Inleiding
Chronisch obstructief longlijden (chronic obstructive pulmonary disease, COPD) is een invaliderende progressieve ziekte die gepaard gaat met hoge ziektelast, zorgkosten (2007: 415 mln. €) en mortaliteit [ 1 , 2 , 3 ]. Medicatiegebruik en ziekenhuisopnames, meestal veroorzaakt door exacerbaties, zijn voor COPD-patiënten hoger dan in de algemene bevolking [ 4 ]. Van een exacerbatie wordt gesproken bij een duidelijke verslechtering in de conditie van de patiënt, anders dan de stabiele situatie en de dag-tot-dag variaties, die tevens een verandering in de reguliere medicatie van de patiënt behoeft. Het aantal exacerbaties wordt op één tot vier per patiënt per jaar geschat [ 4 , 5 ]. Niet alle exacerbaties leiden echter tot ziekenhuisopname, alleen ernstige exacerbaties maken klinische behandeling noodzakelijk. Uiteindelijk wordt bijna 10 % van de COPD-patiënten jaarlijks opgenomen in een ziekenhuis [ 5 ].
Nationaal gezien staat COPD op dit moment op plaats zes van meest voorkomende doodsoorzaken [ 4 ]. Gezien de nog steeds hoge prevalentie van het aantal rokers de laatste decennia en de toenemende vergrijzing wordt een toename van de incidentie van COPD verwacht. De verwachte toename verschilt per GOLD stadium tussen de 27 % en 120 %.
Diverse eerdere studies tonen een positief effect van gespecialiseerde longrevalidatie op diverse klinische factoren aan zoals het aantal exacerbaties, ziekenhuisopnames, inspanningstolerantie en het algeheel functioneren van COPD-patiënten.[ 6 , 7 , 8 , 9 , 10 , 11 , 12 , 13 , 14 ] Longrevalidatie is een uitgebreide interventie die is gebaseerd op een grondig onderzoek van de patiënt. Hierna wordt een individueel trainingsprogramma samengesteld dat in ieder geval bestaat uit oefentherapie, educatie en interventies om gedragsverandering te bereiken.[ 10 , 11 ]. De revalidatie van deze patiënten vindt meestal poliklinisch of in gespecialiseerde longcentra plaats [ 2 ]
Kwetsbare patiënten
In de dagelijkse praktijk blijkt dat sommige COPD-patiënten niet in aanmerking komen voor specialistische longrevalidatie. Eerder onderzoek toont aan dat dit een beperkt belastbare groep COPD-patiënten betreft met veel comorbiditeit en ernstig COPD (Gold 2, 3 en 4) [ 15 , 16 , 17 ]. Veel voorkomende comorbiditeit bij COPD betreft hypertensie, diabetes mellitus, coronaire hartziekten, hartfalen, longinfecties, kanker, infecties, pulmonaire vaatziekten en psychiatrische aandoeningen zoals angst en depressie [ 11 , 18 ].
Omdat deze beperkt belastbare patiënten wel baat lijken te hebben bij revalidatie zijn er recent geriatrische COPD-revalidatieprogramma’s ontwikkeld [ 16 , 17 , 19 , 20 ]. Geriatrische revalidatie verschilt niet van specialistische revalidatie in aanpak maar is specifiek gericht op patiënten die duidelijk minder belastbaar zijn [ 15 , 16 , 20 ]. Het doel van deze geriatrische revalidatieprogramma’s is het optimaliseren van de gezondheidsstatus van deze kwetsbare patiënten door een multidisciplinaire aanpak. Kernelementen zijn hierbij het werken aan kracht- en conditieverbetering en een goede balans in belasting en belastbaarheid, met als doel het voorkomen van recidiverende exacerbaties en daarmee gepaard gaande ziekenhuisopnames. Er is echter nog onvoldoende onderzoek gedaan naar de definitie van deze geriatrische COPD-revalidatiedoelgroep [ 15 , 16 , 20 ]. Ook het daadwerkelijke effect van dergelijke programma’s is maar in zeer beperkte mate onderzocht. Er zijn aanwijzingen voor een gunstig effect op de ADL-zelfstandigheid, de inspanningstolerantie en de ervaren gezondheidstoestand [ 15 , 16 , 17 , 20 ]. Of er ook een reductie van het aantal ziekenhuisopnames mee bereikt wordt is nog niet onderzocht. Het doel van deze studie is het onderzoeken van het beloop van het aantal COPD-gerelateerde ziekenhuisligdagen en inspanningstolerantie bij een cohort patiënten die deelnamen aan geriatrische COPD-revalidatie.
Methode
Patiënten
Consecutieve patiënten in de periode van oktober 2011 tot april 2013, verwezen door de deelnemende ziekenhuizen (Sint Antoniusziekenhuis Utrecht/Nieuwegein en Diakonessenhuis Utrecht) voor geriatrische COPD-revalidatie (Voorhoevehuis Utrecht), werden geïncludeerd. Tijdens de inclusieperiode van deze studie was het toegestaan door de zorgverzekeraars om patiënten zowel vanuit de thuissituatie als vanuit het ziekenhuis op te nemen voor revalidatie. Daarom werden patiënten zowel vanuit de kliniek alsook de polikliniek verwezen door de behandelende longarts. Poliklinische verwijzing vond plaats indien er in de thuissituatie sprake was van geleidelijke achteruitgang in het functioneren en/of de gezondheidstoestand, en er met poliklinische interventies onvoldoende verbetering werd bereikt. De follow-up periode was twaalf maanden na ontslag uit de revalidatie. De indicatie voor de revalidatie werd gesteld door de longarts.
De in- en exclusie criteria waren als volgt geformuleerd:
- Patiënt is gediagnosticeerd met COPD GOLD 2, 3 of 4.
- De algehele conditie van patiënt is onvoldoende voor poliklinische revalidatie of revalidatie in een gespecialiseerde revalidatiekliniek; ontslag naar huis (na ziekenhuisopname) of verder verblijf thuis (van poliklinische patiënten) is niet mogelijk.
- Er wordt een duidelijke meerwaarde verwacht van een multidisciplinaire benadering tijdens de revalidatie.
- Patiënt is gemotiveerd voor de revalidatie.
- Afwezigheid van ernstige cognitieve of psychische comorbiditeit waardoor de patiënt niet meer leer- en trainbaar is.
Interventie: geriatrische COPD-revalidatie
Het geriatrische COPD-revalidatieprogramma is een klinische, multidisciplinaire interventie. De inhoud van het revalidatieprogramma van deze studie is beschreven in een basisprogramma. Op basis van dit programma wordt voor elke patiënt een individueel behandeltraject opgesteld, afhankelijk van belastbaarheid en specifieke behoeften. Als vaste betrokken disciplines zijn in het basisprogramma opgenomen: fysiotherapie (kracht/conditietraining, inspiratoire spierkracht, klaringstechnieken, ademhalingsoefeningen, ontspanningsoefeningen; 5× per week), ergotherapie (ADL-training, balans, belasting/belastbaarheid, aanpassingen in huis en hulpmiddelen; 2–3× per week), logopedie (spraak- en ademtechniek), praktijkverpleegkundige (rookstopbegeleiding, inhalatietechnieken, educatie) en diëtiste (voedingsbehoefte en intake, dieetadviezen). De psycholoog (psychosociale interventies) en/of maatschappelijk werk worden op indicatie geconsulteerd. Tevens wordt eventuele comorbiditeit behandeld zoals het beter instellen van diabetes mellitus en optimaliseren van behandeling van decompensatio cordis. De voortgang van het revalidatietraject wordt wekelijks geëvalueerd door de specialist ouderengeneeskunde. In het multidisciplinair overleg (MDO) worden de multidisciplinaire revalidatiedoelen vastgesteld en afspraken gemaakt voor het vervolg van het revalidatieprogramma en het ontslagtraject. Het MDO vindt plaats binnen één week na opname en twee weken daarna. Na het tweede MDO wordt de vervolgfrequentie individueel bepaald.
Metingen en meetinstrumenten
De in deze studie gebruikte metingen en observaties werden volledig afgenomen als onderdeel van de in de geriatrische COPD-revalidatie gangbare patiëntenzorg. Data werden verzameld rond opname, ontslag en in het jaar voor en na het revalidatietraject uit medische dossiers van het verpleeghuis en de deelnemende ziekenhuizen.
Kenmerken patiënten bij opname
Bij opname werd een aantal demografische en ziektegerelateerde gegevens (leeftijd, geslacht, COPD-stadium, woonsituatie voor opname, opname vanuit thuis/klinische ziekenhuisopname, duur ziekenhuisopname voorafgaand aan revalidatie, laatst bekende geforceerd expiratoir één secondevolume als percentage van voorspeld (FEV1)) in kaart gebracht. Voor het in kaart brengen van de comorbiditeit werden patiënten geclusterd in groepen op basis van prevalentie van comorbiditeit (geen, één en twee of meer) zoals gedaan is in eerder onderzoek [ 11 ]. Hiernaast werd ook gekeken naar het soort comorbiditeit conform groeperingen in eerdere studies [ 18 , 21 ]. Angst en depressie symptomen werden gemeten met de Hospital Anxiety Depression Scale (HADS) [ 22 ].
Kenmerken revalidatietraject
Om het beloop van het revalidatietraject in kaart te brengen, werden de volgende variabelen verzameld: duur revalidatietraject, mortaliteit tijdens revalidatie, ontslagbestemming en COPD-gerelateerde ziekenhuisopnames tijdens de revalidatie.
Ziekenhuisopnames en mortaliteit
Uit de elektronische patiëntendossiers van de twee deelnemende ziekenhuizen werden gegevens over het aantal COPD-gerelateerde ziekenhuisopnames en het totaal aantal ligdagen verzameld voor het jaar voorafgaande aan de revalidatie en het jaar na ontslag uit de revalidatie. Om vast te stellen of de ziekenhuisopname COPD-gerelateerd was, werd gekeken naar de ontslagdiagnose en bij twijfel naar de medische decursus van de opname. Het gemiddeld aantal ligdagen vóór en na revalidatie werd met elkaar vergeleken. Gegevens over de mortaliteit in de eerste twaalf maanden na ontslag uit de revalidatie werden verkregen uit de dossiers van de ziekenhuizen en het verpleeghuis. Om zeker te stellen dat er geen overlijden gemist werden, werd voor alle andere patiënten nagegaan of ze na de inclusieperiode nog contact hebben gehad met het ziekenhuis. Dit was voor alle patiënten het geval.
Inspanningstolerantie
Inspanningstolerantie is een aanbevolen effectparameter in het onderzoek naar longrevalidatie [ 2 , 23 ], en werd bepaald met de zes minuten wandeltest (6MWT). De 6MWT is een vaak gebruikte maat voor inspanningstolerantie binnen het onderzoek naar longrevalidatie [ 2 , 6 , 15 , 18 , 24 ]. De minimal clinically important difference (MCID) genoemd in de literatuur is 26 ± 2 m [ 15 , 18 , 24 , 25 ]. Metingen werden afgenomen bij opname en vervolgens om de 6 weken tijdens het revalidatietraject. De 6MWT werd afgenomen in een gang van 30 m, met gemarkeerd keerpunt, zonder markeringen op de vloer. De test werd voor elk meetmoment eenmalig afgenomen. Als ontslagmeting werd de laatste meting voorafgaand aan ontslag gebruikt.
Statistische analyse
Alle data werden geanalyseerd met SPSS (IBM SPSS statistics versie 22). Voor patiëntkenmerken bij opname werd gebruik gemaakt van beschrijvende statistiek. Normaal verdeelde variabelen werden weergegeven met gemiddelde en standaarddeviatie (SD) en getoetst met een t‑test. Overige continue variabelen werden weergegeven met mediaan en interkwartielrange (IQR) en getoetst met non-parametrische testen. Categorale variabelen werden weergegeven in percentages en getoetst met een Chi-kwadraat test. De analyses werden uitgevoerd voor de patiënten die het revalidatietraject ook daadwerkelijk hebben afgerond, dus patiënten die overleden tijdens de revalidatie of het traject vroegtijdig beëindigden (drop-outs) werden niet meegenomen in de analyses. Vergelijking van ziekenhuisligdagen in het jaar voor en na de revalidatieopname is gedaan voor de groep patiënten die na de follow-up van twaalf maanden nog in leven was. Alle analyses werden drie keer uitgevoerd: voor de totale groep revalidanten en apart voor patiënten opgenomen vanuit de polikliniek en vanuit het ziekenhuis.
Er werd gewerkt met een tweezijdige statistische significantie van p ≤ 0,05.
Resultaten
Tijdens de inclusieperiode werden 81 patiënten opgenomen voor geriatrische COPD-revalidatie. Een patiënt was afkomstig uit een ander ziekenhuis en is om die reden niet meegenomen in de analyses. Een andere patiënt werd uitgesloten van de analyse omdat hij na enkele dagen overgeplaatst werd naar een ander revalidatiecentrum.
Van de resterende 79 patiënten overleden er 5 tijdens het revalidatietraject (6,3 %), waarvan 4 in het ziekenhuis. Zestien patiënten vertrokken voortijdig op eigen verzoek uit de revalidatie. Deze patiënten werden niet meegenomen in de analyses. Het totaal aantal patiënten die het behandelprogramma voltooiden kwam hiermee op 58.
Van alle 58 patiënten waren de COPD-gerelateerde ziekenhuisopnames en de mortaliteit tijdens de follow-up periode bekend. Het aantal missende gegevens voor de 6MWT was 16 (28 %).
Populatie en revalidatie
De basiskenmerken van de patiënt populatie bij opname zijn weergegeven in tab. 1. De mediane leeftijd was 68 (IQR 61–76). 68 % van de patiënten had één of meer comorbiditeiten. De mediane score op de HADS was op de twee subschalen rond het afkappunt van 8 of hoger. 43 % van de opnames vond plaats vanuit de polikliniek. Van 2 personen is niet bekend waar zij vandaan komen. Hun gegevens zijn wel gebruikt in de aantallen voor de totale groep. Voor de twee groepen opgenomen vanuit de polikliniek (OvP) en opgenomen vanuit het ziekenhuis (OvZ) werden geen significante verschillen gevonden voor relevante basiskenmerken zoals leeftijd en FEV1.
Tabel 1 Basiskenmerken deelnemers revalidatieprogramma.
| kenmerk | verwezen vanaf polikliniek
n = 25 (43 %) |
verwezen na ziekenhuis-opname
n = 31 (53 %) |
totaal
n = 58a |
p-waarde |
|---|---|---|---|---|
| leeftijd (jaren), mediaan (IQR) | 68 (56–77) | 68 (61–76) | 68 (61–76) | 0,656** |
| geslacht: vrouw, n (%) | 10 (40 %) | 19 (61 %) | 30 (52 %) | 0,113* |
| comorbiditeit aantal, n (%) | ||||
| N = 0 | 9 (36 %) | 8 (26 %) | 18 (31 %) | 0,658* |
| N = 1 | 8 (32 %) | 10 (32 %) | 19 (33 %) | |
| N ≥ 2 | 8 (32 %) | 13 (42 %) | 21 (36 %) | |
| comorbiditeit soort, n (%) | ||||
| cardiovasculair | 20 (80 %) | 25 (81 %) | 46 (79 %) | 0,952* |
| metabool | 8 (32 %) | 9 (29 %) | 17 (29 %) | 0,810* |
| muskuloskeletal | 13 (52 %) | 17 (55 %) | 32 (55 %) | 0,832* |
| psychiatrisch | 10 (40 %) | 14 (45 %) | 25 (43 %) | 0,689* |
| maligniteit (laatste 5 jaar) | 2 (8 %) | 5 (16 %) | 7 (12 %) | 0,361* |
| anders | 24 (96 %) | 29 (94 %) | 55 (95 %) | 0,685* |
| woonsituatie voor opname, n (%) | ||||
| zelfstandig | 23 (92 %) | 31 (100 %) | 56 (97 %) | 0,251* |
| verzorgingshuis | 1 (4 %) | 0 (0 %) | 1 (2 %) | |
| onbekend | 1 (4 %) | 0 (0 %) | 1 (2 %) | |
| opnameduur voorafgaand aan geriatrische COPD-revalidatie, (dagen), mediaan (IQR) | – | 12 (9–18) | 8 (0–13) | – |
| ernst COPD, n (%) | ||||
| gold 2 | 2 (8 %) | 8 (26 %) | 10 (17 %) | 0,022* |
| gold 3 | 18 (72 %) | 11 (36 %) | 30 (52 %) | |
| gold 4 | 5 (20 %) | 12 (39 %) | 18 (31 %) | |
| gold 3 en 4 | 23 (92 %) | 23 (74 %) | 48 (83 %) | |
| FEV1, mediaan (IQR) | 39,0 (31,5–47,3) | 38,7 (26,2–52,0) | 37,4 (27,0–49,2) | 0,908** |
| HADS-angst, mediaan (IQR) | 9,0 (5,5–10,5) | 9,0 (4,8–13,3) | 9,0 (5,5–12,0) | 0,629** |
| HADS-depressie, mediaan (IQR) | 8,0 (5,0–10,5) | 9,5 (5,0–12,3) | 8,0 (5,0–11,0) | 0,519** |
| 6MWT, mediaan (IQR) | 223 (180–264) | 173 (122–246) | 200 (146–248) | 0,080*** |
FEV geforceerd expiratoir secondevolume (% van voorspeld), HADS hospital anxiety and depression scale, 6MWT 6 minuten wandeltest, IQR interkwartielrangep-waardes: * Chi-kwadraat test, ** Mann Whitney U test, *** t‑testaVan 2 deelnemers is niet bekend waarvandaan zij zijn opgenomen. Het totaal aantal deelnemers is daarmee 25 + 31 + 2 = 58
Tab. 2 geeft een aantal kenmerken van het revalidatietraject weer. De mediane opnameduur voor de groepen OvP en OvZ was 76 (IQR 63–97) en 87 (IQR 65–104) dagen respectievelijk. Voor de totale groep was dit 81 (IQR 64–104) dagen.
Tabel 2 Kenmerken revalidatietraject.
| kenmerk | verwezen vanaf polikliniek
n = 25 |
verwezen na ziekenhuisopname
n = 31 |
totaal
n = 58a |
|---|---|---|---|
| duur revalidatie, dagen, mediaan (IQR) | 76 (63–97) | 87 (65–104) | 81 (64–104) |
| ontslagbestemming n (%) | |||
| naar huis | 16 (64 %) | 21 (68 %) | 39 (67 %) |
| verzorgingshuis | 9 (36 %) | 5 (16 %) | 14 (24 %) |
| verpleeghuis | 0 (0 %) | 5 (16 %) | 5 (9 %) |
| aantal ziekenhuisopnames tijdens revalidatie, mediaan (IQR) | 0 (0–0) | 0 (0–0) | 0 (0–0) |
| aantal ligdagen ziekenhuis per opname tijdens revalidatie, mediaan (IQR) | 4 (3–9)
(n = 4) |
5 (2–13)
(n = 5) |
5 (1–16)
(n = 9) |
IQR interkwartielrangeaVan 2 deelnemers is niet bekend waarvandaan zij zijn opgenomen. Het totaal aantal deelnemers is daarmee 25 + 31 + 2 = 58
Tijdens de revalidatie werden van de totale groep negen patiënten (15 %) heropgenomen in het ziekenhuis, één patiënt werd gepresenteerd op de SEH en dezelfde dag weer heropgenomen op de revalidatieafdeling. Het mediane aantal ziekenhuisligdagen tijdens het revalidatietraject voor deze groep van 9 patiënten was vijf (IQR 1–16) dagen. Twee patiënten werden vanuit het ziekenhuis naar de al vooraf vastgestelde ontslagbestemming ontslagen. Van alle patiënten keerden er 39 (67 %) terug naar huis, 14 (24 %) patiënten verhuisden naar een verzorgingshuis en 5 patiënten (9 %) werden opgenomen in een verpleeghuis (zie tab. 2 voor betreffende waardes voor de groepen OvP en OvZ).
Ziekenhuisopnames en mortaliteit
58 patiënten voltooiden het revalidatieprogramma, waarvan 46 (79 %) één jaar na ontslag nog in leven waren. Het totale aantal COPD-gerelateerde ziekenhuisligdagen voor deze groep was in het jaar vóór deelname aan de revalidatie 1097 (niet normaal verdeeld). De mediaan per patiënt was 21 (IQR 10–33). Na revalidatie was dit 393 (mediaan 6; IQR 0–12). Het verschil in aantal ligdagen voor de hele groep was statistisch significant (p < 0,05). Als gekeken wordt naar het verschil in ligdagen voor de groepen OvP en OvZ valt op dat er in beide groepen een daling was van het aantal ligdagen, echter alleen voor de groep OvZ was deze daling significant, zie tab. 3.
Tabel 3 Ziekenhuisopnames 1 jaar voor en 1 jaar na revalidatie en mortaliteit.
| kenmerk | verwezen vanaf polikliniek
n = 21 |
verwezen na ziekenhuisopname
n = 23 |
totaal
n = 46a |
|---|---|---|---|
| aantal opnames 1 jaar voor revalidatie | |||
| totaal | 45 | 60 | 109 |
| mediaan per individu (IQR) | 2 (1–3) | 2 (1–3) | 2 (1–3) |
| aantal opnames 1 jaar na revalidatie | |||
| totaal | 30 | 16 | 49 |
| mediaan per individu (IQR) | 1 (0–2) | 0 (0–1) | 1(0–2) |
| verschil in aantal opnames per individu voor en na revalidatie (Mann Whithey U‑test) | p > 0,05 | p < 0,05 | p < 0,05 |
| aantal ligdagen ziekenhuis 1 jaar voor revalidatie | |||
| totaal | 344 | 700 | 1097 |
| mediaan (IQR) per individu | 17 (8–23) | 29 (15–43) | 21 (10–33) |
| aantal ligdagen ziekenhuis 1 jaar na revalidatie | |||
| totaal | 215 | 146 | 393 |
| mediaan (IQR) per individu | 6 (1–15) | 0 (0–10) | 6 (0–12) |
| verschil in aantal ligdagen per individu voor en na revalidatie (Mann Whithey U‑test) | p > 0,05 | p < 0,05 | p < 0,05 |
| aantal overlijdens 1 jaar na revalidatie | 4 (16 %)
(n = 25) |
8 (26 %)
(n = 31) |
12 (21 %)
(n = 58) |
IQR interkwartielrangeaVan 2 deelnemers is niet bekend waarvandaan zij zijn opgenomen. Het totaal aantal deelnemers dat aan het einde van de follow-up nog in leven was is daarmee 21 + 23 + 2 = 46
Om te beoordelen of deze resultaten vertekend kunnen zijn door regressie naar het gemiddelde werd een lineaire regressieanalyse uitgevoerd op verschil (aantal ziekenhuisligdagen een jaar na – aantal ziekenhuisligdagen een jaar voor revalidatie) tegen het aantal ziekenhuisligdagen een jaar voor revalidatie. Dit levert een snijpunt met de Y‑as (b0) op van 8 en een regressiecoëfficiënt (b1) van −1,0; hetgeen aangeeft dat voor elke opnamedag in het jaar voorafgaand aan de revalidatie het aantal ligdagen in het jaar na revalidatie met 1 extra dag afneemt. De opnameduur in het jaar voor revalidatie verklaart 63 % van de afname in het aantal ziekenhuisligdagen.
Twaalf patiënten overleden in het eerste jaar na revalidatie. Voor deze groep was het mediane aantal ligdagen in het jaar voorafgaand aan de revalidatie 22 (IQR 9–27), hetgeen niet significant afwijkt van het aantal ligdagen van de mensen die het eerste jaar na revalidatie overleefden (p > 0,05).
Inspanningstolerantie (6MWT)
Het aantal patiënten van wie opname en ontslaggegevens van de 6MWT bekend waren, was met 42 (72 %) beperkt. De basiskenmerken en de ontslagbestemming van deze groep verschilde niet van de groep patiënten waarvan geen 6MWT data bekend waren (leeftijd, geslacht, COPD-stadium, woonsituatie voor opname, opname vanuit thuis/klinische ziekenhuisopname, duur ziekenhuisopname voorafgaand aan revalidatie, laatst bekende FEV1). Er zijn geen aanwijzingen gevonden dat het bij de missende data een selecte groep betrof die te zwak was voor afname van de 6MWT. Bij opname was er sprake van een verminderde inspanningstolerantie met een gemiddelde van 194 m. Bij deze patiënten was er een verbetering van de loopafstand te zien met een gemiddelde toename van 80 m (p < 0,05), zie tab. 4. Bij 32 patiënten (76 %) verbeterde de 6MWT ≥ 26 m (MCID), bij 8 patiënten (19 %) bleef de 6MWT gelijk en bij 2 patiënten (5 %) verslechterde de 6MWT.
Tabel 4 Zes Minuten Wandeltest in meters.
| opname
(gem (SD)) |
ontslag
(gem (SD)) |
gemiddeld verschil (gem(SD)) | p | 95 % BI | |
|---|---|---|---|---|---|
| vanuit polikliniek (n = 18) | 205 (76) | 285 (79) | 80 (68) | 0,000 | [−114;−46] |
| vanuit ziekenhuis
(n = 22) |
178 (88) | 263 (109) | 85 (77) | 0,000 | [−120;−51] |
| totaal
(n = 42a) |
194 (85) | 274 (95) | 80 (72) | 0,000 | [−102;−57] |
gem gemiddelde, SD standaarddeviatie, 95 % BI = 95 % betrouwbaarheidsintervalaVan 2 deelnemers is niet bekend waarvandaan zij zijn opgenomen. Het totaal aantal deelnemers waarvan 6MWT gegevens bekend zijn is daarmee 18 + 22 + 2 = 42
Discussie
In deze studie werd gekeken naar het beloop van het aantal COPD-gerelateerde ziekenhuisligdagen en inspanningstolerantie bij een groep patiënten die deelnam aan geriatrische COPD-revalidatie. Het aantal ziekenhuisligdagen daalde significant voor de hele groep in het jaar na deelname aan de revalidatie ten opzichte van het jaar voorafgaand aan de revalidatie. Dit wordt vooral veroorzaakt door de groep patiënten die aansluitend aan ziekenhuisopname deelnam aan de revalidatie, voor de groep patiënten die verwezen werd vanuit de polikliniek was de daling van het aantal ziekenhuisligdagen niet significant.
Voor de patiënten waarbij de 6MWT bij opname en ontslag is afgenomen, werd gedurende het revalidatietraject een significante en klinisch relevante toename van de inspanningstolerantie gevonden.
Sterke en zwakke kanten
Dit onderzoek is een observationele studie naar patiëntkarakteristieken, inspanningstolerantie en COPD-gerelateerde ziekenhuisopnames bij een relatief groot cohort patiënten met een ruime follow-up duur. Een aantal van deze parameters zijn eerder beschreven voor deze specifieke groep, [ 15 – 17 , 19 , 20 ] echter naar het aantal COPD-gerelateerde ziekenhuisopnames na deelname aan de geriatrische COPD-revalidatie wordt in deze studie voor het eerst gekeken. Er is gebruik gemaakt van twee klinische parameters, COPD-gerelateerde ziekenhuisopnames en inspanningstolerantie, die beide relevant zijn zowel vanuit een kwaliteit van leven perspectief als vanuit een maatschappelijk kostenperspectief. Omdat het om een observationele studie zonder controlegroep gaat, kunnen op basis van deze studie echter geen harde conclusies getrokken worden over klinische effecten van, en causaal verband met de geriatrische COPD-revalidatie. Hiervoor is een gerandomiseerd onderzoek nodig.
Een mogelijke oorzaak van de gevonden afname van ziekenhuisopnames is regressie naar het gemiddelde. In dit onderzoek blijkt dat de grootte van de afname in ziekenhuisligdagen sterk samenhangt met het aantal ziekenhuisligdagen in het jaar vóór opname. De verklaarde variantie is maar liefst 63 %. Dit kan betekenen dat geriatrische COPD-revalidatie beter werkt naarmate mensen langer in het ziekenhuis hebben gelegen. Maar het kan ook zo zijn dat een lange opnameduur uitzonderlijk is en dat de kans groot is dat op een jaar met lange opnameduur vanzelf een jaar met een kortere opnameduur volgt.
Bij de interpretatie van de gevonden toename van inspanningstolerantie (6MWT) moet bedacht worden dat er veel missing data waren voor deze uitkomstmaat en dat de 6MWT één keer in plaats van twee keer is afgenomen. Dit kan tot enige overschatting geleid hebben.
Er kan tevens bij afname van de 6MWT sprake zijn van een observerbias, omdat alle metingen verricht zijn door de eigen behandelaar in het kader van de reguliere patiëntenzorg (er zijn geen extra data verzameld specifiek voor dit onderzoek).
Tot slot is er in deze studie niet specifiek gekeken naar patiënten die niet gemotiveerd waren voor revalidatie of die het revalidatieprogramma voortijdig afbraken. Hierdoor, en ook door het feit dat de selectiecriteria voor een deel een subjectieve inschatting van artsen is, kan er mogelijk sprake zijn van een indicatiebias. Het beter in kaart brengen van patiënten die afzien van deelname aan het revalidatieprogramma zou waardevolle informatie kunnen opleveren.
Tot op heden zijn er weinig data beschikbaar over geriatrische COPD-revalidatie. Vergelijkbaar onderzoek laat zien dat de patiëntengroep uit onze studie met betrekking tot leeftijd, FEV1 en comorbiditeit vergelijkbaar is met de populaties uit eerder onderzoek, [ 15 , 20 ] enige uitzondering is hierin het Gold stadium, waarbij de inclusiecriteria in deze studie breder waren (Gold 2–4) dan in de eerdere studies (Gold 3 en 4). Maar ook in onze studie was bij het grootste deel van de populatie sprake van Gold stadium 3 of 4 (92 %).
In bovengenoemd eerder onderzoek werd net als in onze studie een verbetering van de inspanningstolerantie, gemeten met de 6MWT, gevonden [ 15 , 20 ].
Hiernaast vonden wij aanwijzingen voor een gunstig effect op het aantal ziekenhuisopnames na deelname aan de geriatrische COPD-revalidatie. Eerder werd al een positief effect van longrevalidatie op ziekenhuisopnames gevonden [ 6 , 9 , 16 , 17 , 26 ]. Een studie die een vergelijkbare groep patiënten onderzocht als de onze (79 oudere COPD-patiënten die in het ziekenhuis waren opgenomen met een exacerbatie) onderzocht ook het effect op ziekenhuisopnames en liet na een follow-up periode van 3 maanden een niet-significante afname zien van het aantal COPD-gerelateerde ziekenhuisopnames: het risico op heropname in die periode was 23 % voor de interventiegroep en 31 % voor de controlegroep die usual care ontving [ 27 ].
Vergeleken met populaties uit studies over specialistische longrevalidatie valt op dat met name de FEV1 en de afstand gelopen bij de 6MWT bij opname lager zijn in de populaties uit de geriatrische COPD-revalidatie [ 13 , 18 , 28 ]. De leeftijd van de patiëntengroepen uit de geriatrische COPD-revalidatie en longrevalidatie lijkt bij elkaar in de buurt te liggen. Dit kan erop duiden, dat leeftijd van mindere invloed is dan andere factoren op de belastbaarheid en de gezondheidstoestand van de patiënten. Het is lastig om te zeggen of er ook daadwerkelijk sprake is van meer comorbiditeit in de groep COPD-patiënten die deelnam aan de geriatrische COPD-revalidatie, omdat hiervoor in de diverse studies gebruik gemaakt wordt van zeer uiteenlopende meetinstrumenten zoals clusters met frequenties van comorbiditeit, [ 18 , 28 ] de Charlston Comorbidity index [ 18 ], en de Cumulatieve Illness Rating Scale [ 20 ]. Het is zinvol bij toekomstig onderzoek expliciet aandacht aan te geven aan verschillen in patiëntkenmerken bij beide vormen van revalidatie, om tot heldere selectiecriteria voor geriatrische COPD-revalidatie en longrevalidatie te komen.
Conclusie
Deze studie toont een afname van het aantal COPD-gerelateerde ziekenhuisligdagen en een toename van de inspanningstolerantie gemeten met de 6MWT bij een groep laag belastbare patiënten met ernstige COPD. Dit kan duiden op een mogelijk effect van geriatrische COPD-revalidatie op deze parameters. Gezien het observationele karakter van deze studie is een harde conclusie over een causaal verband hiertussen echter niet mogelijk.
Een prospectief gerandomiseerd onderzoek is wenselijk om duidelijke uitspraken te kunnen doen over de effecten van geriatrische COPD-revalidatie. Daarnaast is het interessant om verder onderzoek te doen naar de patiëntkenmerken binnen de longrevalidatie en de geriatrische COPD-revalidatie. Hiermee kan mogelijk in de toekomst beter beoordeeld worden op welke plaats een patiënt het best op zijn plek is voor revalidatie.
Dankbetuiging
Met dank aan J. E. Elgersma, studente, Universitair Medisch Centrum Utrecht, voor haar bijdrage aan het invoeren van de data in het kader van haar afstudeeronderzoek.