Inleiding
In 2011 formuleerde de Hoge Gezondheidsraad (HGR) een advies betreffende de impact van psychofarmaca op de gezondheid van ouderen.1 Dit advies vloeide voort uit de vaststelling dat het gebruik van psychofarmaca in de Belgische populatie de voorbije tien jaar gestegen was, hoewel de prevalentie van psychiatrische problemen ongewijzigd bleef. Deze toename van psychofarmacagebruik doet zich vooral voor in de hogere leeftijdscategorieën. In België neemt 35 % van de 75- plussers een slaap- of kalmeringsmiddel (benzodiazepine of Z-product), hetzij 40 % vrouwen en 26 % mannen op deze leeftijd.2 In Belgische woonzorgcentra (WZC) gebruikt 79 % van de bewoners psychofarmaca; (54 % gebruikt een slaap- of kalmeringsmiddel, 40 % een antidepressivum en 33 % een antipsychoticum).3 In Nederlandse woonvoorzieningen krijgt meer dan 1 op de 4 bewoners met dementie (29 %) antipsychotica toegediend, 23 % antidepressiva, 21 % benzodiazepines en 17 % slaapmiddelen.4
Gezien hun verhoogde gevoeligheid voor de ongewenste effecten van psychofarmaca kan onoordeelkundig gebruik ervan bij ouderen leiden tot verschillende ernstige gezondheidsproblemen, waaronder een verhoogd valrisico. Slaap- of kalmeringsmiddelen, antidepressiva en antipsychotica verhogen het risico op een val met een factor 1,6 tot 1,7 door bijwerkingen zoals overdreven sedatie, gestoorde motorische coördinatie, duizeligheid en orthostatische hypotensie.5‘6‘7 Valincidenten gaan op hun beurt gepaard met potentieel ernstige fysieke en psychosociale gevolgen en kennen een belangrijke maatschappelijke en economische impact. Het probleem is omvangrijk, met één derde van de thuiswonende ouderen dat jaarlijks minimum één maal ten val komt. In WZC hebben vrijwel alle bewoners een verhoogd valrisico, met een gemiddeld aantal valincidenten per bed van 1,4 per jaar bij ouderen met een fysieke zorgbehoevendheid dat tot 6,2 oploopt bij ouderen met een psychogeriatrisch profiel.8
Het advies van de HGR 1 onderstreept de noodzaak tot oordeelkundig voorschrijven van psychofarmaca bij ouderen met een strikte indicatiestelling, aandacht voor de niet-medicamenteuze aanpak, beperking van toediening in tijd en, waar mogelijk, afbouw bij chronisch gebruik. Het afbouwen/stoppen van psychofarmaca bij ouderen in welbepaalde omstandigheden is immers mogelijk gebleken voor slaap- of kalmeringsmiddelen, 9‘10‘11‘12
antipsychotica 13‘14 en antidepressiva.15 Daarenboven is de graduele afbouw van psychofarmaca ook een effectieve strategie om valincidenten op significante wijze te reduceren.16‘17‘18
Een praktisch, Nederlandstalig instrument om gezondheidswerkers te ondersteunen bij het rationaliseren van psychofarmacagebruik bij ouderen met het oog op valpreventie, bleek nog niet beschikbaar. Daarom werd vanuit het Expertisecentrum voor Val- en fractuurpreventie Vlaanderen (EVV) specifiek nagedacht over de ontwikkeling van dergelijk instrument, geïnspireerd op het initiatief van Bulat et al.18‘20‘21Deze laatste auteurs ontwikkelden verschillende algoritmes voor het medicatiebeleid bij ouderen met een verhoogd valrisico bedoeld voor eerstelijnsgezondheidswerkers. Het huidige artikel beschrijft de update en vertaalslag van dit instrument naar de situatie in Vlaanderen, met verbreding van de doelgroep naar artsen, (hoofd)verpleegkundigen, klinische apothekers en paramedici betrokken bij de medische zorg aan ouderen in zowel de eerstelijnszorg als de residentiële setting.
Procedure
Een multidisciplinaire werkgroep (EVV-werkgroep medicatie) bestaande uit huisartsen, geriaters, verpleegkundigen, apothekers, psychologen en algemene preventiemedewerkers werd opgericht en hield in totaal vijf bijeenkomsten tussen juni 2013 en januari 2015. De gezondheidswerkers, verbonden aan wetenschappelijke organisaties, beroepsverenigingen, koepelorganisaties en verschillende academische instellingen verspreid over Vlaanderen, werden geselecteerd op basis van hun specifieke expertise in de domeinen van farmacologie, geriatrie, osteoporose en valpreventie. Het doel van de werkgroep was het uitwerken van een praktisch en bruikbaar instrument voor het oordeelkundig aanwenden van psychofarmaca bij ouderen met het oog op valpreventie. De beoogde doelgroep waren artsen, apothekers, verpleegkundigen en paramedici betrokken bij de zorg aan de oudere, zowel in de thuis-, residentiële als de acute ziekenhuissetting.
Vertrekpunt was het initiatief van Bulat et al.19‘20‘21 In dat initiatief ontwikkelden multidisciplinaire werkgroepen van artsen, nurse practitioners en apothekers een klinische praktijkrichtlijn voor eerstelijnsgezondheidswerkers om het medicatiegerelateerd valrisico te verminderen. Na literatuurreview werd door middel van groepsconsensus finaal een samenvattend algoritme en zeven subalgoritmes per geselecteerde klasse hoogrisicomedicatie ontwikkeld (slaap- of kalmeringsmiddelen, cardiovasculaire medicatie, antidepressiva, antipsychotica, anticholinergica, anticonvulsiva, anticoagulantia). Bij elke patiënt die zich aanbood in de valkliniek gingen nurse practitioners de aanwezigheid na van 1) hoogrisicomedicatie in het voorschrift; 2) ongewenste effecten die dringende interventie vereisen en 3) een gepaste indicatie voor het nemen van deze hoogrisicomedicatie. Vervolgens werd per medicatieklasse het voorschrijfpatroon in kaart gebracht (type/klasse medicatie, dosis en frequentie, combinaties, duur en therapietrouw) en doorverwezen naar één van de zeven subalgoritmes waar specifieke richtlijnen worden gegeven betreffende de aangewezen duur van behandeling, farmacologische alternatieven, niet-medicamenteuze maatregelen en educatie over verhoogd valrisico.
Om een actuele vertaalslag en update van dit instrument naar de situatie in Vlaanderen te maken, verzamelde de werkgroep informatie uit recente systematische reviews, meta-analyses en primair onderzoek over medicatiegerelateerd valrisico.5‘6‘7‘16‘22 Daarnaast werden de aanbevelingen van het WZC Formularium 2014 23 geraadpleegd. Het WZC formularium fungeert als leidraad bij het oordeelkundig, wetenschappelijk verantwoord en kwalitatief voorschrijven van geneesmiddelen bij ouderen. Het wordt opgesteld door huisartsen en apothekers, is bedoeld voor alle zorgverstrekkers en wordt jaarlijks geactualiseerd. Zijnde van Belgische oorsprong vormt het formularium een voor de hand liggende bron bij de vertaalslag van de algoritmes naar Vlaanderen.
De verwerking van deze informatie aangevuld met expertopinie van de leden van de werkgroep leidde tot volgende uitgangspunten bij de ontwikkeling van het uiteindelijke instrument:
- focus op psychofarmaca (slaap- en kalmeringsmiddelen, antidepressiva, antipsychotica) aangezien hierover de grootste wetenschappelijke evidentie in relatie tot valrisico bestaat;
- kort- en langwerkende benzodiazepines en Z-producten (zolpidem, zaleplon, zopiclon) worden als één groep beschouwd gezien de gerelateerde valrisico’s vergelijkbaar zijn;6‘7
- toevoeging van richtlijnen met het oog op het oordeelkundig opstarten van psychofarmaca indien noodzakelijk;
- aanbieden van een algemeen kader waarbinnen de keuze voor psychofarmaca verantwoord wordt.
Resultaat
Bovenstaande procedure resulteerde in vier steekkaarten: één steekkaart met algemene achtergrondinformatie en drie steekkaarten met algoritmes voor oordeelkundig gebruik van psychofarmaca in het kader van verhoogd valrisico bij ouderen. De steekkaart van de benzodiazepines/Z-producten werd ter illustratie toegevoegd (zie fig. 1 en 2). Alle steekkaarten zijn vrij beschikbaar via www.valpreventie.be of kunnen opgevraagd worden bij de auteurs.
De steekkaart achtergrondinformatie geeft de problematiek betreffende het gebruik van psychofarmaca in de oudere populatie weer en legt de link met valrisico. Daarnaast worden het doel, de doelgroep en procedure van de algoritmes verduidelijkt en staan enkele belangrijke kanttekeningen en kernboodschappen voor voorschrijfgedrag en medicatiegebruik bij ouderen opgesomd. Zo wordt er uitdrukkelijk op gewezen dat afbouw van medicatie die valrisico verhoogt, geen doel op zich mag zijn. Farmacotherapeutische beslissingen worden gebaseerd op een brede evaluatie van de patiënt en niet uitsluitend door rigide toepassing van het algoritme. De medicamenteuze preventie van fracturen werd in deze algoritmes buiten beschouwing gelaten. Hiervoor wordt doorverwezen naar andere aanbevelingen.24
De drie specifieke algoritmes zijn op een gelijkaardige manier opgebouwd:
- Centraal staan de meest voorkomende indicaties opgesomd waarvoor het geneesmiddel in de praktijk voorgeschreven wordt.
- Vervolgens wordt aan weerszijden van de centrale kolom een opsplitsing gemaakt naar de situatie waarbij het geneesmiddel opgestart werd in het verleden (linkerkolom), en de situatie waarbij er een indicatie voor opstarten aanwezig is, maar nog geen geneesmiddel is opgestart (rechterkolom). Indien therapie in het verleden al werd opgestart, wordt per indicatie de aanbevolen tijdsduur van behandeling weergegeven, afbouw aangemoedigd en worden niet-medicamenteuze alternatieven weergegeven. Indien therapie nog niet opgestart werd, wordt in eerste instantie per indicatie aandacht besteed aan niet-medicamenteuze therapieën. Vervolgens worden voorkeursgeneesmiddelen gesuggereerd indien medicamenteuze therapie toch noodzakelijk is. Telkens wordt de aanbevolen behandelduur vermeld en aangeraden om bij aanvang meteen een stopdatum te vermelden.
- In de centrale kolom wordt overkoepelend advies gegeven om de patiënt in te lichten over het verhoogde valrisico bij gebruik van deze medicatie.
De achterzijde van elk algoritme geeft toelichting bij bepaalde gebruikte begrippen en een overzicht van ongewenste effecten en interacties. Daarnaast wordt verwezen naar bestaande aanbevelingen, richtlijnen en nationale campagnes. Hoewel de algoritmes specifiek gericht zijn op ouderen met valproblematiek, zijn de gehanteerde principes van toepassing op alle ouderen waarbij door specifiek geneesmiddelengebruik een medicatie-gerelateerd risico op vallen aanwezig is.
Discussie
Systematische reviews 16‘17‘18 tonen aan dat graduele afbouw van psychofarmaca een effectieve strategie is om vallen bij ouderen te voorkomen. Toch krijgen ouderen frequent psychofarmaca voorgeschreven, dikwijls op langdurige basis, ondanks een verhoogd valrisico en het feit dat valincidenten bij ouderen vaak gepaard gaan met ernstige gevolgen. Dit wijst op een belangrijke tegenstrijdigheid, te meer omdat afbouw van psychofarmaca mogelijk is gebleken.
Indien op zoek gegaan wordt naar verklaringen voor dit frequent gebruik, wordt in eerste instantie vaak gekeken naar de voorschrijver. De Hoge Gezondheidsraad 1 stelt vast dat artsen het moeilijk hebben om met bepaalde hulpvragen om te gaan en niet altijd over de communicatieve vaardigheden beschikken om een niet-medicamenteuze aanpak van het probleem aan de patiënt voor te stellen. Vooral in het geval van benzodiazepines leidt een eerste consultatie voor slapeloosheid, angst of stress vaak tot een eerste voorschrift.25 Psychofarmaca zoals slaap- en kalmeringsmiddelen en antipsychotica hebben ook een onmiddellijk effect, in tegenstelling tot psychotherapie.
De complexiteit van het probleem brengt met zich mee dat de oplossing niet gelinkt mag worden aan één enkele initiatiefnemer. Uit een project voor afbouw van psychofarmaca in WZC werd duidelijk dat het gebruik ervan in WZC een gedeelde verantwoordelijkheid is tussen bewoners, personeel, familieleden en mantelzorgers. Psychofarmaca afbouwen betekent dan ook dat alle betrokken partijen geïnformeerd en gesensibiliseerd moeten worden.26 Het is een multidisciplinair verhaal. Ook al behoort het voorschrijven van medicatie strikt genomen tot de taak van de arts, ook andere gezondheidswerkers moeten betrokken worden.
Het belang van een breed gedragen aanpak is niet gering, want het oordeelkundig aanwenden van psychofarmaca brengt andere uitdagingen met zich mee zoals beter omgaan met storend gedrag bij patiënten met dementie, of beter omgaan met gevoelens en uitingen van verlies of depressie. Verzorgend personeel moet hierin onderwezen en ondersteund worden. Onderzoek toont immers het belang van effectieve nietfarmacologische interventies voor de aanpak van agitatie bij ouderen met dementie. Opleiding van de betrokken zorgverleners speelt een cruciale rol bij het welslagen van de multidisciplinaire aanpak.27‘28
Daarnaast mag ook de rol van de oudere persoon zelf niet onderschat worden. Ouderen motiveren en zelfmanagement ondersteunen via empowerment, is namelijk één van de componenten van een succesvol psychofarmacabeleid. Tannenbaum et al [29] onderzochten het effect van een educatieve folder met informatie over slaapmedicatie op maat van de oudere persoon tegenover de gebruikelijke informatie van de huisarts bij 303 thuiswonende 65-plussers die minstens één benzodiazepine innamen. De educatieve folder was gebaseerd op de principes van sociaal-constructief leren en zelfredzaamheid. Uit de studie bleek dat ouderen die de folder ontvingen, vaker in overleg gingen met de huisarts of de apotheker over de noodzaak van slaapmiddelen. Meer dan een derde (38 %) slaagde erin het gebruik van benzodiazepines te stoppen of te reduceren. Na zes maanden was 27 % van de ouderen in de interventiegroep volledig gestopt in vergelijking met 5 % in de controlegroep. De auteurs besluiten dat de waarde van de patiënt als katalysator voor beslissingen om geneesmiddelengebruik te optimaliseren, niet mag worden onderschat. Het EVV werkte een Nederlandstalige vertaling van deze folder uit, aangepast aan de context in Vlaanderen. Deze folder is vrij beschikbaar via www.valpreventie.be.
Hoe kunnen de hier besproken algoritmes binnen deze context van cultuurverandering in de zorg voor ouderen een ondersteuning zijn?
De algoritmes vormen een leidraad om oordeelkundig gebruik van psychofarmaca in het kader van valrisico te implementeren. Een eerste functie ligt dus in de ondersteuning van de voorschrijver. De algoritmes geven immers informatie over niet-medicamenteuze alternatieven bij verschillende indicaties, suggesties bij opstart indien medicamenteuze behandeling noodzakelijk is en richtlijnen voor afbouw, zelfs bij langdurig gebruik. Een ander doel is het bevorderen van communicatie tussen verschillende gezondheidswerkers, zoals huisartsen, (hoofd)verpleegkundigen en apothekers. Zoals eerder aangehaald is de problematiek van psychofarmacagebruik bij ouderen een gedeelde verantwoordelijkheid. Ten slotte kunnen de algoritmes bijdragen tot het sensibiliseren van gezondheidswerkers. Of de algoritmes ook daadwerkelijk leiden tot een meer oordeelkundig gebruik van psychofarmaca bij ouderen dient verder onderzocht te worden, evenals de haalbaarheid en de toepasbaarheid van dit instrument in de praktijk. Daarnaast zal het noodzakelijk zijn de inhoud up-to-date te houden met de meest recente wetenschappelijke inzichten. Ten slotte wordt opgemerkt dat hoewel de algoritmes opgemaakt zijn in de Vlaamse context, ze evengoed in Nederland kunnen toegepast worden. In dat geval wordt aangeraden de facevaliditeit van de algoritmes na te gaan door Nederlandse experten.
Conclusie
Afbouw van psychofarmaca is een effectieve strategie om vallen bij ouderen te voorkomen. De hoger beschreven algoritmes vormen een onderdeel van een multidisciplinaire strategie om gezondheidswerkers te informeren, sensibiliseren en te ondersteunen bij oordeelkundig gebruik van psychofarmaca. De haalbaarheid en toepasbaarheid van de algoritmes moeten verder geëvalueerd en met regelmaat getoetst worden aan de huidige stand van de wetenschap.
Dankbetuiging.
Dank aan de leden van de werkgroep “Medicatie” van het Expertisecentrum Val- en fractuurpreventie Vlaanderen (EVV) voor hun constructieve en inzichtelijke bijdrage aan de uitwerking van de algoritmes: Jef Adriaenssens, Caroline Bogaerts, Eddy Dejaeger, Tinne Dilles, Sabrina De Winter, Veerle Foulon, Annelies Geeraerts, Evelien Gielen, Stefan Goemaere, Hilde Habraken, Elise Janssens, Geert Leysens, Koen Milisen, Mirko Petrovic, Goedele Strauven, Deborah Vanaken, Nele Van Den Noortgate, Olivia Vandeput, Stien Vandierendonck, Ellen Vlaeyen, †Arlette Wertelaers, Lieven Zwaenepoel.
Financiering.
Het Expertisecentrum Val- en fractuurpreventie Vlaanderen wordt gesubsidieerd door de Vlaamse Overheid, Agentschap Zorg- en Gezondheid. Het Agentschap was niet betrokken bij de uitwerking van dit artikel; noch bij het uitwerken en opstellen van de algoritmes beschreven in dit artikel.