 4) om tot 20 µg te komen, verwarrend zijn. De informatievoorziening over de benodigde inname per doelgroep lijkt niet eenduidig en precies genoeg om op eigen initiatief de juiste dosis te gebruiken [ 12 ]. In ons onderzoek onder thuiswonende ouderen kwam tevens naar voren dat niet alle ouderen op de hoogte waren van het feit dat zij een multivitamine gebruikten dat vitamine D bevatte (onbewuste vitamine D- gebruikers). De dosis vitamine D in de multisupplementen was in geen van de gevallen toereikend.
Beperkingen van het onderzoek
Dit onderzoek is uitgevoerd onder thuiswonende ouderen vanaf 70 jaar. De participanten zijn geworven op openbare plaatsen locaties in Nederland. Diverse locaties zijn bezocht zoals winkelcentra, de markt, ouderenverenigingen en dagopvang van zorgcentra om de generaliseerbaarheid zo groot mogelijk te maken. Toch kan niet worden aangenomen dat de determinanten van vitamine D- gebruik bij ouderen die minder vaak op openbare locaties te vinden zijn hetzelfde is. Ook kunnen deze onderzoeksresultaten niet gegeneraliseerd worden naar geïnstitutionaliseerde ouderen. Tot slot is de onderzoeksgroep te klein om multivariate analyses uit te voeren. Vervolgonderzoek in een grotere onderzoekspopulatie is dan ook erg belangrijk.
Conclusie
Het vitamine D- gebruik door thuiswonende ouderen vanaf 70 jaar is laag. Vrouwen, hoger opgeleiden en ouderen met meerdere aandoeningen gebruiken vaker een vitamine D- supplement. Slechts 5 % van de ouderen gebruikt het hele jaar door dagelijks minimaal 20 µg vitamine D en voldoet hiermee aan de huidige richtlijn van de Gezondheidsraad [ 10 ].
Om het supplementgebruik onder ouderen te verhogen is bewustwording van de voordelen van het vitamine D- gebruik noodzakelijk evenals het besef dat vitamine D- gebruik ook bij een gezonde voeding nodig is. Informatie op de verpakking van vitamine D- supplementen dient helder en eenduidig te zijn en conform de huidige suppletieadviezen van de Gezondheidsraad. Advertenties en artikelen in tijdschriften kunnen mogelijk helpen om de kennis over vitamine D bij ouderen te verhogen en de noodzaak van het vitamine D- gebruik vanaf 70 jaar te promoten. De belangrijkste aanbeveling is dat de (huis)arts een cruciale rol kan innemen in de voorlichting van ouderen over vitamine D- suppletie en daarmee kan bijdragen aan de preventie van vitamine D gerelateerde aandoeningen.