Inleiding
Een teleconsult in de zorg is het voeren van een medisch consult tussen een zorgverlener en een patiënt op afstand. Dit kan via telefonische verbinding (belconsult) of via videoverbinding (beeldbellen). Het gebruik van teleconsulten heeft de afgelopen decennia langzaam aan populariteit gewonnen.1,2 Tijdens de COVID-19 pandemie vond een versnelde toename van het gebruik van belconsulten en beeldbellen plaats om de continuïteit van zorg te waarborgen tijdens de sociale afstandsregels.3,4 De Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) stelde een handreiking “videoconsulten” op waarin handvatten en praktische tips voor het juist invoeren, toepassen en registreren van videoconsulten worden beschreven.5
Geriatrische patiënten behoren tot de risicogroep voor de gevolgen van COVID-19 besmetting vanwege een verhoogd mortaliteitsrisico.6 Tijdens de COVID-19 pandemie werd hen geadviseerd zo veel mogelijk thuis te blijven, terwijl juist deze groep regelmatig ziekenhuiszorg nodig heeft vanwege de hoge prevalentie van multipele chronische aandoeningen. Om het infectierisico te beperken zou dus vooral deze groep potentieel baat hebben bij zorg op afstand via teleconsulten.
Onderzoek verricht naar ervaringen met het gebruik van teleconsulten bij geriatrische patiënten is echter beperkt. Een systematic review van de literatuur tot april 2020 beschrijft negen kleinschalige observationele studies over het gebruik van teleconsulten bij een geriatrische populatie.7 Hierbij wordt grote tevredenheid bij arts en patiënt beschreven. Deze vorm van consultvoeren lijkt kosteneffectief, bespaart de patiënt tijd en moeite voor transport en reduceert de wachttijd tot een eerste afspraak. Als nadeel wordt moeilijke communicatie (door onder andere verminderd gehoor) en technische belemmeringen beschreven. Ook het ontbreken van lichamelijk onderzoek komt in deze review naar voren als een beperkende factor. De studies werden uitgevoerd in de Verenigde Staten van Amerika, China, Canada en Australië.7 Tijdens de COVID-19 pandemie verschenen enkele artikelen waarin wordt beschreven hoe de poliklinische zorg voor geriatrische patiënten en patiënten met dementie via teleconsulten georganiseerd werd.8,9,10 In deze studies wordt niet specifiek beschreven welke elementen van zorg bij geriatrische patiënten mogelijk zijn via teleconsulten. Daarnaast wordt niet duidelijk of teleconsulten bij alle geriatrische patiënten mogelijk zijn, op basis van welke kenmerken patiënten geselecteerd kunnen worden en hoe dit praktisch georganiseerd kan worden. Geen van bovengenoemde studies is representatief voor de geriatrisch zorg in Nederland, gezien het vaak om landelijk gebied met minder goede toegang tot de gezondheidszorg gaat.
Het is vooralsnog onvoldoende onderzocht welke poliklinische zorg voor geriatrische patiënten zich leent voor teleconsulten. Klinisch geriaters en internisten ouderengeneeskunde organiseren in Nederland de poliklinische zorg in het algemeen rondom verschillende thema’s zoals geheugenproblematiek, vallen, polyfarmacie en besluitvorming rondom ingrijpende behandelingen. Complexe vraagstukken door multiproblematiek zouden teleconsulten kunnen bemoeilijken. Daarnaast kunnen problemen met visus en gehoor, geheugen en technische vaardigheden een beperkende factor vormen.11,12 De geriatrische patiëntenpopulatie is een zeer heterogene groep. Het doel van dit onderzoek is om meer inzicht te krijgen in welke vormen van poliklinische trajecten of elementen van zorg via teleconsulten kunnen worden uitgevoerd en met welke factoren rekening dient te worden gehouden bij het selecteren van patiënten hiervoor. Met deze resultaten hopen wij de tweedelijnszorg voor geriatrische patiënten via teleconsulten in Nederland te verbeteren.
Methode
Een enquête werd gestuurd naar alle internisten ouderengeneeskunde, klinisch geriaters en de arts-assistenten en physician assistants die werkzaam waren op een polikliniek geriatrie of interne ouderengeneeskunde in de Nederlandse ziekenhuizen. De enquête werd verspreid via een nieuwsbrief vanuit de desbetreffende beroepsverenigingen Nederlandse Internisten Vereniging (NIV), Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG) en Nederlandse Associatie Physician Assistants (NAPA). De Beroepsvereniging Verzorgenden Verpleegkundigen Vereniging (V&VN) maakte de keuze om de enquête niet onder hun leden te verspreiden. De enquête was online in te vullen via SurveyMonkey tussen 14 oktober en 15 november 2020, dus na de eerste COVID-19 golf. Er werd na twee weken en drie weken tot twee keer toe een verzoek tot invullen herhaald.
De enquête werd door de auteurs opgesteld ten behoeve van dit onderzoek en bevatte vragen over belconsulten en beeldbellen in de zorg (supplement 1). Een belconsult werd gedefinieerd als consultvoering op afstand met behulp van telefonische verbinding. Beeldbellen werd gedefinieerd als digitale consultvoering op afstand met bijbehorend beeld van de zorgverlener en patiënt. Het eerste deel van de enquête betrof vijf meerkeuzevragen over demografische eigenschappen van de deelnemers, namelijk leeftijd, geslacht, functie en werkplek. Hierop volgenden tien vragen over belconsulten. Er werd gevraagd naar tevredenheid bij de zorgverleners en naar hoe de zorgverleners de tevredenheid bij hun patiënten inschatten. Vervolgens werd gevraagd welke typen van patiëntzorg volgens de zorgverleners uitvoerbaar zijn met belconsulten. In het onderdeel over beeldbellen werd via een meerkeuzevraag gevraagd hoeveel ervaring deelnemers hadden. Deelnemers die ervaring met beeldbellen hadden, kregen hier acht extra vragen over. Dit waren meerkeuzevragen naar de typen van patiëntenzorg waar ze ervaring mee hadden, het programma dat gebruikt werd en tevredenheid bij zorgverlener en patiënt. Nadien mochten alle deelnemers redenen aangeven om wel/meer en niet/minder gebruik te maken van beeldbellen. Hierbij werden enkele opties gegeven, waarbij meerdere antwoorden mogelijk waren met ruimte voor eigen aanvullingen. Vervolgens werd aan alle deelnemers gevraagd welke vormen van patiëntencontacten uitvoerbaar zijn via beeldbellen. Uiteindelijk mochten de zorgverleners aangeven of ze in de toekomst gebruik wilden maken van beeldbellen. Er werd steeds open ruimte voorzien voor toelichting. De vragen naar tevredenheid werden opgesteld volgens de 5-punts Likert-schaal en worden in de resultaten in drie categorieën weergegeven, waarbij in de analyse zeer ontevreden en enigszins ontevreden werden samengevoegd en ook zeer tevreden en enigszins tevreden werden samengevoegd. Bij de vraag naar welke typen van patiëntenzorg mogelijk zijn via teleconsulten, waren vier mogelijke categorieën als antwoord (mogelijk, neutraal, niet mogelijk, niet van toepassing). De resultaten hiervan worden in twee categorieën gerapporteerd, namelijk mogelijk en niet mogelijk. We presenteren de resultaten door middel van beschrijvende statistiek.
Resultaten
Deelnemers
In totaal werd de enquête verstuurd naar 853 zorgverleners, waarvan 705 artsen en 148 physician assistants. 80 deelnemers zijn begonnen met het invullen van de enquête, 12 stopten na het invullen van de demografische eigenschappen. 68 deelnemers uit 40 verschillende ziekenhuizen vulden het deel van de enquête over belconsulten in. Hiervan staakten er 5 met het invullen van de vragenlijst na het onderdeel over belconsulten. 1 deelnemer werd uitgesloten omdat deze niet bleek te werken in de zorg voor ouderen. Uiteindelijk vulden 62 mensen de hele enquête in, de responsrate voor het invullen van de volledige enquête was dus 7,3 %. De demografische eigenschappen van de deelnemers zijn weergegeven in tabel 1.
Tabel 1. Demografische eigenschappen deelnemers
Belconsulten
59 van de 67 deelnemers (88%) hebben het afgelopen jaar meer gebruik gemaakt van belconsulten dan de periode ervoor. Deelnemers kregen open ruimte om aan te geven wat ze het afgelopen jaar anders zijn gaan doen in het gebruik van belconsulten. 59 deelnemers beantwoorden deze open vragen. Hiervan geven 21 (31%) zorgverleners aan het afgelopen jaar vaker herhaalzorg telefonisch te hebben gedaan. Vijf (7%) deelnemers deelden (lab)uitslagen mee via een belconsult en er werd vaker (zes (9%) keer) met (verschillende) mantelzorgers en kinderen gebeld. 75% geeft aan tevreden te zijn over het gebruik van belconsulten met patiënten. 72% denkt dat patiënten deze tevredenheid delen. 75% van alle deelnemers vindt dat belconsulten in de toekomst goed afgewisseld kunnen worden met ziekenhuisbezoek. Tabel 2 geeft de gedetailleerde resultaten van deze vragen weer.
Tabel 2. Ervaring en tevredenheid met teleconsulten
Deelnemers kregen open ruimte om toe te lichten waarom ze al dan niet tevreden waren over het gebruik van belconsulten met hun patiënten. Deze vraag werd beantwoord door alle deelnemers. Veertien (21%) deelnemers geven aan de klinische blik en het lichamelijk onderzoek te missen. Nog eens veertien (21%) deelnemers denken dat communicatie of contact met de patiënt in het algemeen minder vlot verloopt via een belconsult. Zeven (10%) zorgverleners vinden gehoor problemen een drempel voor het voeren van belconsulten en zes (9%) zorgverleners vinden cognitieve problemen een beperkende factor bij beeldbellen. Zes (9%) deelnemers vinden dat belconsulten uiteindelijk meer tijd kosten dan de lokale zorg. Vijf (7%) deelnemers geven aan dat het belconsulten met een aantal patiënten erg goed ging en met andere patiënten juist erg moeizaam en dat een goede selectie van patiënt en mantelzorger dus noodzakelijk is.
Er was eveneens ruimte om toe te lichten waarom ze inschatten dat patiënten al dan niet tevreden waren bij het gebruik van belconsulten. Dit werd door 64 deelnemers (93%) ingevuld. Meest genoemde reden (negentien keer (28%) is dat het minder belastend is om niet naar het ziekenhuis te hoeven komen. Van alle deelnemers wordt door veertien (21%) deelnemers ingeschat dat patiënten face-to-face contact verkiezen boven telefonisch contact. Vijf (7%) deelnemers denken dat hun patiënten het vervelend en/of moeilijk vinden om de telefoon te gebruiken voor een medisch consult.
Beeldbellen
Ervaring met beeldbellen
21 deelnemers van de 62 deelnemers (34%) melden dat zij reeds gebruik gemaakt hebben van beeldbellen met hun patiënten (zie tabel 2.)
Beeldbellen werd het vaakst ingezet bij controle patiënten (81%). Twee derde van de zorgverleners geeft aan tevreden te zijn over deze contacten. Er wordt ook door een meerderheid (57%) ingeschat dat patiënten tevreden zijn over het gebruik van beeldbellen. De gedetailleerde resultaten worden weergegeven in tabel 2.
Mogelijkheden beeldbellen
Van de 62 deelnemers die het onderdeel van de enquête over beeldbellen ingevuld hebben, geven 50 (81%) deelnemers aan in de toekomst verder gebruik te willen (gaan) maken van beeldbellen.
Redenen om wel of vaker gebruik te maken van beeldbellen staan in tabel 3. De meest genoemde redenen zijn: het bespaart tijd en/of kosten voor de patiënt (69%), het is veiliger (geen infectierisico) (61%), het is gemakkelijker tijdens werkuren (bv van werkende kinderen) (48%). Vijf deelnemers geven aan geen redenen te zien om gebruik te gaan maken van beeldbellen. Van deze vijf hebben er vier geen ervaring met beeldbellen.
Redenen om minder of geen gebruik te maken van beeldbellen staan in tabel 5. De meest genoemde redenen om beeldbellen niet of minder vaak te gaan gebruiken op het vlak van patiëntenkarakteristieken zijn: contact moeizaam bij slechthorende patiënten (76%), contact moeizaam bij patiënten met cognitieve stoornissen (68%), moeilijker om persoonlijke en emotionele onderwerpen te bespreken (61%), onvoldoende vertrouwen digitale vaardigheden patiënt (60%), minder goed contact met patiënt in het algemeen (58%). Meest genoemde redenen om geen of minder gebruik te maken van beeldbellen op gebied van organisatie zijn geen lichamelijk onderzoek mogelijk (77%) en technische problemen (63%).
Tabel 3. Redenen om wel/vaker en niet/minder gebruik te maken van beeldbellen bij 62 zorgverleners
Volgens de zorgverleners lenen niet alle vormen van patiëntencontact zich voor het gebruik van belconsulten en beeldbellen. Tabel 4 geeft weer hoe de deelnemers denken over het gebruik van belconsulten en beeldbellen bij verschillende patiëntencontacten.
Tabel 4. Haalbaarheid van verschillende contactvormen middels belconsulten en beeldbellen
Vormen van patiëntencontact die door meer dan de helft als mogelijk worden beschouwd via belconsult en beeldbellen, zijn: controle afspraken, afnemen van een hetero-anamnese, gesprekken met meerdere contactpersonen of zorgmedewerkers en medicatie review. Beide communicatievormen worden door meer dan 50% ongeschikt bevonden om nieuwe patiënten volledig in kaart te brengen. Ongeveer 90% van de deelnemers is van mening dat een volledige cognitieve analyse niet mogelijk is via belconsulten of beeldbellen. In de vrije ruimte voor toelichting, geven vijf deelnemers aan dat voor een goede band tussen zorgverlener en patiënt minstens één face-to-face contact noodzakelijk is. Twee zorgverleners vinden dat shared decision making en advanced care planning via beeldbellen mogelijk zou zijn, indien er voorafgaand al een goede band was. Tenslotte noemen ook zes deelnemers dat het belangrijk is om een zorgvuldige selectie te maken van patiënten en mantelzorgers waarmee het beeldbellen mogelijk is.
Discussie
Uit de resultaten van de enquête blijkt dat de bevraagde internisten oudergeneeskunde, klinisch geriaters, arts-assistenten en physician assistants werkzaam op een polikliniek geriatrie in een Nederlands ziekenhuis het afgelopen jaar vaker gebruik gemaakt hebben van belconsulten dan voordien. Daarnaast blijkt dat in deze groep relatief weinig ervaring (34%) is met beeldbellen met geriatrische patiënten. De ervaring die er is, zowel bij belconsulten als bij beeldbellen, is grotendeels positief al is er een grote spreiding in de gegeven antwoorden. Ondanks deze beperkte ervaring, is de meerderheid van de deelnemers van mening dat belconsulten en beeldbellen ingezet kunnen worden in de zorg op de polikliniek geriatrie. De deelnemers zijn van mening dat teleconsulten voornamelijk kunnen worden ingezet bij controle patiënten, het uitvoeren van (hetero)anamnese, medicatie review, het voeren van gesprekken met meerdere contactpersonen of zorgverleners en voor het mededelen van uitslagen. Bij nieuwe patiënten, patiënten met cognitieve problematiek, patiënten met verminderd gehoor en/of patiënten met beperkte digitale vaardigheden zijn zorgverleners minder snel geneigd om teleconsulten te gaan voeren. Het is opmerkelijk dat weinig bevraagde zorgverleners ervaring hebben met beeldbellen, omdat er wel een grote bereidheid is om het te gaan toepassen. Bovendien zijn tijdens de COVID-19 pandemie veel face-to-face contacten weggevallen, waarvoor beeldbellen een goed alternatief had kunnen zijn. Vermoedelijk zagen de deelnemers die geen gebruik maakten van beeldbellen, toch een te hoge drempel door de eerder beschreven beperkingen of door gebrek aan informatie en richtlijnen over dit onderwerp. Wellicht was de drempel om van face-to-face contact naar belconsult over te gaan kleiner aangezien hier al ruimere ervaring mee was.
Onze resultaten sluiten aan bij de bestaande literatuur, waaruit blijkt dat er relatief weinig ervaring is met teleconsulten met geriatrische patiënten. Uit de kleinschalige studies die gevoerd werden, blijkt dat er een grote tevredenheid was bij het gebruik van teleconsulten, maar dat er verschillende potentiële obstakels zijn, welke overeenkomen met onze bevindingen.8,9,10,7 Eerder onderzoek werd voornamelijk gevoerd in afgelegen landelijk gebied, met mindere toegang tot de gezondheidszorg. De teleconsulten werden dan meestal vanuit een telehealth site in een perifeer ziekenhuis gevoerd, waar technische faciliteiten en ondersteuning voorzien waren.7 Onze resultaten tonen dat zorgverleners naast afname van reistijd nog andere voordelen zien bij het gebruik van teleconsulten met geriatrische patiënten, namelijk veiligheid, makkelijker in te plannen tijdens de kantooruren voor werkende mantelzorgers en minder hoge drempel dan een ziekenhuisbezoek. Daarnaast leren we dat zorgverleners inschatten dat patiënten ook zelfstandig of geholpen door een mantelzorger van thuis uit een teleconsult kunnen voeren.
Een belangrijke beperking van dit onderzoek is dat, ondanks het grote aantal zorgmedewerkers dat werd aangeschreven, er een beperkte respons is. Slechts 62 mensen, of 7% van alle 853 zorgverleners die een link naar de enquête ontvingen, vulden de enquête volledig in. Dit ondanks twee reminders. Mogelijk speelt de hoge werkbelasting tijdens de tweede COVID-19 golf waarin de enquête werd afgenomen, een rol. Hierbij kan er een zekere bias zijn, waarbij mensen met erg positieve of juist negatieve ervaring in het beeldbellen meer geneigd zijn om deel te nemen. Bijgevolg kunnen de resultaten van de enquête niet worden doorgetrokken naar alle zorgverleners binnen de geriatrie in Nederland. Desalniettemin komen er uit de enquête wel duidelijke trends naar voren die toch enig inzicht geven in de ervaringen met teleconsulten van zorgverleners binnen de geriatrie. Toekomstig onderzoek via diepte-interviews naar hoe deze zorg het best georganiseerd kan worden en wat de ervaringen en wensen van patiënten en hun mantelzorgers met teleconsulten zijn, lijkt een nodige aanvulling.
Er is momenteel weinig ervaring met teleconsulten in de zorg voor ouderen. De bestaande ervaring is overwegend positief, zowel in dit onderzoek als in de bestaande literatuur. Omdat gebrekkige digitale vaardigheden en technische problemen vaak genoemd werden als drempel voor teleconsulten, adviseren we om technische faciliteiten te optimaliseren en meer technische ondersteuning vanuit de ziekenhuizen te voorzien. De handreiking “videoconsulten” van de KNMG geeft handvatten om teleconsulten in de zorg te organiseren. We denken echter dat deze handreiking niet zonder meer van toepassing is bij de geriatrische populatie en dat een belangrijke groep dreigt achter te blijven. Dit omdat aspecten als cognitieve problemen, slecht gehoor en complexe problematiek, die in de enquête vaak genoemd werden als drempel voor teleconsulten, niet zijn opgenomen in de handreiking van de KNMG. Aanvullend aan de adviezen geformuleerd in de handreiking, adviseren wij zorgverleners zich te beperken tot de typen van patiëntenzorg die zich, volgens onze resultaten, lenen tot teleconsulten. Daarnaast is het van belang te selecteren voor welke patiënten en mantelzorgers teleconsulten passend zijn. Aspecten die in overweging kunnen worden genomen bij deze selectie zijn onder andere cognitieve stoornissen, problemen met het gehoor, technische vaardigheden van patiënt en/of mantelzorger, maar het belangrijkst lijkt ons om met patiënt en mantelzorger op maat af te stemmen welke communicatievorm mogelijk, wenselijk en passend is bij elk individueel traject en consult.
Dankbetuiging
De auteurs willen graag de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie bedanken voor ondersteuning, opstellen en verspreiden van de enquête.