Implementatie van een proactief zorgprogramma voor kwetsbare ouderen in de huisartsenpraktijk: van onderzoek naar praktijk

Inleiding

Optimale zorgverlening aan kwetsbare ouderen in de eerstelijn is complex en vraagt een domeinoverstijgende samenwerking tussen verschillende zorg- en  hulpverleners. De complexiteit heeft vaak betrekking  op zowel de problematiek van de oudere als het systeem daar omheen. Factoren zoals multimorbiditeit,  functionele achteruitgang en kwetsbaarheid dragen bij  aan de complexiteit van zorg.¹‘²

Kwetsbaarheid is gedefinieerd als een gelijktijdige  afname in het somatische, psychische, sociale en het  functionele domein en is geassocieerd met verminderde zelfredzaamheid en kwaliteit van leven, en toenemende zorgconsumptie.³‘⁴ Mede om die reden is het van belang om thuiswonende kwetsbare  ouderen vroegtijdig in beeld te hebben zodat mogelijke acute ontsporingen voorkomen kunnen worden  en ouderen langer zelfstandig thuis kunnen blijven wonen. Dat vraagt om een proactieve organisatie van zorg  waarin huisartsen, praktijkverpleegkundigen, wijkverpleegkundigen, en professionals uit het sociale domein  gezamenlijk een geïntegreerd zorgprogramma aanbieden voor deze groeiende groep.

Vanaf 2008 is in het kader van het Nationaal Programma Ouderenzorg (NPO) fors geïnvesteerd in de  transitie naar een proactieve en gestructureerde ouderenzorg in de eerstelijn.⁵ Verschillende zorgprogramma’s zijn geëvalueerd waarbij de focus ligt op een  integrale en multidisciplinaire aanpak. Uitgangspunt is  het behoud van zelfredzaamheid en dagelijks functioneren van ouderen. Een centrale zorgcoördinator, vaak  de praktijkverpleegkundige ouderenzorg, heeft een belangrijke rol in de uitvoering en aansturing van de  multidisciplinaire zorg. Een van de 126 NPO projecten is het transitieproject Ouderenzorgproject Midden  Utrecht (Om U) dat vanuit het Netwerk Utrecht Zorg  voor Ouderen (NUZO) is uitgevoerd in de periode  236 Implementatie van een proactief zorgprogramma voor kwetsbare ouderen in de huisartsenpraktijk  2010–2013.⁶ Het Om U zorgprogramma bestaat uit  een software tool die potentieel kwetsbare ouderen uit  het Huisartsen Informatie Systeem (HIS) identificeert  op basis van routine zorgdata, gevolgd door een proactief zorgprogramma, uitgevoerd door de verpleegkundige. In een driearmige trial met één jaar follow-up is  het proactieve zorgprogramma onderzocht. Ruim 3000  zelfstandig wonende ouderen namen hieraan deel. Uit  de evaluatie bleek dat ouderen die het programma ontvingen meer behoud van zelfredzaamheid hadden dan  ouderen die het traditionele zorgaanbod ontvingen.⁷  Bovendien werd het zorgprogramma positief ontvangen door ouderen en hun mantelzorgers, huisartsen en  praktijkverpleegkundigen.⁸‘⁹Mede hierdoor waren  verschillende huisartsenpraktijken in de regio gemotiveerd om het programma in de praktijk te implementeren.

Huisartsencoöperatie Medicamus, een van de regionale NUZO partners, wilde het proactieve ouderenzorgprogramma eveneens implementeren. Motivatie  hiervoor was dat de effectiviteit op patiëntenuitkomsten zoals dagelijks functioneren, kwaliteit van leven en  zorgconsumptie in de trial is onderzocht.⁷ De professionals van Medicamus waren intrinsiek gemotiveerd  gezien de hoge prevalentie van ouderen in hun werkgebied. Daarnaast wilde de organisatie een sterke verbinding tussen het medische en sociale domein realiseren gezien recente hervormingen in de langdurige zorg  en decentralisatie van overheidstaken naar gemeenten.  Hierdoor werden enkele additionele activiteiten toegevoegd aan het oorspronkelijke Om U programma welke  in de methode paragraaf worden toegelicht.

Om te evalueren of het aangepaste programma haalbaar is in de praktijk is een procesevaluatie van de implementatie opgezet. Een procesevaluatie van de implementatie geeft inzicht in de factoren die het proces  c.q. de implementatie beïnvloeden en de wijze waarop  bepaalde uitkomsten bereikt worden.¹⁰‘¹¹  & Steckler en Moore et al. beschrijven verschillende  componenten van een adequate procesevaluatie zoals  het bereik van de doelgroep (reach), hoeveelheid uitgevoerde en ontvangen zorg (dose delivered and dose  received) en tevredenheid met de interventie (satisfaction) .¹⁰‘¹² Operationalisatie van deze begrippen  wordt toegelicht in tab. 1.

Dit artikel beschrijft de procesevaluatie van de implementatie van het proactieve zorgprogramma bij  Huisartsencoöperatie Medicamus in de regio NoordWest Veluwe en Zeewolde. Aan het bestaande zorgprogramma is de verbinding met het sociale domein  toegevoegd.

Methoden

Design

Gezien de complexiteit van het implementeren en evalueren van een proactief zorgprogramma is gekozen  voor een mixed-methods design, waarbij zowel kwantitatieve als kwalitatieve data is verzameld (tab. 1).

Deelnemers

Huisartsenpraktijken 

De implementatie vond plaats bij de huisartsenpraktijken van huisartsencoöperatie Medicamus. Alle  51 praktijken van de coöperatie werden uitgenodigd  om deel te nemen aan de implementatie. Doelstelling  was om het programma bij 25 % van de praktijken  te implementeren in het eerste jaar. Het programma  werd gefaseerd geïmplementeerd in de periode oktober  2014 tot oktober 2015. Pilotgroep 1 startte in oktober  2014, pilotgroep 2 in januari 2015 en pilotgroep 3 in  april 2015. Het doel was om per normpraktijk (bestaande uit 2350 ingeschreven patiënten) ten minste  tien kwetsbare ouderen (75+) in het programma op te  nemen en voor deze groep een zorgplan op te stellen.

Ouderen 

Ingeschreven patiënten van 75 jaar en ouder en die  voldeden aan ten minste één van de volgende criteria werden via de eigen huisartsenpraktijk uitgenodigd  voor deelname.

1. Polyfarmacie, gedefinieerd als het chronisch gebruik  van vijf of meer verschillende soorten medicijnen.
2. Een frailty index score van ≥ 0,20.¹³ De frailty  index is gebaseerd op het frailty deficit concept  van Rockwood[14], waarbij het totaal aantal geregistreerde deficits (Anatomisch Therapeutisch  Chemisch [ATC] en International Classification of  Primary Care [ICPC] codes in het Huisartsen Informatie Systeem [HIS]) wordt gedeeld door het totaal  aantal deficits. Een hogere score impliceert een hogere mate van kwetsbaarheid.¹⁴ De Frailty Index  op basis van HIS data blijkt een goede voorspeller  te zijn voor negatieve gezondheidsuitkomsten van  ouderen zoals verpleeghuisopname, ziekenhuisopname en mortaliteit .¹³
3. Een consultatie gap, waarbij de patiënt drie jaar of  langer geen contact heeft gehad met de huisarts, met  uitzondering van de griepvaccinatie. Motivatie voor  dit criterium was om mogelijke zorgmijders te includeren.

In het oorspronkelijke Om U zorgprogramma is op  verzoek van de huisartsen gekozen voor de doelgroep  van 60 jaar en ouder aangezien er vanuit de literatuur bekend is dat bij oudere migranten het risico op lichamelijke en psychosociale problematiek op jongere  leeftijd begint.¹⁵ In dit implementatieproject is om  pragmatische redenen (relatief weinig migranten en actuele financiering van zorgprogramma’s) gekozen voor  een kwetsbaarheid screening vanaf 75 jaar. Ouderen in  een verpleeg- of verzorgingshuis en terminaal zieken  werden geëxcludeerd.

Huisartsen en praktijkondersteuners ouderenzorg  (POH’s-OZ) 

Huisartsen van de deelnemende praktijken konden  deelnemen indien de omvang van de POH-OZ formatie in de praktijk voldoende was om het zorgprogramma te implementeren. De volgende vuistregel  werd hierbij gehanteerd: uitgaande van 5–10 % 75-  plussers per normpraktijk (N = 2350) tenminste 1  dagdeel per week uitsluitend voor de uitvoering van  het ouderenzorgprogramma.

De praktijkverpleegkundigen/POH’s-OZ waren  reeds in dienst van de huisartsenpraktijk.

Alle praktijkverpleegkundigen/POH’s-OZ (n = 33)  volgden voorafgaand aan de implementatie de POH  module ouderenzorg aan de Hogeschool Utrecht. Deze  module is afgestemd op de inhoud van het proactieve  zorgprogramma. Voorwaarde voor deelname was dat  de huisartsen en praktijkverpleegkundigen/POH’s-OZ  gezamenlijk participeerden aan de startbijeenkomst  waarin het programma, de werkwijze en evaluatie  werd toegelicht. Verder waren de randvoorwaarden  om deel te nemen omschreven in de Ouderenzorgmodule van Achmea waarbij uitgegaan werd van 5–10 %  75-plussers per normpraktijk. Hiervoor werd tenminste 1 dagdeel per week in de praktijk gereserveerd voor  ouderenzorg.

Interventie: Het proactieve zorgprogramma kwetsbare ouderen 

Het proactieve zorgprogramma bestaat uit twee componenten (fig. 1):

1. Selectie van potentieel kwetsbare ouderen op basis  van routine zorg data middels de Utrechtse Periodieke Risico-Identificatie en Monitoring (U-PRIM) .¹³
2. Het proactieve zorgprogramma dat volgt na de  U-PRIM selectie uitgevoerd door praktijkverpleegkundigen/POH’s-OZ.¹⁶

U-PRIM is een screeningsinstrument dat op basis van  routine zorg data van de huisarts potentieel kwetsbare ouderen uit HIS identificeert. De U-PRIM criteria waren tevens de inclusiecriteria zoals hierboven  beschreven: polyfarmacie en/of een frailty index van  ≥0,20 en/of een consultatie gap van 3 jaar of langer.  De U-PRIM rapportage werd iedere drie maanden gedraaid en de deelnemende praktijken ontvingen de rapportage in Excel. Details van de U-PRIM zijn eerder  beschreven.¹³ Tijdens de implementatie selecteerden huisartsen en POH’s-OZ op basis van de U-PRIM  lijst en in enkele gevallen op basis van eigen inzicht  een aantal ouderen voor deelname aan het proactieve  zorgprogramma.

Zorgprogramma 

Potentieel kwetsbare ouderen die middels de U-PRIM  waren geïdentificeerd ontvingen per post een vragenlijst om de mate van kwetsbaarheid, complexiteit van  zorg en welbevinden te meten. Ouderen die de vragenlijst na twee weken niet terugstuurden werden gebeld  en gevraagd of hulp gewenst was of dat er een mantelzorger bereid was te helpen met het invullen van de  lijst. Kwetsbaarheid werd gemeten met de Groningen  Frailty Indicator (GFI),¹⁷ complexiteit van zorg werd  gemeten met de Intermed-Self Assessement for the Elderly[18, 19], en met de GroningenWellbeing Indicator  (GWI) werd het welbevinden in kaart gebracht. Ouderen die kwetsbaar waren op de GFI (GFI score ≥ 4)  ontvingen een huisbezoek en een uitgebreid geriatrische anamnese (CGA) van de POH-OZ. Verpleegkundigen gebruikten als hulpmiddel de Toolkit Kwetsbare  Ouderen²⁰ waarin evidence-based zorgplannen zijn ontwikkeld voor 13 veel voorkomende (geriatrische)  problemen. Na afloop van het huisbezoek werd een  individueel zorgplan (IZP) opgesteld en hield de POHOZ het overzicht, de coördinatie van zorg en followup. Indien nodig, werd een multidisciplinair overleg  (MDO) georganiseerd. Een uitgebreide beschrijving  van het zorgprogramma is eerder beschreven.¹⁶

Additionele activiteiten ter bevordering van verbinding en  samenwerking

Gedurende het implementatieproces vonden er in iedere gemeente 3 wijknetwerkbijeenkomsten plaats met  direct betrokken zorgverleners (huisartsen en POH’sOZ) en andere stakeholders in de eerstelijn zoals  apothekers, gemeentemedewerkers, ouderenadviseurs,  casemanagers dementie, wijkverpleegkundigen, vertegenwoordigers van thuiszorgorganisaties, maatschappelijk werkers, welzijnsconsulent, fysiotherapeuten, en  specialisten ouderengeneeskunde. Doel was om lokale afstemming en samenwerking te realiseren en de  voortgang van de implementatie te bespreken. Op regionaal niveau maakten de zorgverleners en stakeholders  samenwerkingsafspraken voor geriatrische problemen  zoals eenzaamheid, polyfarmacie en vallen tijdens  periodieke bijeenkomsten. Per gemeente werden functionele sociale kaarten gemaakt voor deze geriatrische  problemen om de samenwerking en afstemming tussen de verschillende domeinen en professionals te  bevorderen.

Dataverzameling

Data voor de procesevaluatie werden verzameld middels een vragenlijst, routine zorg data (HIS) en interviews (tab. 1). De vragenlijsten werden digitaal verstuurd naar alle deelnemende huisartsen en POH’s-OZ  voorafgaand aan de implementatie en na zes maanden. De verwachtingen en ervaringen (satisfaction)  ten aanzien van het zorgprogramma is gemeten met  een aangepaste en ingekorte versie van de vragenlijst  van Peters et al. “Ruimte voor verandering”.²¹ De  vragenlijst voor de huisartsen en POH’s-OZ bestond  uit 18 items en kwam gedeeltelijk overeen met de vragenlijst die in Om U is gebruikt.⁹ Dezelfde  vragenlijst is eveneens digitaal naar de stakeholders gestuurd aan het begin van de implementatie en na twaalf  maanden. Deelnemers ontvingen na twee weken een  eenmalige herinnering. De vragenlijsten identificeerden tevens de huidige knelpunten in de zorgverlening  aan ouderen en na afloop werden de ervaringen ten  aanzien van onder andere de samenwerking, coördinatie, structuur en regionale afstemming gemeten. Ten  slotte werd bij de start en na afloop gevraagd hoe goed  de populatie kwetsbare ouderen in beeld was en hoe de  samenwerking en taakverdeling tussen zorgverleners  en stakeholders verliep.

HIS data werd verzameld om inzicht te verkrijgen  in welke mate het programma werd uitgevoerd volgens planning en de intensiteit (dose delivered) (tab. 1).  In alle deelnemende praktijken werd de prevalentie  van kwetsbaarheid, het aantal huisbezoeken, het aantal  individuele zorgplannen en het aantal en type geregistreerde diagnosen voor 13 geriatrische problemen  geregistreerd (tab. 2). Deze data geeft inzicht in de  daadwerkelijk uitgevoerde zorg (dose delivered) door  de POH’s-OZ en de ontvangen zorg door patiënten  (dose received). Kwalitatieve data werd verzameld middels interviews met ouderen. De POH’s-OZ nodigden  ouderen uit voor een semigestructureerd interview dat  thuis werd afgenomen. Doel van de interviews was  om de ervaringen ten aanzien van de huisartsenzorg  en het proactieve zorgprogramma in kaart te brengen  (satisfaction). De volgende topics kwamen aan bod:  de huidige gezondheid van de oudere, ervaringen met  de huidige huisartsenzorg en de ervaringen met het  nieuwe proactieve programma zoals het invullen van  de vragenlijst, het huisbezoek en wat het voor de oudere  had opgeleverd (Bijlage fig. A.2).

Analyse

Voor data afkomstig van de vragenlijsten werden voor  categorische vragen frequenties en percentages berekend van het aantal deelnemers dat de vraag beantwoordde met “Zeer mee eens” en “Eens”. Voor de vragen met een ordinale schaal van 0–10 werden gemiddelden en standaarddeviaties (SD) berekend. Vervolgens werd met een independent T-tests een p-waarde  berekend voor het verschil tussen de voor- en nameting. Data afkomstig uit het HIS werd met beschrijvende statistiek geanalyseerd. De analyses werden verricht middels SPSS (SPSS Statistics versie 21.0, Chicago,  IL, USA).

Interviews werden opgenomen met een digitale audiorecorder en vervolgens verbatim uitgeschreven voor  analyse. Analyse vond plaats door middel van datasegmentatie en reconstructie. Via open codering werden  sleutelwoorden in de tekst geïdentificeerd en vervolgens vond er thematische identificatie plaats om de  hoofdthema’s van de interviews te beschrijven. Middels axiaal coderen werden de subthema’s geïdentificeerd.²²De hoofd- en subthema’s zijn opgenomen  in fig. 2.

Resultaten

In totaal namen 42 van de 51 (82 %) praktijken deel aan  de implementatie en 33 POH’s-OZ volgden de scholing  POH module ouderenzorg (reach). Drie praktijken uit  pilotgroep 3 vielen af vanwege pragmatische redenen:  onvoldoende uitbreiding (POH) capaciteit en geen tijd  om de scholing te volgen. De deelnemende praktijken  verlenen zorg aan 114.660 patiënten waaronder 7904 75-plussers. De U-PRIM identificeerde in totaal 1818  (23 %) potentieel kwetsbare ouderen, vervolgens is bij  727 (40 %) de GFI afgenomen (reach). In totaal hadden 529 (73 %) ouderen een GFI score van ≥ 4. De  gemiddelde GFI was 5,4 (SD 2,9). In totaal werd bij  391 ouderen (73 %) een huisbezoek afgelegd door de  POH’s-OZ en is er voor 57 (15 %) kwetsbare ouderen een zorgplan opgesteld (dose delivered). Tijdens de  implementatieperiode werden bij 529 kwetsbare ouderen 427 ICPC diagnosen gesteld die vielen binnen één  van de 13 (geriatrische) probleemgebieden (tab. 2). De  volgende probleemgebieden werden het meest geregistreerd: cognitieve achteruitgang (17 %), polyfarmacie  (16 %) en vallen en mobiliteit (15 %).

Verwachtingen en ervaringen van huisartsen, POH’s-OZ en  stakeholders

In totaal vulden 101 deelnemers (zorgverleners n = 61,  stakeholders n = 40) de baseline vragenlijst in. Na  12 maanden vulden 44 zorgverleners en 10 stakeholders de vervolgvragenlijst in (reach) (tab. 3). Voorafgaand aan de implementatie bleken huisartsen, POH’s-OZ en stakeholders positief over de implementatie van  het zorgprogramma (satisfaction). Meer dan 80 % van  de zorgverleners verwachtte dat het zorgprogramma tot  verbetering zou leiden in de coördinatie van zorg aan  kwetsbare ouderen, dat de samenwerking met andere  disciplines zou verbeteren en dat het programma meer  structuur zou bieden in de zorgverlening aan kwetsbare  ouderen. Na zes maanden bleek zowel de structuur in  de organisatie van de ouderenzorg en de behoefte aan  transparantie significant te zijn verbeterd met respectievelijk 34 % (p ≤ .001) en 27 % (p = .009). Bovendien  waren de kwetsbare ouderen na zes maanden beter in  beeld bij zowel de zorgverleners (p = .005) als bij de  stakeholders (p ≤ .001) en vonden de zorgverleners  de regionale afstemming (p = .015) en samenwerking  verbeterd (p = .04) (fidelity). Minder positief waren  zorgverleners en stakeholders over de vraag of crisissituaties voorkomen zouden kunnen worden (p = .047  en p = .17) (satisfaction).

Er werden echter ook enkele barrières gesignaleerd  in de uitvoering, zoals de lengte en de uitgebreidheid  van de screeningsvragenlijsten (GFI, Intermed, Welbevinden), en de ICT beperkingen bij het opstellen  van een zorgplan (context). Daarnaast is niet voor alle  kwetsbare ouderen een zorgplan opgesteld (dose delivered). Op basis van de behoefte van de POH’s-OZ is  besloten om alleen de GFI vragenlijst te versturen en de  vragen over incontinentie, vallen, moeite met eten en  drinken, alcoholgebruik en personenalarmering hieraan toe te voegen.

Ervaringen ouderen en mantelzorgers

In totaal namen vier ouderen deel aan de interviews.  ‘Zelfstandig kunnen blijven wonen’ en ‘autonomie’  kwamen tijdens alle interviews naar voren als belangrijke individuele doelstellingen (fig. 2). Over het  algemeen waren de ouderen tevreden met de bestaande  huisartsenzorg (satisfaction). Ten aanzien van het proactieve programma waren de ouderen overwegend positief: de ouderen waardeerden de preventieve insteek.  Een voorbeeld hiervan was een oudere met valneiging  waarbij naar aanleiding van een huisbezoek valvoorkomende maatregelen in huis werden gerealiseerd. Een  van de ouderen vond de screeningsvragenlijst lang,  maar vond het wel een goede stimulans om over zijn  situatie na te denken. Een andere oudere gaf aan:  “liever zo, dan dat ze denken; het zal wel goed zitten”.  Daarnaast gaf een mantelzorger aan het een prettig  idee te vinden dat iemand vanuit de huisartsenpraktijk de situatie goed in beeld houdt. Het contact met  de POH-OZ werd unaniem als prettig ervaren; “een  vriendelijke mevrouw”, “ik kon bij haar alles kwijt”, “ik  hoop haar vaker te zien”. Een andere oudere gaf aan  dat de POH-OZ zeer bekend was met de sociale kaart:  zij hielp bij praktische zaken, zoals het aanvragen van  medische hulpmiddelen en aanpassingen in huis. Een  nadeel dat werd genoemd was “het ietwat betuttelend  karakter” van het huisbezoek (satisfaction).

Opbrengsten werkgroepen gemeenten

In vijf regionale werkgroepen Zorg & Maatschappelijke ondersteuning werd gedurende het jaar gewerkt  aan een functionele sociale kaart voor vier veel voorkomende probleemgebieden bij kwetsbare ouderen: eenzaamheid, stemming en depressie, mantelzorgondersteuning en zingeving. Er vonden drie bijeenkomsten  plaats in iedere gemeente van 1,5 uur (fidelity). Hieraan  gekoppeld werden multidisciplinaire samenwerkingsafspraken gemaakt over verwijzen en terugverwijzen,  vroegsignalering en het uitwisselen van informatie tussen professionals uit de zorg, welzijn en de gemeente  (fidelity en context). De samenwerking tussen de domeinen is hierdoor versterkt.

Discussie

Het proactieve zorgprogramma werd in 42 huisartsenpraktijken geïmplementeerd in de regio NoordWest Veluwe en Zeewolde en bleek goed uitvoerbaar.  Zorgverleners en stakeholders rapporteerden na zes en  twaalf maanden verbeteringen in coördinatie, domein  overstijgende samenwerking en structuur in de zorgverlening aan kwetsbare ouderen. Daarnaast waren  kwetsbare ouderen na afloop van de implementatie  beter in beeld. Ouderen waardeerden de proactieve  insteek en gaven aan de nieuwe manier van zorg als  prettig te ervaren. Aanvankelijk was de doelstelling om  het programma in ten minste 25 % van de Medicamus  praktijken te implementeren. Echter, de belangstelling  vanuit de coöperatie was groot en uiteindelijk is het  programma in 83 % van de praktijken geïmplementeerd. Barrières werden ervaren op het gebied van de  screeningsvragenlijst: de POH’s-OZ gaven aan dat de  screeningsvragenlijst te lang was en veel tijd kostte.

Vergelijking met de literatuur

De afgelopen jaren zijn in het kader van het NPO meerdere proactieve zorgprogramma’s voor kwetsbare ouderen ontwikkeld en geïmplementeerd. In een procesevaluatie studie van Metzelthin et al. bleek dat het goed uitvoeren van een complexe interventie zoals een proactief zorgprogramma niet altijd wordt uitgevoerd als  gepland. Bovendien kost het veel tijd voordat het volledig is geïmplementeerd.²³ Het blijkt in de praktijk  zeer complex een grootschalig programma in korte tijd  volledig te implementeren en uit te voeren. Mede om  die reden is gekozen in dit project om bij slechts 10 %  van de kwetsbare ouderen een zorgplan op te stellen  vanwege de tijdsinvesteringen op het logistieke en organisatorische vlak. Uit de literatuur blijkt dat de meeste  ouderen deze proactieve zorg waarderen.⁸‘²⁴ De bevindingen van deze studie sluiten hierbij aan. De relatie met de zorgverlener en timing van bezoek zijn voor  ouderen belangrijke aspecten.⁸ Echter de effectiviteit van deze programma’s op uitkomsten als dagelijks  functioneren, kwaliteit van leven en zorgconsumptie  zijn diffuus.⁷‘²⁵‘²⁶‘²⁷ In de regio Zuidoost Groningen  is het zorgprogramma “SamenOud” geëvalueerd.²⁸  In dit programma voerden zogenaamde ouderenzorgteams de huisbezoeken uit. Deze teams bestaan uit  verschillende professionals die de ouderen bezoeken,  een belangrijk verschil ten opzichte van het Om U programma. Ouderen die participeerden in Samen Oud  gaven aan dat het programma een gevoel van veiligheid  en geborgenheid gaf. De positieve ervaringen hebben  er toe geleid dat het programma de komende jaren  middels de NZA beleidsregel uitgevoerd kan worden.  Een studie uit Noorwegen liet zien dat een soortgelijk  proactief zorgprogramma slechts bij twee van de zes  praktijken leidde tot betere coördinatie. Verondersteld  werd dat de mate waarin de implementatie succesvol  is voor een groot deel afhangt van de wijze waarop  de zorgverleners vooraf zijn getraind en geïnstrueerd. ²⁹ Andere cruciale factoren die genoemd werden  voor een succesvolle implementatie waren een gedegen  gemeentelijke aansturing en management (voldoende  bestuurlijke prioriteit) met een focus op het creëren  van overlegmomenten, betrokkenheid en samenwerking tussen alle betrokken partijen.²⁹

Sterke punten en beperkingen

Het proactieve ouderenzorg programma Om U is  geïmplementeerd bij 42 van de 51 huisartsenpraktijken  in de regio Noort-West Veluwe en Zeewolde. Het  merendeel van zorgverleners uit het medische domein  en verschillende stakeholders uit het sociale domein  participeerden in deze studie. De mixed-methods  benadering geeft breder inzicht in de implementatieevaluatie dan kwantitatieve of kwalitatieve data alleen .²² Daarnaast is gebruik gemaakt van procesevaluatie en implementatie literatuur om de verschillende  componenten van het zorgprogramma te evalueren.¹⁰‘¹²‘³⁰ Het proactieve ouderenzorgprogramma  had een integrale benadering door de sterke verbinding tussen de huisartsenzorg, de wijkverpleegkundige  en het sociale domein. De resultaten laten zien dat het  bestaande zorgprogramma in aangepaste vorm goed  ingevoerd kan worden in de dagelijkse praktijk.

Deze procesevaluatie heeft ook enkele beperkingen.  Er is mogelijk sprake van selectiebias aangezien de deelnemende praktijken op vrijwillige basis konden participeren. Mogelijk is er ook voor de interviews sprake  van selectieve inclusie. Het bleek lastig om kwetsbare  ouderen te rekruteren voor de interviews en het aantal  dat participeerde was laag. Hierdoor zijn mogelijk de  minst kwetsbare ouderen geïnterviewd. Ondanks een  schriftelijke reminder was de respons bij de follow-up  vragenlijsten laag (reach). Verklaringen hiervoor zijn  onduidelijk, mogelijk kan een beperking in tijd een  beïnvloedende factor zijn geweest. Daarnaast was er  sprake van onderregistratie van de HIS data, niet alle  handelingen en acties waren geregistreerd zoals vooraf  afgesproken (context). Hierdoor zijn de gepresenteerde  HIS uitkomsten mogelijk een onderschatting van de  daadwerkelijk geleverde zorg.

Implicaties voor in de praktijk

Maatschappelijke en demografische veranderingen  vragen om een doelmatige, efficiënte zorgverlening  aan kwetsbare ouderen in de eerstelijn. Door het  wegvallen van de AWBZ in 2015 en het overhevelen  van taken en verantwoordelijkheden naar gemeenten is  een intensievere samenwerking tussen het medische en  sociale domein noodzakelijk. De Nederlandse politiek  en zorgverzekeraars zetten sinds 2015 fors in op de rol  van de wijkverpleegkundige als spil in de (wijk)zorg  voor ouderen. De samenwerking tussen de huisarts  en de praktijk- of wijkverpleegkundige en het sociale  domein moet in veel gemeenten nog vorm krijgen,  ook op het gebied van de ouderenzorg. De rol van de  wijkverpleegkundige in het ouderenzorgprogramma  moet verder uitgewerkt en onderzocht worden.

De behoefte aan afstemming en samenwerking is  vanuit alle professionals en stakeholders sterk aanwezig. Deze bevindingen kwamen overeen met de bevindingen van een peiling van de Landelijke Huisartsen  Vereniging (LHV).³¹ Het geïmplementeerde proactieve oudenrenzorgprogramma kwam deels tegemoet  aan deze behoefte. De bevindingen van deze implementatie laten zien dat het proactieve zorgprogramma  eenvoudig aangepast kan worden aan de lokale context. Casefinding vanuit de huisartsenpraktijk is een  belangrijk voordeel: dat is dé plek waar de oudere komt  wanneer klachten ontstaan. Middels routine zorgdata  uit het HIS kunnen ouderen met een verhoogd risico  eenvoudig geïdentificeerd worden gevolgd door een interventie op maat.

In de huidige transitie is domein overstijgende samenwerking essentieel. Dat vraagt om ervaren verpleegkundigen in de eerstelijn die overstijgend denken, verbinding zoeken, de zorg coördineren en het  overzicht houden voor de oudere patiënt. Daarvoor is verbinding en inbedding met de curatieve huisartsenzorg van primair belang, niet het dienstverband.  Elementen voor succes zijn een brede participatie en  aansluiting bij bestaande (wijk)netwerken. Het creëren  van regionale werkgroepen en het stimuleren van samenwerking tussen de domeinen moet een speerpunt  zijn. Echter, aandacht voor praktische uitvoerbaarheid  (invullen vragenlijst en registraties) en integratie met  ICT-systemen zijn belangrijke aandachtspunten voor  de toekomst (context). Zo is het wenselijk dat er één  systeem komt waar zorg- en hulpverleners in kunnen  en dat het zorgplan niet alleen toegankelijk is voor de  professional maar ook voor de patiënt en zijn of haar  mantelzorger.

Conclusie

Een proactief integraal ouderenzorgprogramma is  bij 42 aantal huisartsenpraktijken in de regio Noord  West Veluwe en Zeewolde geïmplementeerd. Het  programma kon eenvoudig aangepast worden aan de  actualiteit en de lokale context. Zorgverleners en stakeholders rapporteerden verbeteringen in coördinatie en  structuur en hadden de populatie kwetsbare ouderen  na afloop beter in beeld. Barrières werden ervaren op  het gebied van de screeningsvragenlijst: deze werd als  tijdrovend ervaren door de POH-OZ. Samenwerking  en verbinding in de regio zowel binnen het medische  domein én tussen het medische en sociale domein  werden gerealiseerd door middel van werkgroepen.

Dankbetuiging.

Onze dank is groot voor een ieder die  heeft bijgedragen aan deze studie, alle ouderen, zorgverleners en stakeholders. Deze studie is gefinancierd  door ZonMw en het Netwerk Utrecht Zorg voor Ouderen (NUZO): NPO implementatie ronde 6 (60-61900-98-  655).