Nederlandstalige observatieschalen voor onderzoek van cognitief functioneren van ouderen

Inleiding

Geriatrische patiënten worden in het ziekenhuis opgenomen vanwege hun multipele problematiek. De diagnostiek richt zich op het ontrafelen van de verscheidenheid aan somatische, psychische en sociale gezondheidsproblemen. Observaties door verpleegkundigen van patiënten tijdens hun dagelijks functioneren leveren onder andere inzicht op over de aanwezigheid van cognitieve stoornissen, stemmingsproblemen en gedragsproblemen. Door deze observaties dragen verpleegkundigen bij aan de diagnostiek. Goede diagnostiek is een voorwaarde om een verantwoord behandelplan op te stellen en het ontslagbeleid in te zetten. Voor verpleegkundigen is de mate van het cognitief (dys)functioneren van invloed op de benadering voor wat betreft de verantwoordelijkheid die patiënten kunnen nemen en het nog kunnen aanleren van andere taken of gedrag. Het observeren van het cognitief functioneren geschiedt echter veelal op een ongestructureerde manier, zonder gebruik van een specifieke observatieschaal. Systematiek, eenduidigheid en objectiviteit ontbreken. Daardoor is er bij zowel verpleegkundigen als bij de samenwerkende disciplines behoefte aan een gestandaardiseerde observatieschaal. Het doel van deze studie is het samenstellen van een overzicht van Nederlandstalige schalen die door observeren het cognitief functioneren van patiënten in kaart brengen.

Observeren

In theorie is het observeren van patiënten ‘een systematisch, doelgericht en objectief waarnemen’ en daarmee behoort het een tegenhanger te zijn van het waarnemen dat selectief is en niet vrij van interpretaties. ^{1 3} Het observeren levert specifieke patiëntgegevens op en is aanvullend op andere diagnostiekmethoden, zoals het lichamelijk onderzoek, een interview, een neuropsychologische test en instrumenteel onderzoek. Observeren van patiënten tijdens hun gewone dagelijkse bezigheden biedt een aantal voordelen ten opzichte van andere diagnostiekmethoden: ^{4 8}

1. de actieve medewerking van een patiënt is niet nodig;
2. het gedrag kan geobserveerd worden in een natuurlijke omgeving, er is geen gecreëerd test- of interviewmoment;
3. kleine veranderingen zijn waarneembaar gedurende een dag of tijdens een specifieke omgevingssituatie (ontvangen van bezoek, drukte op de afdeling);
4. observeren kan toegepast worden in de acute fase waarin patiënten te ziek zijn om mee te werken aan (neuro)psychologische interviews en testen;
5. het effect van een therapie kan bij herhaalde observaties beoordeeld worden, zonder dat het probleem van leren door herhaald testen optreedt;
6. het geobserveerd worden is voor een patiënt niet belastend of bedreigend.

Naast deze voordelen in de zorgverlening is het voor de verpleegkundige discipline van belang dat men met een observatieschaal een instrument in handen heeft waarmee op gestructureerde wijze geobserveerd kan worden. Standaardisering en explicitering van observaties dragen bij aan de professionalisering van het beroep en zullen het multidisciplinair samenwerken verbeteren.

Cognitief functioneren

Cognitief functioneren is al decennialang een veelvuldig gebruikte term in de geriatrie, neurologie en de psychiatrie. Het lijkt of er in de dagelijkse praktijk consensus bestaat over de betekenis. Cognitief functioneren wordt in het algemeen gedefinieerd als: ‘Het proces waarmee de mens informatie opneemt, verwerkt, codeert, bewaart en weer voor gebruik beschikbaar maakt wanneer zich daartoe de wenselijkheid voordoet’. ⁹ Zodra men het cognitief functioneren operationaliseert naar functiedomeinen, blijkt er echter slechts beperkte overeenstemming te zijn over het aantal en de betekenis van domeinen. ^{10 16} Alleen het domein ‘geheugen’ komt altijd voor, de overige domeinen oriëntatie, visueel ruimtelijke functies, redeneervermogen, denken, stemming, gedrag, taal en executieve functies worden verschillend gedefinieerd, al dan niet geïncludeerd of onder een ander domein geschaard. Zo is er wel of geen sprake van de domeinen, etcetera. Dit wordt voornamelijk verklaard door het feit dat de domeinen onderling gerelateerd zijn en elkaar beïnvloeden. ¹⁰ Een keuze voor een bepaalde indeling van het cognitief functioneren lijkt vooralsnog een arbitraire aangelegenheid.

Methode

Dataverzameling

Voor de systematisch literatuurstudie hebben we gezocht naar Nederlandstalige observatieschalen die het cognitief functioneren beoordelen. De term cognitief functioneren hebben we geoperationaliseerd door de DSM-IV-criteria voor dementie en delier aan te houden voor wat betreft het uitsluiten van domeinen stemming en gedrag omdat deze daar als niet-cognitief functioneren gedefinieerd worden. ¹⁷ Verder hebben we de indeling aangehouden van de richtlijn ‘Assessing cognitive function’, afgeleid van de studie van Foreman et al. ¹⁸ Cognitief functioneren is in deze studie samengesteld uit zeven domeinen, namelijk: bewustzijn, aandacht, waarnemen, geheugen/oriëntatie, denken, psychomotoriek (ADL en IADL) en executieve functies (inzicht en oordelen). Omdat het domein taal door veel auteurs genoemd wordt, hebben we de indeling hiermee uitgebreid.

De gehanteerde inclusiecriteria zijn:

1. de schaal beoordeelt het cognitief functioneren;
2. de schaal beoordeelt minstens twee domeinen (om het multifactoriële aspect van cognitief functioneren te benadrukken);
3. de schaal betreft een gedragsobservatieschaal;
4. de observaties richten zich op het dagelijks functioneren van een patiënt;
5. er is minstens één publicatie over de toepassing in Nederland en
6. er is minstens één studie die de psychometrische kwaliteit beschrijft.

Het type zorgverlener die de observatie verricht is geen selectiecriterium geweest. We hebben ook schalen geïncludeerd indien één of meer subschalen het cognitief functioneren inventariseert.

Complementair aan de hierboven genoemde inclusiecriteria, zijn schalen geëxcludeerd die

1. andere aspecten beoordelen dan het cognitief functioneren (zoals de BOP die hulpbehoevend meet, of de NOSIE-30 die een indruk van een psychiatrische patiënt geeft);
2. slechts één domein onderzoeken, zoals ADL-lijsten;
3. het cognitief functioneren tésten (zoals de MMSE of de ONO);
4. afgenomen worden tijdens een interview of door middel van een gestandaardiseerde testsituatie (zoals de CAM, de CDR, de GDS, de DRS-R-98 of de ‘Signaleringslijst voor zorgverleners na een CVA’);
5. door een individuele onderzoeker vertaald is maar waar geen publicatie bekend is van toepassing in de Nederlandse praktijk (zoals de CBRS);
6. er geen valideringsstudies bekend zijn (zoals de HBSH, waar de subschaal Cognitie helaas gevalideerd is op een hoger abstractieniveau).

Zie voor toelichting op de afkortingen Kader 1.

We hebben voor de periode 1985 – mei 2005 gezocht in Nederlandstalige databases (Zorgportaal, Ouderenpsychiatrie, Zorgvernieuwing, Trimbos-instituut, Databank Zorgvernieuwing, INVERT) en Engelstalige (Medline, Cinahl en PsycInfo). De zoektocht is beperkt tot Engelstalige en Nederlandstalige artikelen in de leeftijdsgroep van ouderen boven de 65 jaar. Er is gezocht op de zoektermen behav*, obs*, cogn*, scale or measurement, en assessment. De zoektermen zijn per database verder gespecificeerd omdat de constructie en de trefwoorden per database verschillen. In totaal leverde de zoektocht 1541 artikelen op. Alle abstracts zijn gelezen en de beschrijvingen van de schaal zijn opgezocht om te kunnen beoordelen of er voldaan werd aan de inclusiecriteria. Vanuit de getraceerde studies hebben we vervolgens achterwaarts (screenen van referenties: sneeuwbalmethode) en zo mogelijk voorwaarts gezocht (met behulp van Citationindex).

Data-analyse

De geïncludeerde schalen zijn beschreven op doelgroep, doel, setting, observator, observatieperiode en het aantal en soort domeinen. De kwaliteit van een valideringsstudie en van de verschillende studies tezamen is beoordeeld volgens de CBO-criteria voor bewijs voor diagnostische onderzoekingen, zie tabel 1. Vervolgens zijn de psychometrische resultaten per studie samengevat aangaande betrouwbaarheid (interne consistentie, test-hertest- en tussenbeoordelaarsbetrouwbaarheid, responsiviteit) en validiteit (inhoudsvaliditeit, validiteit ten opzichte van MMSE, andere cognitieve testen en testen die deelaspecten beoordelen, predictieve validiteit en discriminerend vermogen) waarbij vooraf een norm is bepaald om de geïncludeerde schalen te beoordelen, zie tabel 1.

Resultaten

Beschrijving geïncludeerde schalen

Er zijn 13 observatieschalen getraceerd die het cognitief functioneren beoordelen en voldoen aan de inclusiecriteria, zie tabel 2. Acht van de 13 schalen beschrijven meer algemene gedragsobservaties (bijvoorbeeld gerelateerd aan stemming, probleemgedrag, afhankelijkheid) maar bevatten wel subschalen die het cognitief functioneren inventariseren. Deze subschalen zijn geïncludeerd. De geïncludeerde (sub)schalen richten zich op psychogeriatrische patiënten (n=7), patiënten met niet-aangeboren hersenafwijkingen (n=2), patiënten met een mogelijk delier (n=3) en bewoners van verzorgingshuizen (n=1). De schalen zijn daarmee ontwikkeld voor diverse settings, variërend van huisartsenpraktijk tot ziekenhuis. Het type observator verschilt daarmee eveneens, van huisarts, verzorgende, verpleegkundige, gespecialiseerde ergotherapeute tot een familielid. De observaties zijn gericht op het screenen (n=4) of het monitoren van het cognitief functioneren (n=9).

Het aantal items varieert per schaal, zie tabel 3. De meest gecomprimeerde schaal is de Cognitieve Problemen Schaal/CPS (4 items), de meest uitgebreide de Arnadottir-one/A-one (73 items).19,20 Deze laatste beslaat alle acht domeinen. Twee schalen beoordelen slechts twee domeinen, te weten de Nurses’ Observation Scale or Geriatric Patients/Nosger (de domeinen psychomotoriek en geheugen) en de Bedford Alzheimer Nursing Scale-Severity Subscale/BANS-S (domeinen psychomotoriek en taal). ^{21 22} Het blijkt dat de domeinen geheugen/oriëntatie en psychomotoriek altijd in de gedragsobservatieschalen beoordeeld worden, uitgezonderd in de BANS-S. Minder vaak worden de overige domeinen geobserveerd, zoals aandacht en concentratie, waarneming, executieve functies en taal.

Kwaliteit studies

Per observatieschaal zijn één of meerdere valideringsstudies verschenen, in totaal 36, zie tabel 4. De kwaliteit van de onderzoeksdesigns is in zeven studies van een A2-niveau, hetgeen wil zeggen dat van tevoren afkappunten vastgesteld zijn en dat de observatielijst en de referentietest onafhankelijk van elkaar beoordeeld zijn. De meeste studies hebben echter een onderzoeksdesign van een B-niveau (n=17), dat wil zeggen dat de observatieschaal onder niet-strikte voorwaarden naast een referentietest is gelegd. In de resterende studies (n=12) zijn de resultaten niet met een referentietest vergeleken (C-niveau).

De conclusies van de valideringsstudies bereiken van twee observatieschalen het hoogste niveau, namelijk niveau 1 voor de Neecham Confusion Scale en de Informant Vragenlijst over Cognitieve Achteruitgang bij ouderen/IQCODE-N. Dit betekent dat aan de resultaten van deze studies grote waarde gehecht kan worden. Voor éénderde van de schalen laten de gebruikte designs een niveau-2 conclusie toe, hetgeen wil zeggen dat de optelsom van onderzoeksdesigns redelijk is, maar dat aanvullend onderzoek naar de kwaliteit nodig blijft (BANS-S, Nosger, CPS, Delier Observatieschaal/DOS). Voor de resterende schalen staan de resultaten op basis van de gebruikte designs ter discussie (conclusieniveau 3).

Betrouwbaarheid

De interne consistentie is bij elf van de dertien schalen getest. Bij zes schalen blijkt deze goed te zijn (ICODE-N, OLD, DOS, Neecham, Delier-O-Meter, en de subschaal van de BPS).

Opvallend is dat van vier observatieschalen de mate van overeenkomst tussen twee of meer beoordelaars onbekend is (tussenbeoordelaarsbetrouwbaarheid). Bij de Neecham en de A-one is die overeenkomst in twee studies als goed beoordeeld, bij de CPS en de subschalen van de GOS-G in één studie. Bij vier schalen is de overeenkomst tussen beoordelaars matig (Nosger, Delier-O-meter, GIP en de subschaal Werkgroep CVA Nederland/WCN), bij de DOS is deze onvoldoende.

De schalen zijn eveneens niet uitgebreid getest op test-hertestbetrouwbaarheid. Van vier schalen blijkt deze wel goed te zijn, namelijk van de A-one, CPS en de subschalen van de Nosger en Gedragsobservatieschaal Geriatrie/GOS-G.

De gevoeligheid voor veranderingen zou bekend moeten zijn van die schalen die het beloop van het cognitief functioneren meten. Het blijkt dat de BANS-S, Nosger en Delier-O-meter hier inderdaad gevoelig voor zijn, de A-one en de BPS slechts matig. Van andere schalen is het onbekend.

Validiteit

Verschillende onderzoekers hebben de relatie onderzocht tussen hun observatieschaal en de Mini Mental State Examination/MMSE. Alleen de 3 subschalen van de Nosger vertonen in beide studies een goed verband met de MMSE. De Neecham en de Delier-O-meter correleren slechts in één studie goed. De overige schalen hebben een matige associatie met de MMSE; de Observatielijst voor vroege symptomen van Dementie/OLD heeft een lage correlatie met de MMSE. De samenhang met cognitieve testen is in beperkte zin onderzocht. De Delier-O-meter en de Neecham vertonen een goede samenhang met respectievelijk DRS-98 en DSM-III-R criteria voor delier. De overige geïncludeerde observatieschalen hebben een matige samenhang met schalen zoals de CST, ADAS-cog, BANS-S of IQCODE-N en de DSM-III criteria voor dementie. De schalen OLD en DOS tenslotte, vertonen weinig samenhang met de IQCODE-N.

In een aantal studies is de samenhang bepaald van bepaalde cognitieve domeinen met daarvoor specifieke schalen, bijvoorbeeld de samenhang van items die het domein psychomotoriek beoordelen en de Katz-schaal. Deze samenhang blijkt bijna altijd positief te zijn.

De CPS is de enige schaal met een goede predictieve validiteit voor cognitieve stoornissen. De Neecham heeft een goede tot matige voorspellende waarde voor een delier. De IQCODE-N, DOS en Delier-O-meter hebben een matige voorspellende waarde en de WCN tenslotte, heeft onvoldoende voorspellende waarde voor cognitieve stoornissen.

Een goed discriminerend vermogen is tenslotte bij diverse schalen vastgesteld door groepen patiënten met cognitieve stoornissen te onderscheiden van groepen gezonde mensen (A-one, Nosger), depressieve patiënten (OLD en Neecham), patiënten met neuropsychologische ziekten (BANS-S) en niet-delirante patiënten (DOS en Delier-O-meter).

Discussie

Het doel van deze studie was een overzicht te bieden van (vertaalde) Nederlandstalige (sub)schalen die het cognitief functioneren van een oudere patiënt beoordelen. De aanleiding was het gegeven dat er op verpleegafdelingen Klinische Geriatrie behoefte is aan een gestandaardiseerde observatieschaal voor verpleegkundigen. Onze literatuurstudie heeft een dertiental schalen opgeleverd. Inhoudelijk vertonen de getraceerde schalen een grote variatie in het aantal domeinen dat geïnventariseerd wordt, van twee tot acht domeinen. Het geheugen en de psychomotoriek worden bijna altijd geobserveerd, het bewustzijn en denken/begrijpen in mindere mate en de domeinen aandacht en concentratie, waarnemen, executieve functies en taal worden beduidend minder geïnventariseerd. De getraceerde schalen zijn specifiek ontwikkeld voor speciale groepen patiënten, namelijk voor mensen met een delier, dementie of een trauma. De schalen zijn ontwikkeld voor diverse observatoren, namelijk verpleegkundigen, verzorgenden, familieleden, huisartsen en ergotherapeuten.

De A-one benadert het cognitief functioneren het meest uitgebreid, alle acht domeinen zijn hierin terug te vinden. Voor een verpleegafdeling Klinische Geriatrie is dit interessant omdat van patiënten vaak bekend is dát er enige cognitieve problemen zijn, maar onduidelijk in welke mate en hoe zich dit tijdens het dagelijks functioneren uit. De A-one is ontwikkeld voor ergotherapeuten en vereist een extra training waardoor het inzetten van deze lijst in de verpleegkundige klinische praktijk niet zonder meer mogelijk is. Toch wordt de A-one in Nederland veel gebruikt, met name voor traumapatiënten. De A-one scoort redelijk tot goed op validiteitstesten, hoewel deze voornamelijk uitgevoerd zijn door de onderzoeksgroep die de schaal ontwikkeld heeft. Het is interessant om te onderzoeken of de A-one geschikt kan worden gemaakt voor toepassing door verpleegkundigen op een afdeling Geriatrie.

Het cognitief functioneren wordt redelijk uitgebreid geïnventariseerd in de DOS en de Delier-O-meter, ze beslaan zes tot zeven domeinen. Deze schalen zijn specifiek voor screening van een risico op (en het beloopt van) een delier ontwikkeld. Voor een verpleegafdeling Klinische Geriatrie zijn deze schalen voor de herkenning van delier dan ook relevant. Het onderscheid tussen dementie en delier is op groepsniveau goed aan te geven, maar behoeft voor de klinische setting nog specificering. Beide schalen komen redelijk tot goed uit de valideringstesten maar behoeven nog aanvullende studies.

Bij de overige getraceerde observatieschalen wordt het cognitief functioneren gedeeltelijk in kaart gebracht. Deze schalen zijn waardevol voor een andere setting dan de afdeling Geriatrie. Voor afdelingen in het ziekenhuis is de Nosger wellicht interessant. Door middel van het screenen van twee domeinen wordt een indruk verkregen van het cognitief functioneren. Deze schaal is destijds ontwikkeld voor psychiatrische patiënten en scoort op valideringsstudies zonder meer goed. De IQCODE-N is eveneens interessant voor toepassing op andere afdelingen omdat niet de zorgverlener maar de mantelzorger de observator is. De mantelzorger wordt dus geïnterviewd. Hierdoor zou de IQCODE-N ook toepasbaar zijn op bijvoorbeeld elke willekeurige polikliniek. De IQCODE-N richt zich op herkenning van dementie, is uitgebreid getest en blijkt redelijk tot goed valide te zijn. De WCN is een vrij frequent toegepaste schaal in de revalidatie maar het blijkt dat er nauwelijks onderzoek gedaan is naar de validiteit. De enkele studie die gedaan is, toont aan dat de WCN weinig valide en betrouwbaar is. De CPS en de BANS-S zijn compacte schalen die zich richten zich op de ernst van een dementie; de BANS-S is zelfs speciaal ontwikkeld voor het kunnen volgen van het beloop bij een ernstige vorm van dementie. Beide schalen zijn al redelijk getest en valide. Ook de BPS en de GOS-G zijn ontwikkeld om het beloop van dementie te monitoren en dekken vier domeinen van het cognitief functioneren. Beide instrumenten zijn ontwikkeld in de jaren tachtig en niet uitgebreid gevalideerd, hoewel de eerste resultaten van de GOS-G positief zijn.

Extra interessant voor onze studie was de vraag hoe betrouwbaar de schalen in het beoordelen van het cognitief functioneren door verschillende observatoren zijn. Verpleegkundigen werken in een teamverband en daarom is overeenkomst in het beoordelen van groot belang. Opvallend genoeg zijn niet alle schalen getest op tussenbeoordelaarsbetrouwbaarheid. Vier schalen scoorden echter goed en deze tonen daarmee aan dat het dus ook bij observatieschalen mogelijk is om goede overeenstemming te bereiken.

Besluit

Een kant en klare observatieschaal die het cognitief functioneren van patiënten met dementie in al zijn facetten inventariseert, dus in alle acht domeinen, is voor verpleegkundigen niet voorhanden. Althans, niet als een Nederlandstalige schaal. In deze studie hebben we ons tenslotte beperkt tot het Nederlands taalgebied. Als aanvulling op onze studie is het zinvol om verder te zoeken naar buitenlandse observatieschalen die bijvoorbeeld minstens vijf domeinen van het cognitief functioneren inventariseren. Tot slot, voor verpleegkundigen in de klinische setting is het uitermate zinvol om de theoretische kennis over het cognitief functioneren te vergroten. Vanuit de neuropsychologie kunnen domeinen en hun onderlinge samenhang toegelicht worden. Hoewel de verpleegkundige observaties nog niet geregistreerd kunnen worden met behulp van gestandaardiseerde schalen, kunnen ze voorlopig wel op een gestructureerde wijze beschreven worden door de indeling van de acht domeinen aan te houden. Voorlopig moet dit nog in vrije tekst geschieden. Dit is in vergelijking met de werkwijze van nu, waarin ongestructureerd geobserveerd en gerapporteerd wordt, een eerste verbetering.