Inleiding
Volgens recente schattingen zijn in Nederland in 2008 ongeveer 77.000 Nederlanders blind en 234.000 slechtziend. Van hen is 79% 65 jaar of ouder omdat het risico op visuele beperkingen exponentieel toeneemt met de leeftijd. Van de 2,4 miljoen (14,7%) 65-plussers in Nederland wonen ongeveer 155.000 mensen in een zorginstelling, de overigen zelfstandig. Van de ouderen in verpleeg- en verzorgingshuizen is 21% blind (32.000) en 22% slechtziend (34.000). Bij 62% van hen is de visuele beperking te behandelen of was te voorkomen geweest (‘vermijdbaar’). Van de zelfstandig wonende ouderen is 1,2% blind (27.000) en 6,8% slechtziend (154.000). Bij 57% van hen is de aandoening vermijdbaar. 1
Ouderen met een visuele beperking vallen vaker, zijn vaker depressief en hebben meer zorg nodig. 2 , 3 , 4 Dat leidt tot een verminderde kwaliteit van leven, maar ook tot hogere zorgkosten. Door ouderen met vermijdbare blindheid en slechtziendheid te identificeren en tijdig te behandelen kan de kwaliteit van leven hersteld en hoge zorgkosten voorkomen worden. 5
Niet alle ouderen met een visuele beperking zoeken hulp. Visuele beperkingen ontwikkelen zich vaak langzaam en worden niet altijd opgemerkt, met name niet wanneer sprake is van co-morbiditeit. Gemiddeld was slechts bij een derde van de slechtziende of blinde patiënten de huisarts op de hoogte van de visuele beperking. 6 Daarnaast bestaat er onvoldoende afstemming tussen de beschikbare zorg en de zorgbehoefte van oudere cliënten. 7
De verwachting bij de start van dit project was dan ook dat door deze visusscreening bij 30–50% van de ouderen met een visuele beperking deze ongedaan kan worden gemaakt. Daardoor zou bij hen het risico op valaccidenten en depressies afnemen, evenals de zorgbehoefte, en de kwaliteit van leven verbeteren. De hypothese was dat deze voordelen zouden opwegen tegen de kosten van de screening omdat de kosten voor interventie voor de meest voorkomende oorzaken van slechtziendheid uitermate kosteneffectief zijn. 8 , 9
Het Oogziekenhuis Rotterdam startte in 2006 het project ‘Oogzorg moet Stromen’ waarbij ouderen in zorginstelling ‘De Stromen’ een visusscreening werd aangeboden. Zij rapporteerden dat 60% van de onderzochte bewoners een zichtprobleem had. 10 , 11 Zover wij konden nagaan is er echter geen publicatie over dit onderzoek verschenen.
Het PON (Provinciaal Opbouworgaan Noord-Brabant) deed onderzoek in verpleeg- en verzorgingshuizen in de regio Den Bosch en rapporteerde dat bij 42% van de 257 onderzochte bewoners een visusverbetering mogelijk was. 12
The Cochrane Library beschreef in een review vijf trials waarin mensen van 65 jaar en ouder werden gescreend op visuele beperkingen en aangemoedigd werden zich te laten behandelen. Twee tot vier jaar later had de gescreende groep geen betere visus dan de niet gescreende controle groep. De auteurs schrijven dat dit mogelijk te wijten is aan een slecht functionerende zorgketen. 13 Om deze reden hebben wij bij dit project juist veel aandacht gegeven aan het opzetten van een effectieve zorgketen.
Opzet van een interventiestudie in de regio Den Bosch
In december 2009 constateerde het zorgkantoor VGZ in de regio Den Bosch dat de oudere populatie met een visuele beperking in verpleeg- en verzorgingshuizen onvoldoende wordt gedetecteerd en, indien dit wel het geval is, niet of onvoldoende begeleiding en behandeling krijgt op het gebied van hun specifieke beperking. VGZ vroeg Koninklijke Visio kennis beschikbaar te stellen om dit nader te onderzoeken en een plan van aanpak te ontwikkelen voor de Verpleging en Verzorging in deze regio. In september 2010 is in de regio Den Bosch het project ‘Netwerk Oog voor Ouderen’ (NOVO) gestart.
De twee onderzoeksdoelen van deze studie waren:
- De interventie zelf, waaronder:
- Validatie van de screening methode en van de materialen;
- Bepalen van de prevalentie van blindheid en slechtziendheid onder ouderen in zorginstellingen;
- Bepalen van de belangrijkste oorzaken van visuele beperkingen;
- Bepalen van de visusverbetering na interventie.
- De effectiviteit van de zorgketen (procesanalyse)
Materiaal en methode
De onderzoekspopulatie bestond uit 640 bewoners van acht verzorgings- en verpleeghuizen in de regio Den Bosch (zie Tabel 1). De gemiddelde leeftijd was 81,5 jaar en de verhouding man/vrouw was 1:2.
Tabel 1 Betrokken zorginstellingen, deelname en onderzoeksperiode
| Zorginstelling | Code | Bewoners | Deelname | % deelname | Periode |
|---|---|---|---|---|---|
| Nieuwenhagen (Brabant Zorg) | NH | 69 | 53 | 76,8% | Okt 2010–Mei 2011 |
| Leyenstein (Brabant Zorg) | LS | 50 | 39 | 78,0% | Okt 2010–Aug 2011 |
| Lindeboom (Brabant Zorg) | LB | 54 | 54 | 100,0% | Okt 2010–Okt 2011 |
| Noorderkroon (Brabant Zorg) | NK | 49 | 39 | 79,6% | Jan 2011–Nov 2011 |
| Zonnelied (Brabant Zorg) | ZL | 78 | 73 | 93,6% | Okt 2010–Jul 2011 |
| Wielewaal (Brabant Zorg) | WL | 92 | 76 | 82,6% | Nov 2010–Okt 2011 |
| ‘t Geerke (Brabant Zorg) | GK | 18 | 5 | 27,8% | Jun 2011 |
| Mariaoord (Vivent) | MO | 230 | 165 | 71,7% | Jun 2011–Aug 2012 |
| Totaal | 640 | 504 | 78,8% | Okt 2010–Aug 2012 |
Ter voorbereiding van dit project vonden drie uitgebreide overlegsessies plaats waarbij alle betrokken personen en organisaties konden aangeven wie verantwoordelijk zou zijn voor elke stap in de zorgketen (Delphi-rondes). 14 De uiteindelijke aanpak was het resultaat van deze Delphi-rondes. Tijdens deze sessies hebben zich een tiental verpleeg- en verzorgingshuizen aangemeld waarvan er uiteindelijk acht aan het project begonnen. Na de start van het project werd de voortgang regelmatig besproken in de klankbordgroep, waarin alle betrokken personen en organisaties vertegenwoordigd zijn.
Na een voorlichtingsmiddag ontvingen de bewoners een uitnodiging om deel te nemen aan de screening. De opzet was door goede voorlichting en screening door bekende en vertrouwde medewerkers zoveel mogelijk bewoners in dit onderzoek te betrekken, hoewel het natuurlijk niet verplicht gesteld kon worden. Sommige instellingen waren hier strikt in, in andere instellingen werd het aan de bewoners overgelaten wie hier gebruik van wilde maken. Elders werden alle bewoners individueel aangeschreven en ontvingen zij een uitnodiging met datum en tijd van hun onderzoek.
De screening werd uitgevoerd door een medewerker van de zorginstelling na een uitgebreide instructie over visuele beperkingen bij ouderen, hoe dit vast te stellen met behulp van vier testkaarten, en het invullen van de verslagleggingformulieren. De instructie werd gegeven door een ervaren optometrist van Visio. De eerste testen werden afgenomen samen met de instructeur en daarna door de medewerker zelf. De instructeur werkte in totaal twee dagdelen samen met de screener om toezicht te houden en advies te geven. Bewoners werden op afspraak onderzocht met behulp van vier testkaarten voor visus veraf, visus dichtbij, netvliesfunctie en gezichtsveld. 15 Het formulier was zo ontworpen dat na invoer in het speciaal voor dit doel ontworpen softwareprogramma de bevindingen van de screener automatisch vergeleken konden worden met die van de huisarts en van de oogarts. Daarnaast gaf de software aan waar elke bewoner in de zorgketen zat, en berekende automatisch de prevalentie van visuele beperkingen en de belangrijkste oorzaak daarvan.
Voor de classificatie van de visuele beperking zijn de definities van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) gebruikt (alles met beschikbare correctie). 16
Blind < 0,05 met beschikbare correctie
Ernstig slechtziend ≥ 0,05 en <0,1
Matig slechtziend ≥ 0,1 en <0,3
Mild slechtziend ≥ 0,3 en <0,5
Normale visus ≥ 0,5
Wanneer alle testen normaal waren was geen verdere actie nodig. Bij afwijkingen waarvoor de bewoner al onder controle was van een oogarts, optometrist of een revalidatie-instelling, werd de bewoner aangemoedigd daarmee door te gaan en was ook geen verwijzing nodig. In geval van afwijkingen waarvoor (nog) geen behandeling was ingesteld of de behandeling al lang geleden gestaakt was, werd de bewoner verwezen naar de huisarts die vervolgens naar de juiste behandelaar verwees. Dat kon een optometrist zijn, een oogarts of een revalidatie-instelling voor slechtzienden. De persoonsgegevens, bevindingen van de screener, huisarts en oogarts werden ingevuld op een speciaal formulier en met de bewoner meegegeven. Na invullen van de bevindingen en eventuele verwijzing kwam dit formulier met de bewoner weer terug naar de zorginstelling. De gegevens van dit formulier werden door de screener ingevoerd in de speciale software.
Ongeveer zes weken na behandeling dient de visus van de bewoner opnieuw getest te worden om de uiteindelijke visusverbetering vast te stellen. Meestal wordt dit door de behandelaar gedaan, maar als dat niet het geval is kan de screener dit doen.
Als een bewoner één of meerdere testen niet kon voltooien was het aan de screener om te beoordelen of verwijzing naar de huisarts nodig was. Indien de algehele conditie van de bewoner zodanig was dat verbetering van de kwaliteit van leven niet te verwachten was werd van verwijzing afgezien.
De opzet was de bevindingen bij onderzoek door de screener te vergelijken met die van de huisarts en de oogarts en zo de kwaliteit van de screening te toetsen. Maar omdat de formulieren vaak niet of niet compleet werden ingevuld,bleek dit niet haalbaar. Daarom werd een validatie van de materialen uitgevoerd door dertig bewoners (zestig ogen) zowel door een screener met de screeningskaarten als door een ervaren optometrist met eigen testmaterialen te laten onderzoeken. De bevindingen per oog van beide onderzoekers werden vergeleken, waarbij er van uitgegaan werd dat de bevindingen van de optometrist correct zijn. De mate van overeenkomst werd aangegeven als Cohen’s Kappa: ‘uitstekend’ (0,81–1,0), ‘goed’ (0,61–0,80), ‘matig’ (0,41–0,60), ‘gering’ (0,21–0,40) en ‘slecht’ (<0,20). 17
De inventarisatie van de knelpunten is gebaseerd op de vele gesprekken met de screeners, de leidinggevenden en de projectbegeleiding van Visio.
Dit onderzoek is niet voorgelegd aan de medisch ethische toetsingscommissie. Deelname aan de screening was geheel op vrijwillige basis na uitgebreide voorlichting. De screener liet testkaarten zien waarbij de bewoner diende aan te geven wat hij of zij kon zien. De screener voerde geen invasief onderzoek uit en stelde geen diagnose. Eventuele behandeling werd in overleg met de bewoners en/of familie geregeld door de huisarts.
Resultaten
De opzet van het onderzoek wordt getoond met behulp van een stroomdiagram (Figuur 1). Naast de verschillende stadia is het aantal bewoners aangegeven wat in elk van de stadia gezien is.
Uit het diagram blijkt dat er forse uitval is in de verschillende stadia van dit onderzoek.
In totaal zijn 504 van de 640 bewoners (78,8%) uit twee zorginstellingen (Brabant Zorg en Vivent) op totaal acht locaties naar de screening gekomen (Tabel 1). De deelname varieerde van 27,8% in ’t Geerke tot 100% in De Lindeboom. Het is niet bekend waarom 136 van de 640 bewoners (21,3%) niet hebben meegedaan aan dit project en wat hun visuele status was.
Van de 504 gescreende bewoners waren er 211 (41,9%) zonder afwijkingen, ofwel met afwijkingen en adequate oogzorg, ofwel met afwijkingen waarbij actie niet geïndiceerd was (Tabel 2). Bij 210 (41,7%) bewoners werden afwijkingen gezien waarvoor zij naar de huisarts verwezen werden. De overige 83 bewoners weigerden de test (51) of lieten zich wel testen maar weigerden verwijzing naar de huisarts en eventuele verdere behandeling (32).
Tabel 2 Verwijzing door screener naar huisarts of optometrist naar visus bij screening
| Verwezen | Niet verwezen | Geweigerd | Eindtotaal | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | n | % | n | % | |
| Ziet goed bdz. (VA≥0,1) | 61 | 29,0% | 155 | 73,5% | 9 | 28,1% | 225 | 49,7% |
| Ziet redelijk bdz. (VA≥0,3) | 32 | 15,2% | 9 | 4,3% | 2 | 6,3% | 43 | 9,5% |
| Slechtziend ez. (VA<0,3) | 28 | 13,3% | 12 | 5,7% | 4 | 12,5% | 44 | 9,7% |
| Slechtziend bdz. (VA<0,3) | 31 | 14,8% | 7 | 3,3% | 1 | 3,1% | 39 | 8,6% |
| Zeer slechtziend ez. (VA<0,1) | 26 | 12,4% | 18 | 8,5% | 3 | 9,4% | 47 | 10,4% |
| Zeer slechtziend bdz. (VA<0,1) | 11 | 5,2% | 5 | 2,4% | 3 | 9,4% | 19 | 4,2% |
| Onderzoek niet mogelijk | 21 | 10,0% | 5 | 2,4% | 10 | 31,3% | 36 | 7,9% |
| Eindtotaal | 210 | 100,0% | 211 | 100,0% | 32 | 100,0% | 453 | 100,0% |
VA visual acuity, ez eenzijdig, bdz beiderzijds
Bij 93 (44,3%) van deze 210 verwezen bewoners was de visus 0,3 of beter, maar waren er andere klachten als een positieve Amslertest, beperkingen in het gezichtsveld, diabetes waarvoor niet eerder een oogarts geconsulteerd was, wazig zien, droge of tranende ogen.
In totaal waren 49 van de 504 bewoners niet in staat de visustest te voltooien. Dit varieerde van 2,4% in ‘Mariaoord’ (MO) tot 28,8% in ‘Het Zonnelied’ (ZL). Dit waren vooral bewoners met ernstige psychogeriatrische problemen.
De huisarts heeft 135 bewoners gedocumenteerd gezien: 98 van hen zijn doorverwezen naar de oogarts, tien naar een optiekzaak, één naar Visio en bij 21 is geen verdere actie ondernomen. De overige 75 zijn niet door de huisarts gezien of wel gezien maar niet geregistreerd. Oogartsen hebben 69 van de 98 doorverwezen bewoners onderzocht, waarvan 43 in de zorginstelling. Mogelijk zijn meer bewoners door oogartsen gezien maar zijn de formulieren voor hen niet volledig ingevuld of niet geretourneerd.
Evaluatie van de interventie
Validatie van de screening methode en van de materialen
Wanneer de resultaten van de visus voor veraf en dichtbij werden gegroepeerd als ‘goed’ (ziet 0,3 of beter) of ‘niet goed’ (ziet minder als 0,3), kon ook de sensitiviteit en specificiteit en de positieve en negatieve voorspellende waarde (PVW, respectievelijk NVW) berekend worden. Cohen’s Kappa varieerde van gering voor de leestest, tot matig en goed voor het gezichtsveld en matig en uitstekend voor visus veraf. Resultaten voor de Amslerkaart konden niet berekend worden omdat teveel observaties misten.
Tabel 3 laat zien dat de sensitiviteit van de screeners hoog ligt en de specificiteit lager. Dit betekent dat de screeners neigden tot ‘over-diagnosticeren’: zij identificeerden een aantal mensen met een visuele beperking die deze in werkelijkheid niet hadden of schatten de visuele beperking ernstiger in dan deze in werkelijkheid was. Daar staat tegenover dat zij zelden mensen misten die echt een visuele beperking hadden.
Tabel 3 Vergelijking van bevindingen van screener en optometris
| Kappa | Sens. | Spec. | PVW | NVW | |
|---|---|---|---|---|---|
| Veraf zien rechteroog | 0,52 | 96,2% | 66,7% | 90,6% | 71,4% |
| Veraf zien linkeroog | 0,92 | 100,0% | 88,9% | 98,1% | 100,0% |
| Gezichtsveld rechteroog | 0,54 | 97,7% | 66,7% | 95,5% | 66,7% |
| Gezichtsveld linkeroog | 0,63 | 100,0% | 66,7% | 93,0% | 100,0% |
| Lezen | 0,35 | 91,5% | 75,0% | 98,0% | 28,6% |
Sens Sensitiviteit kans dat de test een positieve waarde geeft bij mensen die de aandoening in werkelijkheid hebben, Spec Specificiteit kans dat de test een negatieve waarde geeft bij mensen die de aandoening in werkelijkheid niet hebben, PVW Positief voorspellende waarde: percentage mensen met een positieve test die daadwerkelijk de aandoening hebben, NVW Negatief voorspellende waarde: percentage mensen met een negatieve test die de aandoening niet hebben
Prevalentie van blindheid en slechtziendheid onder ouderen in zorginstellingen
Van de 420 bewoners bij wie een visustest kon worden afgenomen waren er 19 (4,5%) beiderzijds ernstig slechtziend (visus <0,1 in het beste oog met beschikbare correctie) en 39 (9,3%) beiderzijds slechtziend (visus <0,3–0,1 in het beste oog). Daarnaast waren 47 bewoners (11,2%) ernstig slechtziend en 46 (11,0%) slechtziend in één oog, samen 22,2%. De overige bewoners zagen redelijk (visus >0,3 in beide ogen) of goed (visus >0,5 in beide ogen). Tabel 4 geeft de verdeling weer per zorginstelling en voor alle instellingen samen.
Tabel 4 Visus met beschikbare correctie in het beste oog naar locatie
| Visus | NH | LS | LB | NK | ZL | WL | GK | MO | Totaal | % |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Ziet goed bdz. (VA≥0,5) | 20 | 17 | 18 | 21 | 21 | 25 | 2 | 102 | 226 | 53,8% |
| Ziet redelijk bdz. (VA≥0,3) | 4 | 4 | 4 | 4 | 6 | 7 | 14 | 43 | 10,2% | |
| Slechtziend ez. (VA<0,3–0,1) | 5 | 3 | 6 | 3 | 7 | 7 | 1 | 14 | 46 | 11,0% |
| Slechtziend bdz. (VA<0,3–0,1) | 4 | 3 | 5 | 1 | 6 | 8 | 1 | 11 | 39 | 9,3% |
| Zeer slechtziend ez. (VA<0,1) | 7 | 6 | 7 | 4 | 5 | 7 | 1 | 10 | 47 | 11,2% |
| Zeer slechtziend bdz. (VA<0,1) | 2 | 1 | 2 | 1 | 6 | 4 | 3 | 19 | 4,5% | |
| Eindtotaal | 42 | 34 | 42 | 34 | 51 | 58 | 5 | 154 | 420 | 100,0% |
VA visual acuity, ez eenzijdig, bdz beiderzijds
Belangrijkste oorzaken van visuele beperkingen
De belangrijkste aandoeningen die door de oogarts werden vast gesteld zijn weergegeven in Tabel 5. Cataract was de meest geziene aandoening (69 ogen; 51,1%). De interventies staan vermeld in Tabel 6. Bij tien bewoners (14,5%) met cataract in beide ogen en een visus van <0,3 in het beste oog werd een staaroperatie uitgevoerd. Van de 22 overige bewoners met bilateraal cataract kregen zes een bril voorgeschreven en 14 weigerden verdere actie of deze was voor hen (nog) niet geïndiceerd. Bij twee bewoners was geen aandoening ingevuld. In totaal werd bij 43 bewoners (62,3%) geen verdere actie geadviseerd of werd de geadviseerde behandeling geweigerd. Bij een groot deel van deze bewoners was sprake van dementie in diverse stadia.
Tabel 5 Aandoeningen bij bewoners die door oogarts onderzocht zijn (ogen)
| Afwijking | Ogen | % |
|---|---|---|
| Cataract | 69 | 51.1% |
| LMD | 18 | 13.3% |
| Glaucoom | 4 | 3.0% |
| Overig | 26 | 19.3% |
| Geen afwijkingen | 18 | 13.3% |
| Totaal | 135 | 100.0% |
LMD leeftijdsgebonden maculadegeneratie
Tabel 6 Aanbevolen interventies bij bewoners die door oogarts onderzocht zijn (ogen)
| Interventie | Ogen | % |
|---|---|---|
| Nieuwe bril | 9 | 13,0% |
| Cataract operatie | 10 | 14,5% |
| Nastaar behandeling | 1 | 1,4% |
| Laser behandeling (DR) | 0 | 0,0% |
| Medicijnen | 3 | 4,3% |
| Visueel hulpmiddel | 1 | 1,4% |
| Rehabilitatie | 0 | 0,0% |
| Overige actie | 2 | 2,9% |
| Geen actie | 43 | 62,3% |
| Totaal | 69 | 100,0% |
DR Diabetische Retinopathie
Bepalen van de visusverbetering na interventie
Slechts in enkele gevallen kon de visus na de interventie vastgesteld worden. Dat waren voornamelijk bewoners die een staaroperatie hadden gehad en zeer tevreden waren met hun verbeterde visus. Bij anderen was geen behandeling en dus ook geen verbetering van de visus mogelijk, meestal in geval van LMD. De meeste bewoners zaten echter nog in het zorgtraject, waren in afwachting van een afspraak of hadden nog geen besluit genomen.
Effectiviteit van de zorgketen: inventarisatie van knelpunten
Hoewel bij de start van het project alle zorginstellingen enthousiast met de visusscreening begonnen werd dit geleidelijk aan minder en moest in een aantal gevallen een optometrist van Visio ingeschakeld worden om de screening voort te zetten. Waarschijnlijk is de lage opkomst in een aantal zorginstellingen een gevolg van het vrijblijvende karakter van de screening en van het vroegtijdig stoppen met de screening. Het kan zijn dat bewoners die niet voor de screening kwamen geen visusproblemen hadden, of dat ze die wel hadden maar er geen actie op wilden ondernemen.
De volgende knelpunten kwamen in de praktijk naar voren:
- Zorginstellingen nemen geen verantwoordelijkheid: Visusscreening werd niet gezien als structurele zorg voor de eigen bewoners met potentieel flinke gezondheidswinst, maar als een tijdelijk, van buiten opgelegd project. Het werd geen routine activiteit in de deelnemende zorginstellingen. De meeste screeners deden dit met veel enthousiasme naast hun normale werk, maar kregen daar meestal geen extra uren voor. Leidinggevenden bemoeiden zich na de start nauwelijks meer met de screening en er werd zelden extra tijd voor vrijgemaakt. In enkele zorginstellingen werd de screening door de eigen medewerker voortijdig gestopt en is later voortgezet door een optometrist van Visio.
- Geringe betrokkenheid huisartsen: In de meeste zorginstellingen voor ouderen zijn meerdere huisartsen en/of specialisten ouderengeneeskunde actief. Hoewel zij actief op de hoogte gebracht zijn van dit project en hun vertegenwoordigers deelnamen aan de Delphi-rondes en klankbordgroep, was hun inbreng gering. De meeste huisartsen zagen voor zichzelf geen actieve taak in dit proces, buiten het verstrekken van de verwijzing. Feedback van huisartsen was minimaal en het verslagleggingformulier kwam vaak niet of niet-ingevuld terug. Daardoor was de follow-up incompleet en wist de verzorging niet wat er verder met de bewoner gebeurde.
- Trage besluitvorming of afwijzing van zorg door bewoner: Ouderen zagen vaak op tegen de behandeling of operatie, vonden het veelal moeilijk zelf te beslissen en wilden eerst overleg met kinderen of familie. Daarnaast waren zij vaak afhankelijk van anderen voor elk bezoek aan optiekwinkel of ziekenhuis. Ongeveer één derde van hen wilde om deze reden geen verdere actie. Directe zorg, zoveel mogelijk in de zorginstelling, zou hier veel aan kunnen verbeteren.
- De oogarts in een nieuwe rol: Ook van de oogartsen kwam nauwelijks feedback en daardoor was de zorginstelling niet op de hoogte wat er verder met de bewoner gebeurde. Toen bleek dat sommige bewoners moeite hadden om op de polikliniek oogheelkunde te komen heeft een oogarts van het Jeroen Bosch Ziekenhuis verwezen bewoners (43) in de zorginstelling onderzocht en daarmee werd de feedback veel beter.
- Niet duidelijk wie de regie heeft: De zorginstellingen gaven in de Delphi-rondes aan dat zij de eerste verantwoordelijke zijn voor de gezondheid van hun bewoners. Maar informatie over wat er na de screening met een doorverwezen bewoner gebeurde kwam niet door en deze gegevens kwamen dan ook niet in het registratiesysteem. Ook binnen de zorginstelling werd deze informatie meestal niet doorgegeven. Daardoor was het zeer lastig om bij te houden wat er met de bewoner afgesproken was en kon de zorgketen niet goed functioneren.
- Beperkingen van registratie en informatiesysteem: Het bijhouden van gegevens kostte veel tijd en er werden geregeld fouten gemaakt bij de invoer in de speciale software. Tijdgebrek van de screeners was een groot probleem. Daarnaast bleek het heel lastig om deze software op het netwerk van de verschillende zorginstellingen geplaatst te krijgen.
Het verslagleggingformulier was zo ontworpen dat zowel de bevindingen van screener, huisarts of optometrist en de oogarts genoteerd en vergeleken konden worden. Daarmee zou de kwaliteit van de screening en het daaropvolgende onderzoek gemeten kunnen worden. Het formulier bleek echter nauwelijks ingevuld te worden door de huisarts en de oogarts. De huisarts ging er van uit dat de screener gekwalificeerd was en deed zelden zelf onderzoek. De oogarts schreef in de meeste gevallen alleen de diagnose op en het advies aan de patiënt. Daarmee kon de onderlinge toetsing niet uitgevoerd worden.
Discussie
De validatie van de screening methode liet zien dat de screeners een lichte neiging hebben tot over-diagnosticeren. Op zich is dat niet erg maar het betekent wel dat een aantal bewoners als ‘vals positief’ wellicht onnodig wordt doorverwezen. In deze studie hebben de meeste screeners een redelijk aantal bewoners kunnen onderzoeken. Wanneer deze aantallen in de routinesituatie lager zijn, is het de vraag of zij hun vaardigheid kunnen behouden. Bij verandering van verantwoordelijkheden of baan moeten nieuwe screeners opgeleid worden.
De prevalentie van bilaterale visuele beperkingen onder ouderen in zorginstellingen van 13,8% is fors lager dan de landelijke schatting van 43% en eerdere studies naar slechtziendheid onder ouderen in zorginstellingen. 1 , 18 Waarschijnlijk ligt de werkelijke prevalentie hoger omdat de meeste van de 51 bewoners die bij de screening onderzoek en verwijzing weigerden, reeds onder behandeling van een oogarts waren. Maar zelfs met alle beperkingen toont deze studie opnieuw aan dat de prevalentie van visuele beperkingen onder ouderen in zorginstellingen hoog is en dat dit in veel gevallen nog goed te behandelen is.
Cataract was bij ruim de helft van de bewoners de oorzaak van de visuele beperking. Opvallend was dat refractie afwijkingen niet als oorzaak genoemd werden terwijl negen bewoners met een visus <0,3 in één of beide ogen een bril voorgeschreven kreeg.
Het vaststellen van de uiteindelijke visus na interventie was slechts bij enkele bewoners uitgevoerd, meestal na een cataract operatie of een nieuwe bril.
Het NOVO project heeft niet de resultaten opgeleverd die bij de start beoogd waren. Misschien waren de doelstellingen te ambitieus en de tijd te kort om alles goed uit te voeren. Van veel van de onderzochte ouderen waren de gegevens niet compleet: deels omdat ze nog niet het hele traject van screening, verwijzing en behandeling hadden doorlopen; deels omdat dat misschien wel het geval was, maar dat niet geregistreerd is. In een aantal verpleeg- en verzorgingshuizen is de visusscreening voortijdig gestopt. Deze activiteit kon niet geïntegreerd worden in de routine werkzaamheden van de medewerkers. Om toch de geplande onderzoekspopulatie te halen werden optometristen van Visio ingezet.
Toch zijn er stappen in de goede richting gezet. Het is zinvol de ervaringen opgedaan in deze studie te analyseren en deze te gebruiken om het hoge aantal ouderen in zorginstellingen met vermijdbare blindheid en slechtziendheid terug te dringen.
Het is jammer dat ondanks uitgebreide inspraak en regelmatige bijeenkomsten van de klankbordgroep om een maximale inbreng van alle betrokken hulpverleners te verzekeren, de zorgketen in dit project niet goed functioneerde. Deze zal nog eenvoudiger en korter moeten worden.
Een voordeel van screenen door eigen personeel van de zorginstelling was wel dat de opkomst en medewerking van bewoners hoger was dan gerapporteerd door de Oogbus, Ergra of de huisopticien, omdat het in de vertrouwde omgeving plaats vond door bekende medewerkers. 19
Organiseren van een effectieve zorgketen
Op basis van de ervaringen in dit project wordt een nieuwe aanpak voorgesteld waarbij een ziekenhuis met een oogheelkundige afdeling of een oogheelkundig medisch centrum (OMC) een samenwerkingsovereenkomst aangaat met zorginstellingen voor ouderen in de regio. Ons advies is om alleen de nieuwe opnames actief een visustest aan te bieden. Als mensen langdurig zijn opgenomen in een verzorgings- of verpleeghuis wordt hun algemene conditie vaak slechter en de bereidheid om hulp te zoeken voor hun oogprobleem minder. Natuurlijk kan elke bewoner op verzoek ook een visusscreening aangeboden worden.
- Visusscreening bij opname van elke nieuwe cliënt door medewerker van de zorginstelling samen met een optometrist van het ziekenhuis of OMC. De optometrist komt als er 5–10 bewoners te onderzoeken zijn. In de praktijk zal dat neerkomen op een middag per kwartaal. Voor de zorginstelling zelf is het ook heel zinvol te weten hoe de visus van de bewoner is. Bij opname zijn de meeste bewoners nog gemotiveerd om zich te laten behandelen.
- De optometrist verwijst waar nodig direct naar de oogarts, optiekzaak of revalidatie- instelling voor slechtzienden en informeert de huisarts en de zorginstelling.
- Monitoring software dient beter geïntegreerd te worden in het bestaande zorgplan en software van de zorginstelling.
- Scholing van personeel en verlichting- en inrichtingsadvies verzorgen voor zorginstelling.
- Contact met cliëntenorganisaties voor advies aan slechtzienden en lotgenotencontact.
Bovengenoemde aanpak kan alleen slagen als de zorginstellingen zelf ook hun verantwoordelijkheid nemen voor hun eigen cliënten. Er valt veel te winnen aan kwaliteit van leven en het voorkomen van valaccidenten en depressies, terwijl de totale kosten relatief gering zijn.
Naar verwachting zal in de toekomst aan ouderen met een zorgzwaartepakket (ZZP) 1 tot en met 4 niet langer een verblijfsindicatie wordt afgegeven. 20 Deze ouderen blijven dus langer zelfstandig wonen. Met meer dan 2,3 miljoen zelfstandig wonende ouderen van 65 jaar en ouder is visusscreening van deze hele bevolkingsgroep geen optie. Intensivering van voorlichting over oogaandoeningen aan ouderen, zoals de campagne ‘Beter Zien’ van de Unie KBO, heeft dan waarschijnlijk meer resultaat. 21
Daarnaast zal de eerstelijnszorg, huisartsen, thuiszorg en opticiens/optometristen, meer alert moeten worden op het identificeren van ouderen met vermijdbare visuele beperkingen.